2015年4月医疗质量检查反馈

拜 城 县 人 民 医 院 2015年 4月 份 医 疗 质 量 检 查 反 馈 一 、 医 疗 质 量 检 查 ： 1、 外 一 科 ： 核 心 制 度 ： 交 接 班 记 录 内 容 简 单-3分 ； 1507157 、 1507590知 情 告 知 内 容 简 单-2分 。 患 者 安 全 管 理 ： 部 分 医 生 不 熟 悉 医 嘱 制 度 -5分 ； 1508125手 术 安 全 核 查 表 填 写 完 整 。住 院 诊 疗 管 理 ： 1508386特 殊 检 查 有 知 情 告 知 记 录 ； 有 医 疗 技 术 分 类 目 录 及 高 风 险 诊 疗 技 术 目 录 ， 部 分 医 务 人 员 不 熟 悉 医 疗 技 术 管 理 要 求-3分 ； 部 分 医 生 不 熟 悉 本 岗 位 管 理 要 求 ； 诊 疗 指 南 有 培 训 记 录 ， 部 分 医 生 不 熟 悉 诊 疗 常 规-5分 ； 1507772有 意 义 的 检 查 结 果 未 分 析-5分 ； 部 分 医 生 不 知 晓 自 己 的 手 术 权 限 与 资 格 -2分 ； 部 分 医 生 不 熟 悉 术 后 并 发 症 的 预 防 措 施-3分 。 2、 妇 产 科 ： 核 心 制 度 ： 交 接 班 记 录 内 容 简 单-3分 ； 1507531、 1507533上 级 医 师 查 房 内 容 简 单-2分 ； 1507538、 1507508知 情 告 知 内 容 简 单 -2分 。 患 者 安 全 管 理 ： 医 嘱 签 字 不 及 时 -2分 ； 危 急 值 记 录 规 范 ， 有 交 班 ， 有 病 程 记 录 。住 院 诊 疗 管 理 ： 1508481 特 殊 检 查 有 知 情 告 知 记 录 ；部 分 医 生 不 熟 悉 医 疗 技 术 风 险 预 警 机 制 和 医 疗 技 术 损 害 处 置 预 案-3分 ； 重 要 检 查 有 分 析 评 价 ； 1508481使 用 激 素 合 理 ， 有 知 情 告 知 ；1508492出 院 指 导 未 提 供 膳 食 营 养 指 导-2分 ； 1508427手 术 治 疗 计 划 内 容 不 全 面-2 分 ； 1508586手 术 记 录 未 按 时 完 成-3分 ； 科 室 各 项 质 量 与 安 全 指 标 的 变 化 趋 势 分 析 欠 缺-5分 。 爱 婴 医 院 质 量 管 理 ：母 乳 喂 养 率 符 合 要 求 ； 纯 母 乳 喂 养 出 院 产 妇 随 访 率 未 达 到100%， -5分 。 3、 外 二 科 ： 核 心 制 度 ： 交 接 班 记 录 内 容 简 单 ， 重 点 不 突 出-3分 ； 1505686、 1505310知 情 告 知 内 容 不 完 整-3分 。 患 者 安 全 管 理 ： 医 嘱 规 范 ， 签 字 及 时 ； 手 术 部 位 有 标 记 ， 手 术 安 全 核 查 表 记 录 完 整 ； 危 急 值 记 录 规 范 。住 院 诊 疗 管 理 ： 医 务 人 员 不 熟 悉 医 疗 技 术 管 理 要 求 -3分 ； 新 进 人 员 不 熟 悉 医 疗 技 术 风 险 预 警 机 制 和 医 疗 技 术 损 害 处 置 预 案-3分 ； 新 进 人 员 不 熟 悉 岗 位 责 任- 2分 ； 新 进 人 员 对 常 见 病 的 诊 疗 常 规 不 熟 知-10分 ； 部 分 出 院 病 历 出 院 小 结 内 容 不 全 面-5分 ； 部 分 医 务 人 员 对 术 后 患 者 管 理 制 度 与 流 程 不 熟 悉-3分 。 4、 ICU、 内 三 科 : 核 心 制 度 ： 1507086、 1507045上 级 医 师 查 房 内 容 不 全 面-3分 ； 1507337、 1507378知 情 告 知 内 容 简 单-3分 。 患 者 安 全 管 理 ： 医 嘱 规 范 ， 签 字 及 时 ； 危 急 值 记 录 规 范 ， 有 交 班 ， 有 病 程 记 录 ；1508017、 1507487有 创 操 作 有 知 情 告 知 记 录 。住 院 诊 疗 管 理 ： 1508017、 1507487病 情 评 估 记 录 内 容 全 面 ； 激 素 使 用 合 理 ； 出 院 健 康 指 导 内 容 不 全 面-5分 ； 质 量 与 安 全 管 理 小 组 工 作 记 录 不 全 面 ， 无 质 量 与 安 全 管 理 培 训 记 录-5分 。 专 科 管 理 ： 对 抗 菌 药 物 使 用 情 况 无 分 析 、 评 价-5分 ； 质 量 与 安 全 管 理 小 组 工 作 职 责 不 明 确-2分 ； 医 疗 安 全 不 良 事 件 未 及 时 上 报-5分 。 5、 内 一 科 ： 核 心 制 度 ： 交 接 班 记 录 内 容 简 单 ， 生 命 体 征 描 述 不 详 细-5分 ； 上 级 医 师 查 房 分 析 简 单 ， 内 容 不 全 面-3分 ； 知 情 告 知 内 容 不 全 面 -2分 。 患 者 安 全 管 理 ： 医 嘱 规 范 ， 签 字 及 时 ； 危 急 值 记 录 规 范 ， 有 交 班 ， 有 病 程 记 录； 提 问 医 生 本 科 室 、 本 岗 位 医 疗 技 术 管 理 要 求 不 熟 悉-3分 。 住 院 诊 疗 管 理 ： 1507787、 1507962病 情 评 估 记 录 完 整 ； 临 床 诊 疗 指 南 规 范 ， 有 培 训 ； 1507849出 院 指 导 内 容 全 面 ；无 质 量 与 安 全 管 理 培 训 记 录-5分 。 6、 儿 科 ： 核 心 制 度 ： 交 接 班 记 录 完 整 ， 内 容 较 简 单 ， 重 点 不 突 出-3分 ； 1506778、 1507299上 级 医 师 查 房 内 容 不 全 面-2分 。 患 者 安 全 管 理 ： 1508041/1507860临 时 医 嘱 上 级 医 师 未 签 字-4分 ； 1506588危 急 值 记 录 规 范 ， 有 交 班 ， 未 写 病 程 记 录-10分 ； 有 创 检 查 有 知 情 谈 话 记 录 。住 院 诊 疗 管 理 ： 1508076、 1508123病 历 中 无 病 情 评 估 记 录-10分 ； 激 素 使 用 合 理 ； 出 院 指 导 内 容 不 全 面 -2分 。 爱 婴 医 院 质 量 管 理 ：母 乳 喂 养 率 符 合 要 求 ； 母 乳 喂 养 新 生 儿 出 院 随 访 率95%， -5分 ； 新 生 儿 病 室 未 发 现 母 乳 代 用 品 、 奶 瓶 、 奶 嘴 ， 医 护 人 员 无 推 销 宣 传 母 乳 代 用 品 行 为 。 7、 感 染 科 ： 核 心 制 度 ： 交 接 班 记 录 有 空 项 ， 交 班 不 详 细-3分 ； 1506977三 级 医 师 查 房 记 录 简 单 ， 辅 助 检 查 无 分 析-3分 ； 1506018知 情 告 知 内 容 简 单 不 全 面-2分 。 患 者 安 全 管 理 ： 1507886/1508067/1507773/1507961医 嘱 上 级 医 师 未 签 字-10分 ； 1507413危 急 值 记 录 单 住 院 号 记 录 错 误-5分 ； 1508067无 病 情 及 诊 疗 情 况 告 知 记 录-5分 。 住 院 诊 疗 管 理 ： 1507961、 1508066病 历 中 无 病 情 评 估 记 录 -10分 ； 临 床 检 查 适 宜 性 未 进 行 分 析 、 评 价-5分 ； 1507961、 1508066使 用 激 素 有 知 情 告 知 ， 无 用 药 情 况 评 价 记 录 -5分 ； 出 院 指 导 内 容 不 全 面-2分 ； 无 质 量 与 安 全 管 理 培 训 记 录-5分 。 专 科 管 理 ： 医 生 对 传 染 病 防 治 相 关 制 度 、 流 程 不 熟 悉-5分 ； 无 相 关 制 度 、 规 范 的 培 训 记 录-2分 ； 无 传 染 病 预 防 知 识 教 育 、 咨 询 效 果 评 价-5分 。 2 8、 急 诊 科 ： 核 心 制 度 ： 交 班 记 录 书 写 简 单 ， 无 生 命 体 征 描 述-3分 ； 上 级 医 师 查 房 内 容 空 洞 ， 无 分 析-3分 ； 知 情 告 知 内 容 不 全 面-2分 。 患 者 安 全 管 理 ： 医 嘱 规 范 ， 签 字 及 时 ； 危 急 值 记 录 规 范 ； 知 情 谈 话 记 录 无 告 知 内 容 患 者 先 签 字-5分 。 住 院 诊 疗 管 理 ： 临 床 诊 疗 指 南 无 培 训 记 录-5分 ； 出 院 指 导 内 容 不 全 面 ， 未 提 供 膳 食 营 养 指 导-5分 ； 质 量 与 安 全 管 理 小 组 工 作 职 责 不 明 确 ， 无 工 作 记 录 -5分 ； 无 质 量 与 安 全 管 理 培 训 记 录-5分 。 专 科 管 理 ： 对 轮 转 新 进 人 员 未 进 行 岗 前 培 训-4分 ； 无 急 诊 病 历 质 量 评 价 记 录 -5分 ； 对 检 诊 、 分 诊 人 员 无 培 训 考 核 记 录-3分 ； 对 急 诊 质 量 与 安 全 无 评 价 及 持 续 改 进 记 录-5分 。 9、 内 二 科 ： 核 心 制 度 ： 交 接 班 记 录 内 容 简 单-2分 ； 病 历 书 写 及 时 ， 三 级 医 师 查 房 制 度 履 行 规 范 ， 上 级 医 师 查 房 内 容 简 单-3分 。 患 者 安 全 管 理 ： 1507749、 1508007、 1507696医 嘱 上 级 医 师 未 签 字-6分 ； 危 急 值 记 录 规 范 ， 有 交 班 ， 有 病 程 记 录 ； 1508007、 1507696无 知 情 告 知 记 录 -10分 。 住 院 诊 疗 管 理 ： 1507696、 1507968、 1507970无 病 情 评 估 记 录 -10分 ； 1507968、 1507970诊 疗 方 案 上 级 医 师 未 签 字 核 准-5分 ； 出 院 指 导 内 容 不 全 面 ， 未 提 供 膳 食 营 养 指 导-5分 ； 无 质 量 与 安 全 管 理 培 训 记 录 -5分 。 10、 门 诊 ： 门 诊 管 理 制 度 落 实 不 到 位-5分 ； 改 善 门 诊 服 务 、 方 便 患 者 就 医 的 措 施 落 实 不 到 位-10分 。 11、 中 医 康 复 科 ： 中 医 科 ： 无 工 作 制 度 、 岗 位 职 责 的 相 关 培 训-5分 ； 科 室 内 无 定 期 自 查 、 评 估 、 分 析 记 录-10分 ； 会 诊 制 度 未 落 实-5分 。 康 复 科 ： 无 相 关 康 复 指 南 /规 范 -2分 ； 科 室 对 康 复 计 划 落 实 情 况 无 自 查 、 评 价 ， 无 改 进 措 施-2分 ； 无 康 复 相 关 的 医 疗 文 书 书 写 要 求 -2分 ； 无 康 复 意 外 紧 急 处 置 预 案 和 流 程-2分 。 12、 麻 醉 科 ： 麻 醉 医 生 不 具 备 中 级 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格-5分 ； 未 进 行 麻 醉 医 生 专 业 理 论 和 技 能 培 训-2分 ； 对 高 风 险 手 术 择 期 手 术 未 进 行 麻 醉 前 讨 论-3分 ； 麻 醉 医 生 参 加 手 术 安 全 核 查 未 及 时 签 字-5分 。 二 、 不 合 格 申 请 单 ： （ 一 ） B超 不 合 格 申 请 单 （ 每 张 扣0.5分 ） 1、 内 科 门 诊 ： 尚 红 果 3张 不 合 格 （ 缺 病 史 及 临 床 诊 断 ）； 古 丽 热 西 提 31张 不 合 格 （ 字 迹 不 清 及 缺 病 史 ）； 2、 外 科 门 诊 ： 武 永 清 10张 不 合 格 （ 缺 诊 断 ）； 3、 儿 科 门 诊 ： 王 晓 燕 1张 不 合 格 （ 缺 临 床 表 现 ）； 4、 急 诊 科 ： 刘 志 强 6张 不 合 格 （ 缺 病 史 ） ； 多 力 坤 1张 不 合 格 （ 缺 病 史 ）； 5、 中 医 科 ： 张 金 林 3张 不 合 格 （ 缺 病 史 ）； 6、 五 官 科 ： 奴 尔 比 亚 2张 不 合 格 （ 缺 病 史 ） ； 7、 内 一 科 ： 邵 贵 军 3张 不 合 格 （ 缺 病 史 ）。 （ 二 ） 心 电 图 不 合 格 申 请 单 ： （ 每 张 扣0.5分 ） 1、 内 科 门 诊 ： 尚 红 果 3张 不 合 格 （ 缺 病 史 及 临 床 诊 断 ）； 古 丽 热 西 提 75张 不 合 格 （ 字 迹 不 清 ）； 2、 外 科 门 诊 ： 魏 训 磊 6 张 不 合 格 （ 字 迹 不 清 ）； 3、 急 诊 科 ： 刘 敏 7张 不 合 格 （ 字 迹 不 清 ）； 多 力 坤 2张 不 合 格 （ 字 迹 不 清 ）； 亚 库 甫 3张 不 合 格 （ 字 迹 不 清 ）； 4、 妇 产 科 门 诊 ： 努 尔 古 3张 不 合 格 （ 字 迹 不 清 ）； 5、 内 一 科 ： 程 宇 道 1张 不 合 格 （ 字 迹 不 清 ）； 邵 贵 军 6张 不 合 格 （ 字 迹 不 清 ）6、 内 二 科 ： 陈 冰 轲 3张 不 合 格 （ 缺 床 号 、 住 院 号 ）； 7、 内 三 科 ： 陈 娟 娟 16张 不 合 格 （ 字 迹 不 清 ）； 杨 思 宇 2张 不 合 格 （ 缺 床 号 ）。 （ 三 ） 放 射 科 不 合 格 申 请 单 ： （ 每 张 扣0.5分 ） 1、 内 科 门 诊 ： 尚 红 果 1张 不 合 格 （ 缺 临 床 病 史 ）； 古 丽 热 西 提 6张 不 合 格 （ 字 迹 不 清 、 缺 临 床 病 史 ）； 2、 外 科 门 诊 ： 魏 训 磊 1张 不 合 格 （ 字 迹 不 清 ）； 3、 急 诊 科 ： 多 力 坤 1张 不 合 格 （ 缺 临 床 诊 断 ；4、 外 一 科 ： 张 海 明 1张 不 合 格 （ 病 史 不 实 ）； 5、 外 二 科 ： 亚 库 甫 2张 不 合 格 （ 缺 临 床 病 史 、 字 迹 不 清 ）； 6、 内 一 科 ： 丰 加 虎 1张 不 合 格 （ 病 史 不 详 ）； 7、 内 二 科 ： 王 鹏 贺 1张 不 合 格 （ 缺 临 床 诊 断 ）； 8、 感 染 科 ： 杨 云 鹏 1张 不 合 格 (缺 临 床 病 史 )。 三 、 临 床 路 径 、 单 病 种 质 控 情 况 ： （ 一 ） 临 床 路 径 ： 1、外一科：1505703 首次病程记录诊疗计划未写术后用药及术后拟采取治疗方案，手术志愿书科 室出现不同版本，无手术替代方案，未按临床路径要求用药-10 分；1505810 诊断右侧腹股沟疝， 知情告知内容错误（告知内容与病情不符） ，4 月 1日手术，4 月 3日开始使用头孢硫脒至出院，未 说明理由，病程中无记录-10 分； 1505751诊断急性化脓性阑尾炎，无临床路径表单，术后使用抗 生素至出院（7 天） ，无指征，未说明使用理由，术后未复查血球-10 分。 2、外二科：2 例凹陷性颅骨骨折，按临床路径表单执行。 3 3、眼科：1505798 老年性白内障手术患者，病历首页未签字，大病历患者未签字确认，病程记录、 风险评估表、手术志愿书、手术安全核查表均未签字-20 分。 （ 二 ） 单 病 种 质 控 ： 内一科：1505471、1506851、1506619 社区获得性肺炎，氧合评估病程记录无分析，1506851 无健 康辅导记录-5 分。 内二科：1505408 急性脑梗死，组织纤溶酶活剂应用未评估-2 分。 内三科： 1506846 社区获得性肺炎氧合评估病程记录无分析-5 分。 妇产科：检查 5份剖宫产患者病历，1505959 病程记录上级医师未签字-2 分；1506283 病程记录未 签字，预防性抗生素未在术中断脐后使用-10 分。 儿科：1505648 支气管肺炎，单病种质控表单空项-5 分。 四 、 输 血 病 历 检 查 情 况 ： 外 一 科 ： 1507040 2张 输 血 申 请 单 ， 检 测 项 目 填 写 不 正 确-3分 ； 检 测 结 果 未 回 报-2分 ； 项 目 填 写 缺 项-10分 。 五 、 抗 菌 药 物 使 用 情 况 ： （ 一 ） 抗 菌 药 物 使 用 1、 外 一 科 ： 抗 菌 药 物 使 用 率 、 送 检 率 ，I类 切 口 预 防 性 用 药 使 用 率 均 达 标 ， 使 用 强 度33DDD， 超 过 医 院 规 定 3DDD。 2、 急 诊 科 ： 抗 菌 药 物 使 用 率 ， 使 用 强 度 ， 送 检 率 达 标 。 3、 外 二 科 ： 抗 菌 药 物 使 用 率 、 送 检 率 达 标 ， 使 用 强 度29DDD， 超 过 医 院 规 定 10DDD； I类 切 口 预 防 性 用 药 使 用 率62.5%， 超 过 32.5%。 4、 感 染 科 ： 抗 菌 药 物 使 用 率 ， 送 检 率 均 达 标 ， 使 用 强 度75DDD， 超 过 25DDD。 5、 内 一 科 ： 抗 菌 药 物 使 用 率 、 送 检 率 、 使 用 强 度 均 达 标 。 6、 内 二 科 ： 抗 菌 药 物 使 用 率 、 送 检 率 、 使 用 强 度25DDD, 超 过 医 院 规 定 5DDD。 7、 ICU、 内 三 科 、 妇 产 科 ： 抗 菌 药 物 使 用 率 、 送 检 率 ， 使 用 强 度 均 达 标 。 （ 二 ） 门 诊 处 方 点 评 ： 2015年 4月 份 总 处 方 5684张 ， 不 合 格 处 方 8张 ， 处 方 合 格 率 为 99.8%； 不 合 格 处 方 如 下 ：4月 1日 处 方 多 力 坤 未 签 名 扣 5分 ； 4月 3日 处 方 阿 依 古 丽 未 签 名 扣 5分 ； 4月 8日 处 方 亚 库 甫 买 买 提 未 签 名 扣5分 ； 4月 10日 处 方 赵 艳 丽 未 注 明 皮 试 结 果 扣 5分 ； 4月 13日 处 方 魏 金 龙 未 签 名 扣 5分 ； 4月 14日 处 方 尹 卫 春 未 签 名 扣 5分 ； 4月 21日 处 方 努 尔 古 未 注 明 皮 试 结 果 扣 5分 ； 4月 24日 处 方 刘 兴 茂 未 签 名