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xx 县人民医院 2014 年妇产科上半年护理文书上半年汇总分析 护理文书一直是我科的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现，均已告知 本人，并已实行惩罚措施，现原因汇总如下： 手术病人总结出入量漏写 护 理 文 书手术病人总结小结未分开 制度执行不好 发烧病人漏复试或降温符号 医嘱护士漏签字分娩、手术漏 写 责任心欠佳 漏评估人签字 填写不完整漏项 对标准了解不够 住院号漏写流程不严格 医生漏签字 皮试无签名 护士认知 入院评估表、病情巡视单 体温单、护理计划单 医嘱单、护理记录单 诊断漏写 身高体重漏写 签字未拉线 医生主诉未写，护士不会记录 有代签 工作检查不够 改护理级别时大小便漏写 手术患者导管评分漏写 压疮、跌倒评分漏写 计划单未根据患者病情认真书写 年龄漏写 xie 漏让患者或家属签字 专科评估漏填 书写不认真 新入院患者无四次测量记录 护理问题不全面 提前记录巡视单 有涂改、刮现象 病情记录不全面，无效果评价 原因分析：1、护士对护理记录书写的重要性认识不足 2、部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。 3、个别护士工作责任心不强。 4、护理记录书写的基本功不扎实。 5、护理人力不足。 6、由于我院少数民族患者居多，语言障碍，交流、沟通困难，易造成回答不一致。 整改措施：1、加强法律法规学习，重视护理文书书写的法律意识，提高护理文书书写的自我保护意识，不但 要规范的记录医疗护理行为，而且必须做到，做我所写，写我所做。 2、护士长定期组织学习护理文书书写，逐步规范护理文书书写，确保护理质量。 3、加强医护沟通，使医护记录一致。 4、护士长、质控人员对护理文书进行检
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