2014医疗机构临床用血检查表

2014 年三级综合性医院临床用血专项督查内容和考评方法 被查医院： 督查 项目 序 号 内 容 评分标准 检查方法 评分 描 述 1 血液来源于指定的供血机构，无非法 采供血现象。医疗机构之间调剂血液 和应急临时采集血液的应符合规定。 血液来源非指定机构或有 非法自采自供的情况一票 否决。 2 对 2013 年督导检查中发现的问题进 行整改并有记录。 （5 分） 对 2013 年督查中发现的 问题没有整改的不得分， 整改不到位的按比例扣分。 依法 执业 情况 (19 分 ) 3 医院有完善的医疗机构临床用血管 理办法等血液安全相关法律法规、 无偿献血知识和合理用血知识的全 员培训和检查考核制度，培训有课件、 无相关制度扣 2 分；未按 制度开展全员培训工作 扣 1 分；无培训课件和考 核记录扣 1 分；未纳入继 续教育培训计划的扣 1 分， 有签到、考核有记录。将临床用血相 关知识培训纳入医院继续教育内容。 新上岗医务人员应接受岗前临床用 血相关知识培训及考核。 （5 分） 参训医护人员不足 90% 扣 1 分；新上岗人员无临 床用血相关知识培训考核 记录的 1 人扣 1 分。 4 与供血单位签定供血协议，并按协议 规定提交临床用血计划，血液储存方 案合理。 （2 分） 无供血协议不得分；无血 液库存方案扣 1 分；无月、 周计划扣 1 分；血液库存 不能保证 24 小时血液供 应的扣 1 分。 5 输血科不得进行独立经济核算，其工 作人员工资和福利待遇由医院参照 检验科等同类型科室，从医院经费中 列支。禁止将用血量或经济收入作为 输血科人员收入与科室工 作量或经济收入挂钩的不 得分。 输血科工作的考核指标。 （5 分） 6 医院设立临床用血管理委员会，机构、 人员及岗位职责明确；履行临床用血 管理办法规定的职责。 （2 分） 未成立委员会不得分，未 规定职责扣 1 分，无履行 职责工作记录或与实际业 务工作不紧密，扣 1 分。 输血 科设 置与 建设 (22 分 ) 7 设置独立的按一级业务科室管理的 输血科，具备临床用血管理办法规定 的职责，在临床输血管理委员会领导 下开展工作。 （5 分） 无独立输血科不得分；无 明确职责扣 2 分，未按职 责开展工作扣 2 分，无开 展工作记录扣 1 分。 8 输血科业务用房独立，远离污染区， 靠近病区和手术室，业务区与办公区 分开，符合人流、物流和卫生标准要 求。各区域间有明显的标识。面 积不 少于 200，至少包括：贮血室、 发血 室（含血浆融化等洁净工作区）、血型 血清学实验室、值班室，且流程合理， 避免交叉污染。 （2 分） 无独立区域的业务用房 扣 1 分；业务用房面积不 足扣 1 分；环境不满足业 务需要扣 1 分；分区、流 程及标识不符合要求扣 1 分；缺少一个区域扣 1 分。 输血 科设 置与 建设 (22 分 ) 9 至少 6 人，年供血量超过 200 万 ml 的，每增加 100 万 ml 至少增加 2 人。 开展其它业务工作的，根据需求配置 人员，保证提供 24 小时服务的能力。 （2 分） 少 1 人扣 1 分；开展其它 业务工作（输血前检验等）， 未配备相应人员扣 1 分。 10 专业技术人员须具有中专以上学历、 具备国家认定的卫生技术职称。所有 参与输血科工作的在岗人员必须经 省级以上卫生行政部门指定的专业 机构培训并考核合格。 （2 分） 学历和职称不符合要求 1 人扣 1 分；无岗位培训合 格证书的 1 人扣 1 分。 11 专用贮血（浆）冰箱能满足 3 天用血 量需求（各不少于 2 台），至少 2 只血 液转运箱、1 台血小板保存箱和血浆 融化仪。专用试剂保存冰箱 1-2 台， 标本保存冰箱 1-2 台。 （2 分） 主要和备用设备少 1 台 扣 1 分。 12 交叉配血专用离心机不少于 2 台，其 他离心机根据需要配备。普通光学显 微镜不少于 2 台、水浴箱 1-2 台、生 物安全柜 1 台。 （2 分） 设备少 1 台扣 1 分。 13 安装安徽省血液管理信息系统 输血科软件并正确使用，应与相 应的供血单位联网。所有血液出 入库管理必须经过信息系统。 （5 分） 未安装或安装后未正常使用输 血科专用软件的不得分；不与 供血单位联网并上传数据的 扣 3 分，血液未经过信息系统 出入库的一次扣 1 分。 14 医院输血科管理软件 1 套，服务 器 1 台，电脑和打印机、条码扫 描仪不少于 2 台，与互联网联通 的 VPN 设备一套，不小于 1M 带宽的独立网络环境，正版杀毒 软件 1 套，传真机、专用直线电 话各 1 台。 （2 分） 网络环境不符合要求扣 1 分； 配套设备配置不全扣 1 分。 15 制定并严格执行输血科工作制 对照标准缺少 1 项制度或规程 度与各项操作规程，使用规范化 记录表单。 （2 分） 扣 1 分；不按制度或规程操作 1 项扣 1 分。 16 全血、血液成分入库前要认真核 对验收。核对验收内容包括：运 输条件、物理外观、血袋封闭及 包装是否合格，标签是否清楚齐 全等。对验收不合格的有处理情 况记录。 （2 分） 无核对验收记录不得分； 验收记录内容不完整的扣 1 分， 对不符合标准要求的血液无处 理记录扣 1 分。 输血 科管 理 (18 分 ) 17 将全血、血液成分分别贮存于血 库专用冰箱不同层内或不同专 用冰箱内，并有明显的标识。 贮 血冰箱清洁，严禁存放其他物品。 不同血液成分保存温度和保存 期符合规范要求。 （2 分） 冰箱内存放私人或其它物品的 不得分。有超过保存温度或保 存期限的不得分，血液未分区 贮存、标识不明显或冰箱标识 与内存物品不一致的一项扣 1 分。 18 医护人员带取血箱取血。取血与 发血的双方共同核对有关信息， 准确无误时，双方共同签字后方 可发出。血液发放有完整记录， 可追溯到血液去向。 （3 分） 发现有病人家属领取血液的不 得分；无双方核对签字的一次 扣 1 分；未使用取血箱取血的 一次扣 1 分。血液发放记录不 完整扣 1 分。 输血 科管 理 (18 分 ) 19 制定、实施输血感染方案，包括 血液在专用冰箱贮存情况、清洁、 消毒和细菌培养记录及执行输 血技术操作规程等。储血冰箱 有 24 小时连续温度监控记录和 定时手工记录。储血区域符合医 院感染管理规范类环境要求。 标本和污物处理符合规定要求。 （3 分） 无环境和冰箱的定期清洁消毒 记录和细菌培养空气记录扣 1 分；血液储存冰箱无温度显示 和报警装置或不能正常使用的 扣 1 分；无冰箱温度连续监测 和手工记录扣 1 分；标本和医 疗污物处理不符合规定扣 1 分。 20 各项记录完整（血液出入库记录、 各项检测、血液报废、温度、清 洁消毒和空气培养记录等），相 关资料至少保存 10 年。 （2 分） 无记录不得分；记录不完 整扣 2 分；记录未按规定 年限保存扣 1 分。 21 血液储备适当，具备 24 小时供 血能力。根据血站库存，建立临 床用血动态预警机制，保障临床 用血需求和正常医疗秩序。有切 实可行的血液应急预案，有保证 突发事件血液供应。 （2 分） 无 24 小时值班不得分。 无最低血液库存量不得分， 无血液动态预警机制扣 1 分；无应急预案扣 1 分。 22 医疗机构之间血液调剂的，应通 过安徽省血液管理信息系统申 请，经所供血的血站审核，报经 所在市和省级卫生行政部门审 批同意后方可调剂。 （2 分） 私自调剂血液或未经过血 液管理信息系统调剂的不 得分。 23 交叉配血实验标本须输血前 3 天内采集，不得由病人家属送检。 （2 分） 使用超过 3 天的标本或有 病人家属送检的均不得分。 24 制定并严格执行各项检验操作 规程，血型鉴定及交叉配血技术 方法准确，过程记录完整（正反 定型和交叉配血主次侧分别记 录），检验报告及时、准确、规范 并按规定保存。 （4 分） 无检验操作规程不得分； 血型鉴定及交叉配血结果 错误不得分；血型鉴定和 交叉配血报告不规范扣 2 分；记录不全扣 1 分。 25 血液发出后，受血者和献血者标 本按规定在冰箱内保存至少 7 天。 （2 分） 标本未保存或保存少于 7 天的不得分。 实验 室管 理 (12 分 ) 26 实验室所使用的仪器、试剂和耗 材符合国家有关规定， “三证”齐 全。设备状态标识明确。 （2 分） 使用不符合国家规定的试 剂和耗材不得分；厂家资 质不全扣 1 分。无设备状 态标识（合格、待修、停用） 扣 1 分。 27 每日至少开展一次血型检定和 交叉配血的室内质控并有记录。 参加省级以上的室间质评，对室 间质评不合格项目分析原因，进 行整改。 （2 分） 无室内质控记录不得分， 室内质控少一项扣 1 分； 未参加室间质评或结果不 合格不得分；对不符合结 果未分析原因扣 1 分。 28 建立临床用血申请管理制度，输 血申请单填写规范。不同用血量 的申请和审批人员资质应符合 相关规定。一次申请用血量 1600 ml 须经医务处批准。急 诊用血后需及时补办手续。 （2 分） 无临床用血申请、审批制 度的不得分；医务处对大 量用血无审批记录的，少 1 次扣 1 分。输血申请和 审批医生资质不符合相关 要求的，扣 1 分。 29 建立科室和医师临床用血评价 及公示制度。将临床用血情况纳 无临床用血评价及公示制 度的不得分。未将临床用 入科室和医务人员工作考核指 标体系。 （2 分） 血情况评价纳入科室和医 务人员工作绩效考核指标 体系的扣 1 分。 30 在输血治疗前，医师应当向患者 或者其近亲属签署临床输血治 疗知情同意书。因抢救生命垂危 的患者需要紧急输血，且不能取 得患者或者其近亲属意见的，经 医疗机构负责人或者授权的负 责人批准后，可以立即实施输血 治疗。 （4 分） 查看输血病历内输血治疗 同意书和紧急输血批准书， 缺少一份扣 1 分。 输血 质量 管理 (29 分 ) 输血 31 制定临床输血标本的采集与送 检管理规程，明确采集时间、采 集方法、标本量、核对人、送检 无标本采集和送检管理规 程的不得分；无标本采集 和交接记录的扣 1 分；标 人等内容，标本标识清楚。 （2 分） 本无标识或标识不清的 扣 1 分。 32 对医护人员合理用血知识掌握 情况进行抽样考核。 （10 分） 抽医护人员 10 名，考查 血液安全和合理用血知识， 考核不及格 1 人扣 1 分。 33 制定积极推行节约用血的新型 医疗技术的规定。积极开展自体 输血技术，建立并完善管理制度 和技术规范。有开展血液保护相 关技术的设备条件，开展自体输 血工作并有记录。 （3 分） 无开展自身输血相关规定 的不得分。未开展自身输 血、治疗性血液成分去除、 围手术期血液保护等输血 新技术的扣 2 分，无相关 工作记录扣 1 分。 质量 管理 (29 分 ) 34 制定临床用血不良事件监测报 告制度和差错处理登记制度并 有相应记录。发现输血不良反应 无制度不得分；缺少差错 处理记录、输血不良反应 回报单和处理记录的，少 后，应当积极救治患者，及时向 有关部门报告，并做好观察和记 录。输血完毕，医护人员对有输 血反应的逐项填写患者输血反 应回报单，并返还输血科保存。 输血科每月统计上报医务科。 （2 分） 1 项扣 1 分；输血科未定