2013年针灸科三个优势病种

三个优势病种 中风（脑梗死） 中风是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻，临床上以突 然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语，偏身麻木为主症的一类病证。 急性起病，发病前多有诱因，发病年龄多在 40 岁以上。 一、诊断 （一）疾病诊断 1中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的 中风病中医诊断疗效评定标准 （试行，1995 年） 。 主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 发病年龄多在 40 岁以上。 2西医诊断标准： 参照中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 2010 急性缺血性脑卒中的诊断可根据：（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损， 少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应 症选择患者） ；（4）脑 CT 或 MRI 排除脑出血和其他病变；（5）脑 CT 或 MRI 有责任梗塞病灶。 （二）疾病分期 1急性期：发病 2 周以内。 2恢复期：发病 2 周至 6 个月。 3后遗症期：发病 6 个月以后。 （三）病类诊断 1中经络：中风病无意识障碍者。 2中脏腑：中风病有意识障碍者。 （四）证候诊断 1中脏腑 （1）痰蒙清窍证：意识障碍，肢体瘫软，口舌歪斜，痰鸣漉漉，手足不温， 静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。 （2）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便 自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。 2中经络 （1）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉 弦滑。 （2）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔 黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 （3）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔 或无苔，脉弦细数。 （4）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏， 手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通 腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法。 1中脏腑 （1）痰蒙清窍证 治法：燥湿化痰，醒神开窍。 推荐方药： 涤痰汤加减。制半夏，制南星，陈皮，枳实，茯苓，人参，石菖蒲，竹茹，甘 草，生姜等。 推荐中成药： 灌服或鼻饲苏合香丸，每次 1 丸，每日 12 次。 复方鲜竹沥液，每次 20ml，口服，每日 23 次。 （2）元气败脱证 治法：益气回阳固脱。 推荐方药： 急予参附汤加减频频鼻饲，方药为人参，附子等。 2中经络 （1）风痰阻络证 治法：熄风化痰通络。 推荐方药： 半夏白术天麻汤加减。半夏，白术，天麻，茯苓，橘红，陈皮，丹参，当归等。 推荐中成药: 华佗再造丸，每次 48g，口服，每日 23 次；重症每次 816g。 大活络丸：温黄酒或温开水送服，一次 12 丸，一日 2 次。 （2）痰热腑实证 治法：化痰通腑。 推荐方药： 星蒌承气汤加减。生大黄，芒硝，胆南星，瓜蒌等。 大承气汤加减。大黄，芒硝，枳实，厚朴等。 推荐中成药： 牛黄清心丸，每次 1 丸，口服，每日 1 次 中药灌肠方 灌肠方：生大黄，芒硝，厚朴，枳实，瓜蒌,胆星 （3）阴虚风动证 治法：滋阴熄风。 推荐方药： 镇肝熄风汤加减。生龙骨，生牡蛎，代赭石，龟板，白芍，玄参，天冬，川牛 膝，川楝子，茵陈，麦芽，川芎等。 推荐中成药： 知柏地黄丸：口服，水蜜丸每次 6g，每日 2 次。 （4）气虚血瘀证 治法：益气活血。 推荐方药： 补阳还五汤加减。生黄芪，全当归，桃仁，红花，赤芍，川芎，地龙等。 推荐中成药： 自制药：益气化瘀口服液 每次 10ml，每日 3 次 自制药：血脉通 每次 50ml，每日 3 次 脑心通胶囊：每次 2 粒4 粒，每日 3 次，口服，或遵医嘱。 （二）静脉滴注中药注射液 1中脏腑 痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液或清开灵注射液静脉滴注； 元气败脱证：选用参麦注射液具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。 2中经络 可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹红注射液、血栓 通注射液、舒血宁注射液、疏血通注射液、红花注射液等。 （三）针灸治疗 1应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。 2治疗原则：可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进 行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、腹针、梅花针、耳 穴敷贴、灸法等。 3针灸取穴 临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主 穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑、 太冲、太溪；在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状 加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可 加针中极、关元等，局部施灸、按摩或热敷。 也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方 法，如醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据 临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语 症技术等。 （四）推拿治疗 依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗， 可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避 免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、 捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。 （五）内科基础治疗 中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考 2010 年中华医学会神经病学分 会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010治疗常规。 （六）康复训练及物理治疗 康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应 性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等 多项内容，根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：电子生物反馈、空气 压力循环治疗仪、脑生理治疗仪、直流电治疗仪、吞咽语言诊疗仪、电针治疗 仪等。 （七）护理 护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导 管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。 三、疗效评价 （一）评价标准 1中医证候学评价：通过中医病辨证诊断标准 （ZY/T001.1-94）动态 观察中风证候的改变，及 1993 年中药新药临床研究指导原则相关疗效评价 标准进行疗效评估。 2疾病病情评价：根据病情可以通过 Glasgow 昏迷量表（GCS ）评价神志 障碍程度、通过 Barthel 指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等； 2012 年我科中风住院病人占住院病人总数 52.4%。中风病人经治疗后总有效率 达 99.5%，无效占 0.5%。治疗效果较去年又有了明显的提高，由于我科具有鲜 明的中医特色，使入住我科的脑梗塞急症病人在病情稳定后，许多具有中医特 色的康复治疗措施能很快介入，解决了较多疑难问题，着重解决的急性期意识 障碍患者尽早促醒问题、防治卒中病人瘫痪侧出现足下垂问题等。 （二）难点分析及解决措施 脑卒中患者这几年按我科的优势病种方案治疗后，有效率逐年提高，临床 中出现的难点部分解决，但仍有部分问题长期困扰患者，也是我们今年重点需 要解决的。 中医治疗难点一： 中风后患者肢体会逐渐出现足下垂，并常伴有巴彬斯基征阳性和踝反射阳 性，将其称为“痉挛性足下垂” 。如何加强中药针灸及康复治疗防止该症状出现。 解决措施： 1、合理应用中医体针治疗足趾不能跖屈，可取解溪、冲阳、丘墟穴位,。 2、我科室使用新进足下垂治疗仪，以刺激腓总神经，胫前肌是主要的足背 侧屈肌，人为的在足跟离地时使其收缩，足跟击地时终止收缩。以其产生的即 时效应来代替矫正器官及肢体己丧失的功能。 3、温度刺激，用冰块快速擦刷足背皮肤 3 5s 或用足趾夹住冰块, 具有抑 制小腿三头肌痉挛,诱发胫前肌收缩产生踝背伸的作用。 4、踝足矫形器。 中医治疗难点二： 中风后失语 解决措施： 1、针刺百会、哑门、通里、廉泉，头针选头皮运动区、语言 2、中药治疗：主要治法为祛痰、通络开窍、息风、活血，在组方方面多用 解语丹辨证加减治疗。 3、新引进计算机辅助治疗：通过制作一些相应的阅读理解障碍和听力理解 障碍的治疗软件，根据每个失语症病人的不同需要，设立特殊的疗程序来进行 治疗。 面瘫（面神经炎） 面瘫是外感风寒或风热之邪阻滞面部经络，致气血痹阻，经脉功能失调， 临床上以口眼歪斜为主症的一类病证。本病四季皆可发病，可见于任何年龄段。 本病相当于西医学的面神经炎符合本病征候特征者。 一 、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照石学敏主编的普通高等教育“十五”国家级规划教材 针灸学 。 （1）起病突然，春秋为多，常有受寒史或有一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼 痛或发热。 （2）一侧面部板滞，麻木，流泪，额纹消失，鼻唇沟变浅，眼不能闭合，口角 向健侧牵拉。 （3）一侧不能作闭眼，鼓腮，露齿等动作。 （4）肌电图可表现为异常。 2.西医诊断标准：参照王维治主编的第五版普通高等教育“十五”国家级规划 教材神经病学 。 （1）病史：起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。 （2）表现：一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失，眼裂不能闭合，鼻唇沟 变浅，口角下垂 ，鼓腮，吹口哨时漏气，食物易滞留于病侧齿颊间，可伴病侧 舌前 2/3 味觉丧失，听觉过敏，多泪等。 （3）脑 CT、MRI 检查正常。 3.分期诊断： （1）急性期（7d 以内） ； （2）平稳期（721d） ； （3）恢复期（21d6 月） ； （二）证候诊断 参考石学敏主编的普通高等教育“十五”国家级规划教材针灸学 。 1.风寒证：起病突然，口眼歪斜，眼睑闭合不全，伴畏风恶寒，或头痛鼻 塞，面肌发紧，肌肉关节酸痛，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。 2.风热证：起病骤然，口眼歪斜，头痛面热或发热恶风 ，心烦口苦，耳后 疼痛，口干咽痛，大便干，小便黄，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。 3 气虚血瘀症：口眼歪斜，眼睑闭合不全日久不愈，或有面部抽搐麻木， 舌淡紫，苔薄白脉细涩或细弱。 二、治疗方案 （一）内治法 辨证选择口服中药汤剂。 （1）风寒证 治法：祛风散寒，化痰通络。 推荐方药：牵正散合九味羌活汤加减 全蝎、白附子、僵蚕、蜈蚣、地龙、羌 活、防风、川芎、细辛、白芷、黄芩 （2）风热证 治法：疏风清热，活血通络。 推荐方药：牵正散合银翘散加减 全蝎、白附子、僵蚕、蜈蚣、地龙、防风、 川芎、金银花、连翘、荆芥、牛蒡子 （3）气虚血瘀症 治法：益气活血，通络止痉。 推荐方药：牵正散合补阳还五汤加减 全蝎、白附子、僵蚕、蜈蚣、地龙、红 花、桃仁、黄芪、赤芍、川芎、当归 （二）针刺法 （1）急性期： 治则：疏经通络、祛邪牵正。 取穴：合谷、风池、下关、地仓、颊车、阳白、迎香、太阳等 操作：以浅刺、轻刺激为主，手法以泻法为主 （2）平稳期： 治则：驱风祛邪，通经活络。 取穴：太阳、阳白、四白、地仓、颊车、下关、风池、翳风、合谷等 操作：采用透穴法，平补平泻手法。 （3）恢复期： 治则：补气活血、通经活络。 取穴：基本同平稳期。 操作：选用平补平泻的手法为主。 （三）电针法 适应症：面瘫中期的治疗。 操作：每次 2-4 个穴位，波形为连续波，频率 1-2Hz，输出强度以面部肌肉轻微 收缩为度，电针针刺时间 15-20 分钟。 （四）特色中医治疗 1、 灸法 适应症：面瘫风寒型。 操作：选太阳、下关、翳风、地仓、颊车、印堂等面部穴位进行灸法治疗，采 用雀啄灸，每次灸约 20 分钟。 2、面肌功能训练治疗： (1)抬眉运动：有节律地、用力将双眉抬起； (2)闭眼运动：有节律地用力挤眼使上下眼睑闭合，反复开闭眼睑； (3)鼓腮运动：闭住双唇，有节律的鼓起双腮，使之不漏气； (4)吮嘴运动：用力吸吮双颊使嘴噘起呈 O 形，两颊内陷； (5)露齿运动：用力做瘫侧双颊露齿，尤其瘫侧露齿动作； 三、护理与调摄 1、风热证 （1）饮食以清淡为主，忌甜腻煎炸之品及生冷瓜果。 （2）伴发热者，应观察体温变化，可热服中药汤剂或热粥、热饮，服后加盖衣 被，使汗出热退，汗多者切忌汗出当风。 2、风寒证 （1）室温宜稍高，阳光充足，注意保暖。 （2）宜进温热柔软、清淡少渣、少油脂、易消化食物，忌生冷。 四、健康教育 1、局部避免受寒吹风，必要时可戴口罩防护，面部注意保暖，耳后部及病侧面 部行温热敷。 2、预防并发症患侧眼睑闭合不全，故平时外出或睡眠时应戴眼罩，经常上眼药 水，睡前应涂抗生素眼膏(注意防过敏)，防止角膜炎或暴露性结膜炎。 3、急性期注意休息，尽量减少外出。 4、注意饮食调养。 5、适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力，以抗外邪侵入。 6、保持情绪稳定，避免各种诱发因素。 7、配合门诊治疗，定期随访，病情变化及时就诊。 五 疗效评估 中医证候学评价：通过中医病辨证诊断标准 （ZY/T001.1-94）动态观察 中医证候的改变，及 1993 年中药新药临床研究指导原则相关疗效评价标准 进行疗效评估。 2012 年我科面瘫住院病人达 127 人，占我科住院住院病人总数 6.9%。面瘫 病人经治疗后总有效率达 98.9%。无效占 1.1%. 中医治疗难点及解决措施 中医治疗难点：面瘫“倒错”现象 解决措施：在面部取穴基础上配合针刺头部顶颞前斜线的下 2/5，面部运动 代表区、百会穴采用平补平泄手法，可使用电针仪。面部穴位采用刺激、浅刺 的方法可采用艾灸或温针灸的方法治疗。 痹证（类风湿性关节炎） 痹证是指以肢体经络为风寒湿热之邪所闭塞，导致气血不通，经络痹阻， 引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或 关节肿大变形为主症的一类病证。以潮湿、高寒之地，或气候变化之时，罹患 者为多。本病相当于西医学的类风湿性关节炎、风湿性关节炎等符合本病征候 特征者。 一 、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照中医病证诊断疗效标准 （ZY/T001.1-94） 。 痹证是指以肢体经络为风寒湿热之邪所闭塞，导致气血不通，经络痹阻，引起 肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节 肿大变形为主症的一类病证。 2.西医诊断标准：参照美国风湿病协会 1987 年的诊断标准 （1）晨僵持续至 1 小时（每天） ，病程至少 6 周； （2）有 3 个或 3 个以上的关节肿，至少 6 周； （3）腕、掌指、近指关节肿，至少 6 周； （4）对称性关节肿，至少 6 周； （5）有皮下结节； （6）手 X 线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄） ；类风湿典型症状。 （7）类风湿因子阳性（滴度1:20） ，或抗环瓜氨酸多肽抗体（ACPA）阳性。 凡符合上述 7 项中 4 项者即可诊断 （二）证候诊断 1. 风寒湿痹：肢体关节冷痛，局部肿胀，痛处游走，关节屈伸不利，局部畏寒， 得热痛减，舌质淡，苔白腻，脉弦缓或沉紧。 2. 风湿热痹：关节肿痛，触之热感，局部肿胀、关节屈伸不利，口渴烦闷，或 有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 3. 肝肾亏虚：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，舌 红，苔薄白，脉沉细弱。 4气虚血瘀：多病程日久，关节肌肉酸痛，四肢乏力，绵绵而痛，麻木萎缩； 少气乏力，心悸，纳呆，头昏自汗，面色无华，舌质淡暗，苔薄白，脉细弱。 二、治疗方案 （一）内治法 辨证选择口服中药汤剂或中成药。 1. 风寒湿痹 治法：温经散寒，祛风渗湿。 方药：乌头汤：川乌 麻黄 黄芪 白芍 甘草 苍术 白术 羌活姜黄 当 归等 或我院自制药伸筋草合剂 2. 风湿热痹 治法：清热除湿，疏风通络。 方药：白虎加桂枝汤：石膏 知母 甘草 粳米 桂枝 芍药 甘草大枣 生 姜等。 3. 肝肾亏虚 治法：滋补肝肾、通络止痛 方药：独活寄生汤：独活 熟地 桂枝 白芍 当归 桑寄生 杜仲 牛膝 细辛 秦艽 茯苓 防风 川芎 甘草等。 或者我院自制药伤科益肾壮骨丸 4. 气虚血瘀 治法：补气养血，活血通络止痛 方药：八珍汤加减 当归 熟地 川芎 白芍 茯苓 党参 白术 大枣桂枝 狗脊等。 或我院自制药和营通气片 （二）针刺疗法 急性期红肿关节局部不宜行针刺治疗，或取肢体远端行针刺治疗。 治则：祛风除湿，通经活络，活血止痛，辩证施治。 处方：局部取穴并根据部位循经选穴，随症加减。 肩部：肩三针 肘部：曲池 天井 尺泽 少海 小海 腕部：阳池 外关 阳溪 腕骨 脊背： 大椎 身柱 腰阳关 夹脊 股部：伏兔 殷门 承扶 风市 阳陵泉 膝部：膝眼 梁丘 阳陵泉 膝阳关 踝部：申脉 照海 昆仑 丘墟 （三） 、灸法 灸法治疗是在毫针基础上，施以艾条，加强温通经脉、活血散瘀的作用，故对 寒湿型、肝肾亏虚、气虚血瘀适宜，取穴与毫针取穴相似，常用艾条循经灸治。 （四）外治法：中药熏蒸散寒温经止痛、中药穴位敷贴疏通经络、中药金黄散 外敷关节消肿止痛等中医特色治疗。 （五）物理治疗：可采用微波治疗，红外线照射、关节康复训练等 三 护理与调摄 1、风寒湿痹 （1）居室宜温暖、干燥，衣着注意防寒保暖，夏季勿淋雨及涉水。 （2）肢体关节疼痛剧烈、屈伸不利时，或痛痹，痛有定处，得热痛减及有发热、 脉数等表现者，应卧床休息。但需经常更换体位，以免局部受压及影响关节功 能的恢