骨科手术的麻醉医学

骨科手术的麻醉 下肢神经阻滞的方法 : 腰神经丛阻滞麻醉 坐骨神经阻滞麻醉 股神经阻滞麻醉 腰神经丛阻滞麻醉的体位及定位 侧卧位，患侧在上 L3、 4、 5棘突作一 连线（中线） 髂前上棘与脊柱连 线旁开 4 5cm 超声扫描顺序 1、矢状切面 :探头置于该长轴线上，探头由骶尾部向头 部移动，找到 L5-S1间隙后，依次找到 L4、 L3、 L2横突呈 银叉状。腰大肌位于横突之间，腰丛神经即位于腰大肌 的后半部分里呈纵向走形。 2、横切面 :探头置于患侧 L3-4棘突外侧 4-5厘米水平，探 头标记向外，探头向内侧稍微倾斜，获取腰椎旁间隙的 旁正中斜横切面，通常可以看到高亮回声的神经根由椎 间孔发出，经过椎间隙进入腰大肌的后面。 给予 0.33-0.4%罗哌卡因或 0.25%布比卡因共计 20-30ml 注意事项 穿刺深度一般不超过 7 8cm 如果穿刺针触到横突，需调整方向，使之滑过横突 注射药物过程中应每 5ml回抽一次，以避免进入血管 。 坐骨神经阻滞麻醉 : 骶旁路阻滞法 后路阻滞法 前路阻滞法 腘窝后路阻滞法 腘窝前路阻滞法 骶旁路阻滞法 体位 :侧卧位，患侧在上，单腿屈膝。 定位：髂后上棘与坐骨结节连线，距髂后上棘约 6cm处 0.33-0.4%罗哌卡因或 0.25%布比卡因，共计 30ml 后路阻滞法 股骨大转子和髂后上棘连一线中点向内作一垂直线，在该线 5cm处 即为穿刺点。该线与大转子和骶裂孔连线的交点作为校正。 0.33-0.4%罗哌卡因或 0.25%布比卡因共计 15-25ml 股动脉外侧、腹股沟韧带下 1-2cm处进针 局麻药物用量： 0.15-0.3%罗哌卡因或 0.25% 布比卡因共计 15-25ml 操作简单、危险系数低 适用于： （ 1）术后镇痛 （ 2）股骨中段以下部位手术 股神经阻滞 麻醉前病情评估特点 手术危险程度分级 心脏风险评估 美国心脏病学会（ ACC）制定的非心脏手术围手术期心 血管评估及治疗指南该指南的术前评估分为三部分 : 患者术前心血管危险程度分级 手术危险程度分级 患者运动耐量评估评分 高龄病人，常伴有高血压、冠心病、心律失常、心功能异 常等。急诊创伤、恶性骨肿瘤病人常有低血压和贫血。 呼吸系统 1. 手术后的肺部并发症是术后并发症和死亡的主要原因 2. 严重肺部并发症的危险因素包括：上腹部手术和胸部手术 、手术时间长 3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性肺病或慢 性气管炎）、吸烟、术前营养不良。 3. 胸片或 CT 检查，必要时行肺功能或血气检查。 4. 吸烟者手术前应戒烟，有助于减少气管内分泌物。 5. 哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性气管炎 发作，建议术前进行治疗。 骨科手术的特殊问题 骨水泥反应综合征 骨水泥反应综合征是指在骨水泥型假体置入过程中出现的急性 低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称。 骨粘合剂为一种高分子聚合物，包括粉剂和液态单体，临用时 将两者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而起作用。混合过 程产热高达 8090度。 单体具有挥发性，易燃，刺激味，接触皮肤有刺激性和较大毒 性，单体成分众多，易致副作用。 骨水泥单体毒性问题 可渗透入血，高浓度不仅具有心肌抑制毒副作用，而且可破 坏血液中的粒细胞、单核细胞等，使之释放蛋白水解酶，发 生细胞和组织溶解 骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放，血小板的活性增 加，容易形成血栓 给动物注射单体，可出现周围血管扩张，低血压和心动过速 ，严重者可出现肺水肿和出血 混合物应成分搅拌 髓腔压力变化和肺部脂肪栓塞的关系 骨粘合剂填入骨髓腔后，髓腔内压急剧上升，可导致 空气、脂肪、骨髓颗粒等物质被挤入静脉而抵达肺循 环，可造成肺栓塞。 采取降低髓腔压力措施，如彻底的髓腔冲洗、采用骨 水泥枪以及排气管 (孔 )等一系列减少髓腔压力增高的 措施，可以减少并发症的发生。 术中骨水泥反应综合征的处理 预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。血容量不足 和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血压。 植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙 ,琥珀酸钠或 H1、 H2 受体拮抗剂，可有效防治心血管反应。 止血带问题 止血带下行四肢手术，视野清楚，并能减少组织损伤及出 血。但应用不当时可以发生止血带损伤。 受累结构主要 为肌肉及神经。 现多采用气囊止血带，止血带应具有一定的宽度。控制压 力上肢 300mmHg、下肢 500mmHg。通常上肢止血带应用 1h、 下肢应用 1.5h后应放松 10min，以免组织缺血时间过长。 使用止血带可能发生的并发症 止血带麻痹：发生的原因有： 压力过大造成神经干挤压伤 压 力过低，使神经干内静脉血滞及出血浸润； 止血带时间过长。 一过性血压下降：多发生在放松止血带之后，系因肢体于血循环 停止后，组织缺氧而产生一些血管扩张性物质，止血带放松后， 患肢的毛细血管床呈反应性扩张，血液大量流入患肢内，即可引 起血压下降。如放松止血带之前病人已有血容量不足，则更易发 生血压下降。 预防 :在放松止血带之前，适当加速输血补液的速度，两个肢体 同时使用止血带时，不可同时放松。 止血带使用的注意事项 止血带的部位：上肢应置于上臂上 1/3处，下肢应置于大腿 上 1/3。气囊之下的衬垫要平整，无皱褶，避免表皮压伤。 气囊止血带充气之前，应抬高患肢并使用驱血带，驱血必须 彻底，否者静脉淤血达不到止血目的。禁忌用驱血带的情况 是患肢恶性肿瘤及感染性病变，可仅抬高患肢数分钟后，将 止血带充气。 心功能不良者，抬高患肢和驱血均应慎重，因静脉回流突然 增加可导致心衰。 深静脉血栓形成 是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾病。好 发部位与下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近 端和远端静脉血栓，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于 腘静脉以下。下肢近端 DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源 。 肺动脉栓塞（ PTE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动 脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术 期的重要死亡原因之一。 静脉血栓栓塞症（ VTE）： DVT、 PTE统称为 VTE，因在发病机 制上相互关联，两者作为同种疾病不同部位和不同阶段的重 要临床表现形式 。 DVT的发生率 深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术病人、肿瘤和其他 慢性病病人的主要合并症，被 称为继心血管疾病和脑血管 疾病后的第三大血管疾病。 国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发生率 27%50%。腹 部 14%33%，胸部 26%65%，前列腺手术 21%51%，骨科尤其 是髋关节和骨科下肢手术 8%54% 。 在国外对手术病人，特别是大手术以及高危病人防止围 术 期深静脉血栓形成给予高度重视，采取了各种预防措施。 围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素 静脉血栓的形成不同 于动脉血栓，局部血流淤滞在静 脉血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因。 1856年 法国病生理学家 Virchow 明确地指出血流缓慢、血管损 伤和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的 基本条件。 围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素 血管损伤：手术操作和体位压迫，骨水泥的热效应和大腿止血 带等都有可能引起血管损伤，特别是出现血管内皮损害。血管 壁损害后血小板发生黏附、聚集和释放反应，在凝血酶作用下 ，产生血栓素 A2，使血小板进一步聚集，血管收缩，促进血小 板血栓的形成。暴露的胶原可激活内源性凝血途径，破坏的血 管壁还可释放组织凝血活酶，激活外源性凝血途径，形成红色 血栓。同时由于应激作用，血中儿酚胺增加，血小板反应性增 高。 围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素 高凝状态：手术创伤血管破损出血后，机体将动员一切凝血 机制以阻止机体失血。全麻手术因应激反应强，激活凝血因子 ，纤维蛋白原激活物增加。手术期间血小板受到许多刺激而发 生积聚，组织损伤可以增加血小板的黏附性和积聚性 ,大手术 后 110 天，约 50%病人血小板数逐渐升高，可增至术前的 24 倍，这些增加的血小板体积增大 ,黏附性和积聚性增高。某些 病人本身的病生理 改变就有可能在术期呈现高凝状态。 围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素 静脉血流减慢：术前活动减少、麻醉及术中静止不动；术后 制动和长期卧床等都使 静脉血流明显减慢。术期低血压、 血黏度增高都导致下肢静脉血流减慢。血管内血流速度减慢 后，将改变血管内正常的层流状态，使血液中的有形成分， 特别是血小板更多地接近血管壁，如果血管内皮异常，就非 常容易形成血栓。 围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素 静脉血栓形成的危险因素 :年龄大于 40 岁、妊娠、产后、高 脂血症、家族性高凝状态、充血性心力衰竭、肾病综合症、 患有静脉曲张、曾经出现过深静脉血栓、恶性肿瘤、病态肥 胖、口服避孕药、骨盆创伤、脊髓损伤、严重感染等都是深 静脉血栓形成的危险因素。长时间的大手术，尤其是开胸， 开腹、下肢骨折、神经外科及泌尿外科手术容易出现 术期深 静脉血栓。 深静脉血栓形成的预防 深静脉血栓一旦形成，往往造成严重后果，因此防重于治。对 于深静脉血栓形成的预防，可以采用物理的方法，药物防治的 方法或两种方法的结合。 让病人尽早活动下肢，如果病人不能够主动活动下肢时，应该 抬高下肢，对下肢进行定期的被动活动并且穿静脉曲张袜。 间歇充气压力泵 :能够间断充气，分别对踝部、小腿和大腿产 生 45、 30和 20mmHg的压力，使下肢血流速度增加，防止下肢深 静脉血栓形成 . 间歇充气压力泵 深静脉血栓形成的预防 低分子肝素 :与抗凝血酶结合后，使抗凝血酶的活性增强，使 激肽释放酶、因子 XII、 XI、 IX、 X 和凝血酶失活，从而阻断 凝血级联反应。肝素还可以防止血小板黏附和积聚 , 增加纤 溶活性，加速血栓溶解。 低分子肝素 : 系从普通肝素经各种化学或酶学方法解聚制备 得到，只须一天皮下注射一次。 华法林：华法林结构上类似维生素 K，能够拮抗维生素 K的作 用。 深静脉血栓形成与肺栓塞 肺栓塞常见的栓子来源包括：下肢近端、远端形成的深静脉血 栓，盆腔形成的血栓，肾脏 /下腔静脉形成的血栓，右心房和上 肢静脉系统形成的血栓。多数肺栓子来源于下肢深静脉。 肺栓塞可表现 :不明原因呼吸困难型、肺梗死型、急性肺心病 型、急性心源性休克型和猝死型。手术后出现不明原因、难以 解释的胸痛，呼吸困难和低氧血症，严重时发生晕厥或猝死， 应高度怀疑发生肺栓塞，配合超声、螺旋 CT、肺动脉造影及同 位素扫描等进一步确诊。