2012年缺血性中风急性期临床路径管理表单及诊疗方案

2012 年缺血性中风（脑梗塞急性期）临床路径（康复科） 姓 名 性 别 年 龄 住院号 时间 执行人 入院 途径 急诊室 门诊 转科 转院 时 期 入院第 1 天 目 标 确认诊断、评估病情、选择治疗方案 主要 诊疗 工作 1、 询问病史并做体格检查。 2、 采集中医四诊信息 3、 神经功能缺损程度评定、危险性评估、实施溶栓应用评估等 4、 进行康复功能评定：中医症状及体征评分，NIHSS，ADL，修订的 Ashworth 量表，修 订的 rankin 量表。 5、 阅读影像学结果，确认诊断： 初步诊断： 中医诊断：缺血性中风 中经络 中脏腑 闭证 脱证 风痰阻络 痰热腑实 元气败脱 气虚血瘀 痰热内闭 阴虚风动 痰蒙清窍 痰浊瘀阻 风火上扰 西医诊断：脑梗塞 急性期 恢复期 后遗症期 大面积 腔隙性 多发性 TIA 其他： 皮层分区（顶叶 枕叶 颞叶 额叶） 放射冠 基底节区 小脑 脑干 其他： 鉴别诊断： (1)中医鉴别诊断：口僻 厥证 痉证 痿证 痫证 (2)西医鉴别诊断：脑出血 脑肿瘤 其他： 6、 向患者及家属告知病情、需要做的检查、治疗方案、注意事项及预后情况并签字。 7、 书写首次病程记录及住院记录。 8、 急危重症患者当日上级医师见诊。 医 嘱 长期医嘱： 1、护理： （1） 中风病护理常规 （2） 分级护理：一级护理 二级护理 陪护 （3） 视病情：吸氧 口腔护理 褥疮护理 必要时吸痰 留置胃管、鼻饲 （胃肠减压） 留置尿管、外接无菌引流袋 会阴部护理 翻身拍背 良姿位摆放 动静脉置管护理 2、病重或病危通知 3、饮 食： （1） 形态方式：普食 半流 全流 鼻饲 禁食 （2） 营 养：普食 低盐 低脂 糖尿病饮食 管饲饮食 其他： 4、监 测：病情较重者可重症监护 医 嘱 视病情监测：T 、P 、R、 BP、SPO2、神志、瞳孔、出入量记录。 5、中医辨证：风痰阻络；气虚血瘀；阴虚风动；痰浊瘀阻；风火上扰；痰热 腑实；痰热内闭；痰蒙清窍；元气败脱 6、口服中药汤剂 风痰阻络-真方白丸子；气虚血瘀-补阳还五汤；阴虚动风-镇肝熄风汤加减； 痰浊瘀阻-半夏白术天麻汤加减；风火上扰-天麻钩藤饮加减；痰热腑实-桃仁承气 汤加减；痰热内闭-羚角钩藤汤加减；痰蒙清窍-涤痰汤加减；元气败脱- 参附汤 合生脉散加减。 7、静滴中药制剂 血塞通针 丹参针 疏血通针 天麻素针 丹参川芎嗪针 醒脑针 灯盏花 血栓通 葛根素 8、中成药 （1） 醒脑再造丸 脑得生 步长脑心通 大活络胶囊 安宫牛黄丸 （2） 自制专科特色用药：自制加味止痉愈风胶囊 柔筋通痹散 9、西医药物治疗（包括基础病治疗）： （1） 抗脑水肿、降颅压治疗 （颅内高压者选用 1-2 种）： 甘露醇 甘油果糖 速尿 糖皮质激素 （2） 抗血小板聚集治疗（选用 1 种）：阿司匹林 奥扎格雷 （3） 神经营养治疗（选用 12 种）： 甲钴胺 VitB1 其他： （4） 脑保护治疗（视病情可选用 1 种）： 神经节苷脂 甲氯芬酯 吡拉西坦 乙酰谷酰胺 胞二磷胆碱 依达拉奉 （5） 改善循环治疗（选用 1 种）：长春西丁 丁咯地尔 （6） 抗凝药物：低分子肝素 法华林 肝素 （7） 溶栓治疗：尿激酶 链激酶 （8） 调节血压：依那普利 氨氯地平 硝苯地平缓释片 倍他乐克 代文 （9） 调节血脂：辛伐他丁 血脂康 阿托伐他丁 （10） 预防并发症： 预防感染（视病情选用 1 种抗生素并遵循抗生素用药原则）： 氨苄西林 头孢类 阿奇霉素 哌拉西林舒巴坦 其他： 防治应激性溃疡（视病情选用 12 种护胃药）： 奥美拉唑 法莫替丁 其他： （11） 镇静（视病情可选用 1 种）： 鲁米那 安定 阿普唑仑 枣仁安神胶囊 其他： （12） 降肌张力（视病情可选用 1 种）： 盐酸乙哌立松 巴氯芬 其他： （13） 抗癫痫：卡马西平 安定 丙戊酸钠 其他： （14） 病情平稳者早期康复 临时医嘱： 1、血常规+血型、凝血功能、电解质、血糖、血脂、肝肾功能、 2、尿常规+沉渣、大便常规 +隐血 医 嘱 3、头颅 CT/MRI 4、TCD 5、胸片 6、血管功能评价（颈动脉 B 超） 7、ECG 8、选查：骨密度 CSF 检查 血钙 血酮 心酶谱 胰岛素功能 CRP 9、康复功能评定 10、ADL 能力评定 11、选评：智能认知评定（MMSE、GCS ） 心理评定（HRSD、HRSA ） 12、中医康复治疗（视病情决定项目、穴位数、部位、频次时间）： 石氏中风单元疗法 柔筋通痹散外敷+醋疗 中药熏蒸（洗） 普通针灸（穴位数：_穴）_ (5)温针（穴位数：_穴）_ (6)电针（穴位数：_穴）_ (7)穴位注射（穴位数：_穴）_ (8)推拿按摩疗法（部位：_ ）_ (9)其他：_ _ 13、颈动脉灌注治疗 14、高压氧治疗 15、物理治疗（视病情决定项目、频次时间）： 偏瘫肢体综合训练_ 关节松动训练_ 减重支持系统训练_ (4)平衡功能训练_ (5)电动起立训练_ (6)全身肌力训练运动疗法_ (7)器械训练运动疗法_ (8)低频治疗（神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激等）_ (9)中频治疗（干扰电疗法、正弦调制中频治疗等）_ (10)小脑电刺激术_ (11)其他：_ _ 16、作业治疗（视病情决定项目、频次时间）： 功能性作业疗法_ 日常生活能力训练_ 自助具的配置和使用_ 夹板的配置和使用_ 感知觉和认知疗法_ 职业评测与训练_ 其他：_ _ 17、言语治疗（视病情决定项目、频次时间）： 呼吸训练_ 构音改善训练_ 纠正异常发音训练_ 语音训练_ 音量训练_ 交流训练_ 交流辅助工具的应用_ 指导阅读训练_ Schuell 刺激法_ 其他：_ _ 18、吞咽障碍治疗：呑咽功能障碍训练 19、义肢矫形（视病情决定项目）： 手托 肩托 AFO KFO 其他： 20、心理治疗（视病情决定项目）： 音乐疗法 精神支持疗法 行为疗法 其他：_ _ 护 理 1、监测生命体征，保持呼吸道通畅， 。 2、评估皮肤的异常，评估二便情况，保持大便通畅。 3、注意并发症护理。 4、加强营养及饮食护理。 5、注意安全护理，防止误吸、磕碰、摔倒等。 6、注意患者姿势、体位指导。 7、进行康复预防意识教育。 8、注意多同患者沟通，了解患者心理情况，满足其生理需求。 9、对于瘫痪患者，教会患者家属如何翻身，以使患者更舒服。 10、对于有吞咽障碍的患者，教会正确的喂食/进食的方法。 健康教育 对象：病人 家属 内容：疾病进展教育 诊断检查教育 治疗教育 预防教育 变 异 无 有 原因： 1、 2、 3、 4、 5、 6、 监 察 责任护士签名： 医师签名： 缺血性中风（脑梗塞急性期）临床路径（康复科） 时 期 入院第 2-3 天 目 标 神经功能状态评估，避免并发症，记录并告知患者检查结果，积极康复治疗 主要 诊疗 工作 1、病情为重者继续重症监护 2、采集中医四诊资料 3、上级医师查房 4、继续评估功能及病情： 病情转归：平稳 好转 加重 5、 进一步明确诊断： 中医诊断：缺血性中风 中经络 中脏腑 闭证 脱证 风痰阻络 痰热腑实 元气败脱 气虚血瘀 痰热内闭 阴虚风动 痰蒙清窍 痰浊瘀阻 风火上扰 西医诊断：脑梗塞 急性期 恢复期 后遗症期 大面积 腔隙性 多发性 TIA 其他： 皮层分区（顶叶 枕叶 颞叶 额叶） 放射冠 基底节区 小脑 脑干 其他： 鉴别诊断： (1)中医鉴别诊断：口僻 厥证 痉证 痿证 痫证 (2)西医鉴别诊断：脑出血 脑肿瘤 其他： 6、进一步辅助检查并追访检查结果： 选查：颈动脉彩超 血钙 骨密度 血酮 心酶谱 CSF 检查 心脏彩 超 血气分析 细菌培养+ 药敏试验 其他： 7、 治疗方案调整： （1）中医治疗： 辩证治疗：风痰阻络-真方白丸子；气虚血瘀-补阳还五汤；阴虚动风-镇肝熄风 汤加减；痰浊瘀阻-半夏白术天麻汤加减；风火上扰-天麻钩藤饮加减；痰热腑实-桃 仁承气汤加减；痰热内闭-羚角钩藤汤加减；痰蒙清窍-涤痰汤加减；元气败脱- 参附 汤合生脉散加减。 专科特色用药（中风复康胶囊 醒脑开窍胶囊 柔筋通痹散外敷+醋疗） 特色治疗（石氏中风单元疗法 颈动脉灌注治疗） （2）西药治疗 PT 治疗 OT 治疗 义肢矫形 心理治疗 其他： 8、 上级医师向患者及家属进一步告知病情、需要做的检查、治疗方案、注意事项及预后情 况并签字。 9、 完成病程记录。 长期医嘱： 1、护理： （1）康复科：一级护理 二级护理 陪护 （2）视病情：吸氧 口口腔护理 褥疮护理 必要时吸痰 留置胃管、鼻饲 医 嘱 医 嘱 （胃肠减压） 留置尿管、外接无菌引流袋 会阴部护理 翻身拍背 良姿位 摆放 动静脉置管护理 2、饮 食： （1） 形态方式：普食 半流 全流 鼻饲 禁食 （2） 营 养：普食 低盐 低脂 糖尿病饮食 管饲饮食 其他： 3、监 测： 视病情监测：T 、P 、R、 BP、SPO2、神志、瞳孔、出入量记录。 4、西医药物治疗（包括基础病治疗）： （1） 抗脑水肿、降颅压治疗 （颅内高压者选用 1-2 种）： 甘露醇 甘油果糖 速尿 糖皮质激素 （2） 抗血小板聚集治疗（选用 1 种）：阿司匹林 奥扎格雷 （3） 神经营养治疗（选用 12 种）： 甲钴胺 VitB1 其他： （4） 脑保护治疗（视病情可选用 1 种）： 神经节苷脂 甲氯芬酯 吡拉西坦 乙酰谷酰胺 胞二磷胆碱 依达拉奉 （6） 改善循环治疗（选用 1 种）：长春西丁 丁咯地尔 （6） 抗凝药物：低分子肝素 法华林 肝素 （7） 溶栓治疗：尿激酶 链激酶 （8） 调节血压：依那普利 氨氯地平 硝苯地平缓释片 倍他乐克 代文 （9） 调节血脂：辛伐他丁 血脂康 阿托伐他丁 （10） 预防并发症： 预防感染（视病情选用 1 种抗生素并遵循抗生素用药原则）： 氨苄西林 头孢类 左氧氟沙星 阿奇霉素 哌拉西林舒巴坦 其他： 防治应激性溃疡（视病情选用 12 种护胃药）： 奥美拉唑 法莫替丁 其他： （11） 镇静（视病情可选用 1 种）： 鲁米那 安定 阿普唑仑 枣仁安神胶囊 其他： （12） 降肌张力（视病情可选用 1 种）： 盐酸乙哌立松 巴氯芬 其他： （13） 抗癫痫：卡马西平 安定 丙戊酸钠 其他： （15） 病情平稳者早期康复 临时医嘱： 1、选查：骨密度 CSF 检查 血钙 血酮 心酶谱 胰岛素功能 CRP 2、中医康复治疗（视病情决定项目、穴位数、部位、频次时间）： 石氏中风单元疗法 柔筋通痹散外敷+醋疗 中药熏蒸（洗） 普通针灸（穴位数：_穴）_ (5)温针（穴位数：_穴）_ (6)电针（穴位数：_穴）_ (7)穴位注射（穴位数：_穴）_ (8)推拿按摩疗法（部位：_ ）_ 医 嘱 (9)其他：_ _ 3、颈动脉灌注治疗 4、高压氧治疗 5、物理治疗（视病情决定项目、频次时间）： 偏瘫肢体综合训练_ 关节松动训练_ 减重支持系统训练_ (4)平衡功能训练_ (5)电动起立训练_ (6)全身肌力训练运动疗法_ (7)器械训练运动疗法_ (8)低频治疗（神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激等）_ (9)中频治疗（干扰电疗法、正弦调制中频治疗等）_ (10)小脑电刺激术_ 其他：_ _ 6、作业治疗（视病情决定项目、频次时间）： 功能性作业疗法_ 日常生活能力训练_ 自助具的配置和使用_ 夹板的配置和使用_ 感知觉和认知疗法_ 职业评测与训练_ 其他：_ _ 7、言语治疗（视病情决定项目、频次时间）： 呼吸训练_ 构音改善训练_ 纠正异常发音训练_ 语音训练_ 音量训练_ 交流训练_ 交流辅助工具的应用_ 指导阅读训练_ Schuell 刺激法_ (10)其他：_ _ 8、吞咽障碍治疗：呑咽功能障碍训练 9、义肢矫形（视病情决定项目）： 手托 肩托 AFO KFO 其他： 10、心理治疗（视病情决定项目）： 音乐疗法 精神支持疗法 行为疗法 其他：_ _ 护 理 1、监测生命体征，保持呼吸道通畅， 。 2、评估皮肤的异常，评估二便情况，保持大便通畅。 3、注意并发症护理。 4、加强营养及饮食护理。 5、注意安全护理，防止误吸、磕碰、摔倒等。 6、注意患者姿势、体位指导。 7、进行康复预防意识教育。 8、注意多同患者沟通，了解患者心理情况，满足其生理需求。 9、对于瘫痪患者，教会患者家属如何翻身，以使患者更舒服。 10、对于有吞咽障碍的患者，教会正确的喂食/进食的方法。 健康教育 对象：病人 家属 内容：疾病进展教育 诊断检查教育 治疗教育 预防教育 变 异 无 有 原因： 1、 2、 3、 4、 5、 6、 监 察 责任护士签名： 医师签名： 缺血性中风（脑梗塞急性期）临床路径（康复科） 时 期 入院第 4-14 天 目 标 神经功能状态评估，避免并发症，补充诊断并记录实验检查结果，继续康复治疗，病人及 家属理解中风病情和配合康复治疗的重要性。 主要 诊疗 工作 1、主任医师查房。 2、评估功能及病情： 病情转归：平稳 好转 加重 3、 进一步明确诊断： 初步诊断： 缺血性中风 中经络 中脏腑 闭证 脱证 风痰阻络 痰热腑实 元气败脱 气虚血瘀 痰热内闭 阴虚风动 痰蒙清窍 痰浊瘀阻 风火上扰 西医诊断：脑梗塞 急性期 恢复期 后遗症期 大面积 腔隙性 多发性 TIA 其他： 皮层分区（顶叶 枕叶 颞叶 额叶） 放射冠 基底节区 小脑 脑干 其他： 鉴别诊断： (1)中医鉴别诊断：口僻 厥证 痉证 痿证 痫证 (2)西医鉴别诊断：脑出血 脑肿瘤 其他： 4、复查异常检查，告知特检结果。 5、指导治疗： （1）中医治疗： 辩证治疗：中经络：肝阳上亢-天麻钩藤饮加减；气虚血瘀-补阳还五汤加减； 阴虚动风-熄风汤加减；痰浊瘀阻-半夏白术天麻汤加减。中脏腑：闭证：痰热腑实-星 蒌承气汤加减或桃仁承气汤加减；痰浊瘀闭-涤痰汤；痰火瘀闭 -羚角钩藤汤。脱证： 亡阴-生脉散加减；亡阳-参脉散加减。 专科特色用药（中风复康胶囊 醒脑开窍胶囊 柔筋通痹散外敷+醋疗） 特色治疗（石氏中风单元疗法 颈动脉灌注治疗） （2）西药治疗 PT 治疗 OT 治疗 义肢矫形 心理治疗 其他： 6、向患者及家属告知病情、需要做的检查、治疗方案、注意事项及预后情况并签字。 7、书写上级医师查房记录。 长期医嘱： 1、护理： （1） 康复科：一级护理 二级护理 陪护 （2） 视病情： 吸氧 口腔护理 褥疮护理 必要时吸痰 留置胃管、鼻饲 （胃肠减压） 留置尿管、外接无菌引流袋 会阴部护理 翻身拍背 良姿位摆放 动静脉置管护理 医 嘱 医 嘱 2、饮 食： （1） 形态方式：普食 半流 全流 鼻饲 禁食 （2） 营 养：普食 低盐 低脂 糖尿病饮食 管饲饮食 其他： 3、监 测： 视病情监测：T 、P 、R、 BP、SPO2、神志、瞳孔、出入量记录。 4、西医药物治疗（包括基础病治疗）： （1） 抗脑水肿、降颅压治疗 （颅内高压者选用 1-2 种）： 甘露醇 甘油果糖 速尿 糖皮质激素 （2） 抗血小板聚集治疗（选用 1 种）：阿司匹林 奥扎格雷 （3） 神经营养治疗（选用 12 种）： 甲钴胺 VitB1 其他： （4） 脑保护治疗（视病情可选用 1 种）： 神经节苷脂 甲氯芬酯 吡拉西坦 乙酰谷酰胺 胞二磷胆碱 依达拉奉 （7） 改善循环治疗（选用 1 种）：长春西丁 丁咯地尔 （6） 抗凝药物：低分子肝素 法华林 肝素 （7） 溶栓治疗：尿激酶 链激酶 （8） 调节血压：依那普利 氨氯地平 硝苯地平缓释片 倍他乐克 代文 （9） 调节血脂：辛伐他丁 血脂康 阿托伐他丁 （10） 预防并发症： 预防感染（视病情选用 1 种抗生素并遵循抗生素用药原则）： 氨苄西林 头孢类 左氧氟沙星 阿奇霉素 哌拉西林舒巴坦 其他： 防治应激性溃疡（视病情选用 12 种护胃药）： 奥美拉唑 法莫替丁 其他： （11） 镇静（视病情可选用 1 种）： 鲁米那 安定 阿普唑仑 枣仁安神胶囊 其他： （12） 降肌张力（视病情可选用 1 种）： 盐酸乙哌立松 巴氯芬 其他： （13） 抗癫痫：卡马西平 安定 丙戊酸钠 其他： 临时医嘱： 1、复查异常项目。 2、选查：骨密度 CSF 检查 血钙 血酮 心酶谱 胰岛素功能 CRP 3、中医康复治疗（视病情决定项目、穴位数、部位、频次时间）： 石氏中风单元疗法 柔筋通痹散外敷+醋疗 中药熏蒸（洗） 普通针灸（穴位数：_穴）_ (5)温针（穴位数：_穴）_ (6)电针（穴位数：_穴）_ (7)穴位注射（穴位数：_穴）_ (8)推拿按摩疗法（部位：_ ）_ (9)其他：_ _ 4、颈动脉灌注治疗 医 嘱 5、高压氧治疗 6、物理治疗（视病情决定项目、频次时间）： 偏瘫肢体综合训练_ 关节松动训练_ 减重支持系统训练_ (4)平衡功能训练_ (5)电动起立训练_ (6)全身肌力训练运动疗法_ (7)器械训练运动疗法_ (8)低频治疗（神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激等）_ (9)中频治疗（干扰电疗法、正弦调制中频治疗等）_ (10)小脑电刺激术_ 其他：_ _ 7、作业治疗（视病情决定项目、频次时间）： 功能性作业疗法_ 日常生活能力训练_ 自助具的配置和使用_ 夹板的配置和使用_ 感知觉和认知疗法_ 职业评测与训练_ 其他：_ _ 8、言语治疗（视病情决定项目、频次时间）： 呼吸训练_ 构音改善训练_ 纠正异常发音训练_ 语音训练_ 音量训练_ 交流训练_ 交流辅助工具的应用_ 指导阅读训练_ Schuell 刺激法_ 其他：_ _ 9、吞咽障碍治疗：呑咽功能障碍训练 10、义肢矫形（视病情决定项目）： 手托 肩托 AFO KFO 其他： 11、心理治疗（视病情决定项目）： 音乐疗法 精神支持疗法 行为疗法 其他：_ _ 12、必要时会诊： 呼吸内科 心内科 消化内科 ICU 其他： 护 理 1、监测生命体征，保持呼吸道通畅， 。 2、评估皮肤的异常，评估二便情况，保持大便通畅。 3、注意并发征护理。 4、加强营养及饮食护理。 5、注意安全护理，防止误吸、磕碰、摔倒等。 6、注意患者姿势、体位指导。 7、进行康复预防意识教育。 8、注意多同患者沟通，了解患者心理情况，满足其生理需求。 9、对于瘫痪患者，教会患者家属如何翻身，以使患者更舒服。 10、对于有吞咽障碍的患者，教会正确的喂食/进食的方法。 健康教育 对象：病人 家属 内容：疾病进展教育 诊断检查教育 治疗教育 预防教育 变 异 无 有 原因： 1、 2、 3、 4、 5、 6、 监 察 责任护士签名： 医师签名： 缺血性中风（脑梗塞急性期）临床路径（康复科） 时 期 入院第 15 天 目 标 神经精神功能状态评估，避免并发症，继续康复治疗，病人及家属配合康复治疗。 主要 诊疗 工作 1、主管/主治/主任医师查房。 2、复查相关检查。 3、评估功能（中医症状及体征评分，NIHSS，ADL，修订的 Ashworth 量表，修订的 rankin 量表）及病情： 病情转归：平稳 好转 加重 4、向患者及家属介绍可能的治疗结果及预后。 5、书写病程记录/上级医师查房记录。 如考虑出院则： 6、确定出院日期并告知患者及家属，同时做好出院后康复指导。 7、告知患者及家属出院后注意事项、药物服用方法和复诊时间。 医 嘱 长期医嘱： 1、护理： （1） 康复科：一级护理 二级护理 陪护 （2） 视病情： 吸氧 口腔护理 必要时吸痰 留置胃管、鼻饲（胃肠减压） 留置尿管、外接无菌引流袋 会阴部护理 翻身拍背 良姿位摆放 2、饮 食： （1） 形态方式：普食 半流 全流 鼻饲 禁食 （2） 营 养：普食 低盐 低脂 糖尿病饮食 管饲饮食 其他： 3、监 测： 视病情监测：T 、P 、R、 BP、神志、瞳孔、出入量记录。 4、药物治疗： 继续前治疗 更改治疗： 临时医嘱： 1、 （有异常检查项目回报的，可予以复查。 ） 2、 物理治疗： 继续前治疗 更改治疗： 3、 作业治疗： 继续前治疗 更改治疗： 4、 言语治疗： 继续前治疗 更改治疗： 5、 中医治疗： 继续前治疗 更改治疗： 6、 中药治疗：辨证论治。 7、 心理治疗： 护 理 1、观察病情予以相应护理。 2、如出院，进行出院前指导。 健康教育 对象： 病人 家属 内容：继续脑梗塞教育 二级预防 专科治疗教育 病情允许可出院转社区康复 病情允许可出院转家庭康复 病情加重/疗效不明显可建议转上级医院继续治疗 变 异 无 有 原因： 1、 2、 3、 4、 监 察 责任护士签名： 医师签名： 缺血性中风（脑梗塞急性期）临床路径（康复科） 时 期 出院当天第 21 天 目 标 出院带药和注意事项 诊疗工作 1、上级医师查房。 2、复查相关检查。 3、评估功能（中医症状及体征评分，NIHSS，ADL，修订的 Ashworth 量表，修订的 rankin 量表）及病情： 病情转归：平稳 好转 加重 4、出院诊断：中医诊断：缺血性中风 中经络 中脏腑 闭证 脱证 风痰阻络 痰热腑实 元气败脱 气虚血瘀 痰热内闭 阴虚风动 痰蒙清窍 痰浊瘀阻 风火上扰 西医诊断：脑梗塞 急性期 恢复期 后遗症期 大面积 腔隙性 多发性 TIA 其他： 皮层分区（顶叶 枕叶 颞叶 额叶） 放射冠 基底节区 小脑 脑干 其他： 5、向患者及家属介绍可能的治疗结果及预后。 6、书写出院小结/上主治医师查房记录。 7、确定出院日期并告知患者及家属，同时做好出院后康复指导。 8、告知患者及家属出院后注意事项、药物服用方法和复诊时间。 医 嘱 出院医嘱：（1）中医治疗： 辩证治疗：风痰阻络-真方白丸子；气虚血瘀-补阳还五汤；阴虚动风-镇肝熄风 汤加减；痰浊瘀阻-半夏白术天麻汤加减；风火上扰-天麻钩藤饮加减；痰热腑实-桃 仁承气汤加减；痰热内闭-羚角钩藤汤加减；痰蒙清窍-涤痰汤加减；元气败脱- 参附 汤合生脉散加减。 专科特色用药（中风康复胶囊 醒脑开窍胶囊 柔筋通痹散外敷+醋疗） 特色治疗（石氏中风单元疗法 颈动脉灌注治疗） （2）西药治疗 PT 治疗 OT 治疗 义肢矫形 心理治疗 其他： 护 理 进行出院前指导。 健康教育 对象：病人 家属 内容：继续脑梗塞教育 二级预防 专科治疗教育 监 察 责任护士签名： 医师签名： 变 异 情 况（一） 合并症 检查及治疗（用药 13 种，静脉用药限用 1 种） 高血压病 降压药（名称：剂量时间） （1）_ _ （2）_ _ （3）_ _ 糖尿病 1、检查：OGTT 试验 空腹血糖 餐后血糖 其他： 2、治疗：降糖药（名称：剂量时间） （1）_ _ （2）_ _ （3）_ _ 高脂血症 1、检查：血脂全套 其他： 2、治疗：降脂药（名称：剂量时间） （1）_ _ （2）_ _ （3）_ _ 冠心病 1、检查：心电图 心脏超声 动态心电图 心电监护 其他： 2、治疗：冠心病用药（名称：剂量时间） （1）_ _ （2）_ _ （3）_ _ 其他： （备注：物理治疗等康复治疗视患者病情变化而随时改变，并注意其禁忌症。 ） 变 异 情 况（二） 并发症 检查及治疗 肺部感染 1、检查：血常规 胸片 痰培养药敏 其他： 2、治疗：止咳化痰、抗感染等（名称：剂量时间） 物理治疗（视病情决定项目、频次时间）： （1）_ _ （2）_ _ （3）_ _ 泌尿系感染 1、检查：血常规 尿常规 尿培养药敏 其他： 2、治疗：膀胱冲洗、碱化尿液、抗感染等（名称：剂量时间） 物理治疗（视病情决定项目、频次时间）： （1）_ _ （2）_ _ （3）_ _ 抑 郁 症 治疗： 药物治疗：抗抑郁治疗（名称：剂量时间）+心理治疗（视病情决定项目） （1）_ _ （2）_ _ （3）_ _ 肌肉骨骼疼痛 1、检查：X 线片 血钙 骨密度其他： 2、治疗：止痛、补钙、促进钙质吸收等治疗（名称：剂量时间） 物理治疗（视病情决定项目、频次时间）： （1）_ _ （2）_ _ （3）_ _ 褥 疮 治疗： 1、换药（频次时间）_ 2、物理治疗（视病情决定项目、频次时间）： （1）紫外线：_ _ （2）其他：_ _ 1、检查：胃液常规OB 大便 OB 血常规 凝血四项 其他： 上消化道出血 2、治疗：止血、护胃等（名称：剂量时间） （1）_ _ （2）_ _ （3）_ _ 其 他： （备注：物理治疗等康复治疗视患者病情变化而随时改变，并注意其禁忌症。 ） 小 结 住院费用总计 药 费 总 计 流 程 图 研究阶段 入 组 治 疗 1 治 疗 2 评 估 第 1 次 第 2 次 第 3 次 时 间 入 组 治疗后 2 周 治疗后 4 周 诊 疗 确定病例纳入 签署知情同意书 生命体征 既往史/治疗史 合并疾病/用药 专科评估 中医症状及体征 NIHSS Barthel 指数 修订的 Ashworth 量表 修订 Rankin 量表评分 理化检查 头颅 MRI 或 CT 试验评价 不良事件记录 脱落原因分析 安全性评价 针对本病的治疗记录 1.药物治疗 无 有 如有，请在下面记录： 药物名称 （请写通用名，符合 药请写商品名） 剂量和用法 开始日期（年/月/日） 停药日期（年/月/日） / / / / / / / / / / / / / / / / 2.非药物治疗 无 有 如有，请在下面记录： 治疗 适应症 开始日期（年/月/日） 停止日期（年/月/日） / / / / / / / / / / / / 目前患有的其他疾病及用药 无 有（包括既往史及合并疾病，如有，详细填写 下表） 诊断 诊断日期 用药名称 剂量 开始日期 （年/月/日） 停药日期 （年/月/日） / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 组别 患 者姓 名 访视时间 年 月 日 第一次评估 病例入组 医生签字： 日期： 年 月 日 中医症状及体征评分 神识 0 分 3 分 5 分 7 分 9 分 语言 0 分 1 分 3 分 4 分 6 分 面瘫 0 分 1 分 2 分 眼症 0 分 2 分 4 分 上肢瘫 0 分 1 分 2 分 4 分 6 分 指瘫 0 分 1 分 2 分 4 分 6 分 下肢瘫 0 分 1 分 2 分 4 分 6 分 趾瘫 0 分 1 分 2 分 4 分 5 分 其他症、征 瞳神异常 0 分 7 分 抽搐 0 分 7 分 呕血便血 0 分 8 分 二便自遗 0 分 8 分 目合口开 0 分 8 分 鼻干息微 0 分 9 分 脉微欲绝 0 分 9 分 中 医 症 状 及 体 征 评 分 手撒肢冷 0 分 9 分 总分 医生签字： 日期： 年 月 日 组别 患 者姓 名 访视时间 年 月 日 第一次评估 病例入组 美国国立卫生院神经功能缺损评分（ NIHSS）-1 检查 评分标准 得分 1a 意识水平： 即使不能全面评价（如气管插 管、语言障碍、气管创伤及绷 带包扎等），检查者也必须选 择1个反应。只在患者对有害 刺激无反应时（不是反射）才 能记录3分。 0=清醒，反应敏锐 1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、 回答问题或有反应 2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激 或疼痛刺激才能有非固定模式的反应 3=仅有反射活动或自发反应，或完全没 反应、软瘫、无反应 =0 分 =1 分 =2 分 =3 分 1b 意识水平提问： 月份、年龄。仅对初次回答评 分。失语和昏迷者不能理解问 题记2分，因气管插管、气管 创伤、严重构音障碍、语言障 碍或其他任何原因不能完成者 （非失语所致）记1分。可书 面回答。 0=两项均正确 1=一项正确 2=两项均不正确 =0 分 =1 分 =2 分 1c 意识水平指令： 睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。 仅对最初反应评分，有明确努 力但未完成的也给分。若对指 令无反应，用动作示意，然后 记录评分。对创伤、截肢或其 他生理缺陷者，应予适当的指 令。 0=两项均正确 1=一项正确 2=两项均不正确 =0 分 =1 分 =2 分 2 凝视： 只测试水平眼球运动 0=正常 1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常， 但无被动凝视或完全凝视麻痹） 2= 被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼 头动作克服） =0 分 =1 分 =2分 3 视野: 用手指数或视威胁方法检测上、 下象限视野。 0=无视野缺失 1=部分偏盲 2=完全偏盲 3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲） =0 分 =1 分 =2 分 =3 分 4 面瘫 0=正常 1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称） 2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪， 中枢性瘫） 3=完全（单或双侧瘫痪,上下面部缺乏运 动,周围性瘫） =0 分 =1 分 =2 分 =3 分 5、6 上下肢运动： 置肢体于合适的位置：坐 位时上肢平举 90o， 仰卧时上抬45 o，掌心向下， 下肢卧位抬高30 o，若上肢在 10秒内，下肢在5秒内下落， 记14分。对失语者用语言或 动作鼓励，不用有害刺激。依 次检查每个肢体，从非瘫痪侧 上肢开始。 上肢： 0=上肢于要求位置坚持10秒，无下落 1 =上肢能抬起，但不能维持10秒，下落 时不撞击床或其他支持物 2=能对抗一些重力，但上肢不能达到或 维持坐位 90或卧位45，较快下落到 床 3=不能抗重力，上肢快速下落 4=无运动 9=截肢或关节融合，解释： =0 分 =1 分 =2 分 =3 分 =4 分 =9分 组别 患 者姓 名 访视时间 年 月 日 第一次评估 病例入组 5a 左上肢 5b 右上肢 医生签字： 日期： 年 月 日 美国国立卫生院神经功能缺损评分（ NIHSS）-2 下肢： 0=于要求位置坚持5秒，不下落 1=在5秒末下落，不撞击床 2=5秒内较快下落到床上，但可抗重力 3=快速落下，不能抗重力 4=无运动 9=截肢或关节融合，解释： 6a 左下肢 6b 右下肢 =0 分 =1 分 =2 分 =3 分 =4 分 =9分 7 共济失调： 双侧指鼻、跟膝胫试验，共济 失调与无力明显不呈比例时记 分。如病人不能理解或肢体瘫 痪不记分。 0=无共济失调 1=一个肢体有 2=两个肢体有，共济失调在： 右上肢 1=有，2=无 9=截肢或关节融合，解释： 左上肢 1=有，2=无 9=截肢或关节融合，解释： 右上肢 1=有，2=无 9=截肢或关节融合，解释： 左下肢 1=有，2=无 9=截肢或关节融合，解释： 右下肢1=有，2=无 =0 分 =1 分 =2 分 =9分 8 感觉： 昏睡或失语者可记1或0分。脑 干卒中双侧感觉缺失、无反应 及四肢瘫痪者、昏迷病人记2 分。 0=正常 1=轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝 性或仅有触觉 2=严重到完全感觉缺失，面、上肢、下 肢无触觉 =0 分 =1 分 =2分 9 语言： 命名、阅读测试。昏迷病人3 分。 0=正常，无失语 1=轻到中度：流利程度和理解能力有一 些缺损，但表达无明显受限。 2=严重失语，交流是通过病人破碎的语 言表达，听者须推理、询问、猜测，能 交换的信息范围有限，检查者感交流困 难。 3=哑或完全失语，不能讲或不能理解 =0 分 =1 分 =2 分 =3分 10 构音障碍： 若病人气管插管或其他物理障 碍不能讲话，记9分。 0=正常 1=轻到中度，至少有一些发音不清，虽 有困难，但能被理解 2=言语不清，不能被理解 9=气管插管或其他物理障碍，解释： =0 分 =1 分 =2 分 =9 分 11 忽视症： 若病人失语，但确实表现为关 注双侧，记分正常。 0=没有忽视症 1=视、触、听、空间觉或个人的忽视； 或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失 2=严重的偏身忽视；超过一种形式的偏 身忽视；不认识自己的手，只对一侧空 间定位 =0 分 =1 分 =2分 组别 患 者姓 名 访视时间 年 月 日 第一次评估 病例入组 总分 医生签字： 日期： 年 月 日 ADL 改良巴氏指数评定表 项 目 评分标准 年 月 日(首次) 年 月 日（入院 两周） 年 月 日(末次) 0=失禁或昏迷 5=偶尔失禁（每周1 次）2.小便 10=能控制 0=需帮助3.修饰 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 0=依赖别人 5=需部分帮助4. 用厕 10=自理 0=依赖别人 5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）5. 吃饭 10=全面自理 0=完全依赖别人，不能坐 5=需大量帮助（2 人），能坐 6.转移 （床-椅） 10=需少量帮助（1 人）或指导 组别 患 者姓 名 访视时间 年 月 日 第一次评估 病例入组 15=自理 0=不能动 5=在轮椅上独立行动 10=需 1 人帮助步行（体力或语言指导） 7.活动 （步行） （在病房 及其周围， 不包括走 远路） 15=独立步行（可用辅助器） 0=依赖 5=需一半帮助8. 穿衣 10=自理（系开钮扣、关、开拉锁和穿鞋） 0=不能 5=需帮助（体力或语言指导） 9. 上楼 梯（上下 一段楼梯， 用手杖也 算独立） 10=自理 0=依赖10. 洗澡 5=自理 总分 修订的 Ashworth 量表 等级 标准 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。 1 肌张力轻微增加，被动活动患侧肢体时到终末端有轻微的阻力。 1+ 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体时在前 1/2 运动范围中有轻微的“卡住” 感觉，后 1/2ROM 中有轻微阻力。 2 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在大部分运动范围内均有阻力，但仍可以 活动。 3 肌张力重度增加，被动活动患侧肢体在整个运动范围内均有阻力，活动比较困 难。 4 肌张力极度增加，患侧肢体阻力很大，被动活动十分困难。 评定结果 等级 肘关节 =0级 =1级 =1+级 =2级 =3级 =4级 医生签字： 日期： 年 月 日 修订 Rankin 量表评分 评分 标准 标准 评分 0 分 完全无症状 1 分 尽管有症状但并不是很严重，无显著残疾;能完成一般事情或行为 2 分 轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不 需帮助 3 分 中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助 4 分 重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要 5 分 严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾 6 分 死亡 膝关节 =0级