风湿性心脏病的护理查房医学

病例分析 17床 肖华 女 62岁 于 2013年 4月 13日 10:30 入院， 患者神清，精神差 ， 主诉 “反复胸闷气促 30年 ，再 1月，加重 2天 ”，门诊拟 “风湿性心脏病，糖尿 病 ”收住我科，入院时 36.2 P80次 /分 R26次 / 分 Bp118/70mmHg，心电图示：房颤心律，医嘱 予心内科护理常规，一级护理，低盐饮食，扩冠， 护心，抗凝，调控血糖，血脂，改善循环，稳定斑 块。营养神经，维持水电解质及酸碱平衡等对症处 理，现神清，精神可，诉胸闷气促好转，有腹胀感 ，血糖控制可，。 v 现病史：患者 30年前因过度劳累或情绪激动时出现 胸闷，气促，每次发作数分钟至数十分钟不等，休 息后可稍缓解，无明显心前区疼痛，无头昏头痛， 无恶心呕吐，自行服用药物治疗后症状无明显好转 。 6年前开始出现反复双下肢水肿，多次以 “风心病 ” 住院治疗，经强心利尿，扩冠护心等对症治疗后病 情好转出院。出院后一直口服 “阿司匹林 ”“地高辛 “等 药物，症状控制欠佳，胸闷气促水肿反复发作， 1 月前胸闷气促再次发作，并水肿反复，腹胀明显， 未治疗及重视，症状愈发加重， 2天前开始出现不 能平卧，呼吸困难，活动明显受限，为进一步诊治 遂前来我院就诊，患者此次起病以来，精神食欲一 般，睡眠欠佳，大小便尚可，近期体重减轻约 5KG 。 v 疾病史：风心 30年，糖尿病 10余年，既往注 射胰岛素治疗，血糖控制欠佳，出现全身瘙 痒 1年，伴视力下降半年，全身抓痕明显。 小结 v护理诊断 v 1、心输出量减少 v 2、活动无耐力 v 3、焦虑 v 4、营养失调 v 5、有感染的危险 v 6 、有皮肤完整性受损的危险 v 7、潜在并发症：栓塞、急性肺水肿 护理措施护理措施 v （一）一般护理（一）一般护理 v 1、休息和活动 患者取半坐卧位或端坐卧位休息，急性期限制活动 告诉病人体力和精神休息可减轻心脏负荷，利于心功能的恢复。 v 2、饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，改善病人 营养状况，少量多餐，避免过饱，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。 v （二）病情观察 v 监测生命体征 v 观察心力衰竭的程度 v 对原因不明的发热病人的观察 v 、观察患者水肿的情况 准确记录出入量及腹围，适当控制液体摄 入量。 v 、输液 控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性， 以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。 v 、注意观察有无风湿活动的表现 如皮肤环形红斑、皮下结节、关 节红肿及疼痛不适等。 v （三）用药的护理 v 按医嘱正确使用药物，密切观察疗效及药物的不良 反应 v 使用血管扩张剂的护理 硝酸酯制剂可致头痛、 面红、心动过速、血压下降等，应严格掌握滴速， 监测血压，使用此类药物时，改变体位时动作不宜 过快，以防止发生体位性低血压。 v 使用利尿剂的护理 使用氢氯噻嗪、呋塞米等排 钾类利尿剂时，注意观察患者有无乏力、腹胀、肠 鸣音减弱等低钾的表现，利尿剂的使用应选择早晨 或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息 。应多吃些水果蔬菜。 v 使用洋地黄类药物的护理（地高辛） 严格遵医嘱 用药，注意有无洋地黄中毒的表现，如：各类心律失 常，胃肠道反应如食欲不振、恶心、呕吐、和神经系 统症状如头痛、倦怠、视力模糊等。 v 抗风湿类药物（拜阿斯匹林） 可导致胃肠道反应 、柏油样便、牙龈出血等副作用，应饭后半小时用以 减轻胃肠道反应。 v （四）心理护理：安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病 的信心，使患者情绪稳定 v （五）皮肤护理 患者长期端坐位，骶尾部长期受压 ，注意预防压疮的发生，患者出汗多时应注意保持衣 物、床单元清洁、干燥 v （六）心衰的护理：按心衰的护理常规 v （七）潜在并发症：栓塞 v （）遵医嘱用药，如抗心律失常药，抗血小板 v 聚集的药物，预防附壁血栓形成及栓塞 v （）病情允许时应鼓励并协助病人翻身、活动下 肢、按摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静 脉血栓形成。 v （）避免在下肢进行静脉穿刺。 v （）注意观察患者有无栓塞征象，根据栓塞部位 不同可有以下表现： v 脑：可有神志和精神改变 : 失语 吞咽困难、瞳孔 v 大小不对称、轻偏瘫、抽搐或昏迷 肾：常出现腰痛、血尿，严重者可有肾功能不全 脾：左上腹剧痛，呼吸或体位改变时加重 肺：突然胸痛、气促、发绀、咯血 (5)密切观察有无栓塞征象，一旦发生，立即报告医生 并协助处理 健康指导 v 1.休息 包括体力和精力两个方面。病人症状不明显时可适 当做些轻工作，但不要参加重体力劳动，以免增加心脏负担 。病人伴有心功能不全或风湿活动时应绝对卧床休息，一切 生活均应由家人协助。对病人态度要和蔼、避免不良刺激。 v 2.疾病知识指导 告诉病人及家属本病的病因和病程进展特 点，鼓励病人树立信心，做好长期与疾病作斗争以控制疾病 进展的思想准备 v 3饮食 风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐的摄 入量，一般来说，此类患者每天食盐的摄入量须控制在 15 克。要减少高脂肪饮食，以免增加心脏负担。要缓进饮，一 次喝大量的水或其他饮料时，会迅速增加血容量，进而增加 心脏负担。此外，不要吃如辣椒、胡椒和浓茶等刺激性食物 。 v 4.预防感染 要预防风湿热，首先应防止上呼吸道感染，讲 究居住卫生，经常参加体育锻炼，提高健康水平。对急性扁 桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，以及 拔牙、外伤乃至出现的红肿感染，都应早期予以积极彻底的 抗生素治疗。 v .避免诱因 房颤的病人不宜作剧烈活动 ,避 免重体力劳动，剧烈运动或情绪激动（不少 风湿心病患者精神紧张，情绪激动时，会突 然发生心动过速，增加心脏负担，造成心功 能不全）。 v .定期复诊 坚持一年一度的体检，对风湿 和风湿性心脏病做到早发现早治疗 风湿性心 脏病 内容提要 v 概述 v 定义 v 常见类型及临床表现 v 病例分析 概 述 风湿性心脏病是指由风湿热活动，累及心脏瓣膜 而造成的心脏病变。变现为二尖瓣、三尖瓣、主 动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不 全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心 慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫 痰，直至心力衰竭，典型二尖瓣狭窄者可见颧面 部暗红、唇紫。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗 塞而死亡。 v 若病情加重，心脏代偿功能失调时会出现呼吸困 难、咯血、咳嗽、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 、尿量减少、夜尿多等心力衰竭症状。 心瓣膜示意图 v 心脏瓣膜正常解剖 房室瓣 ：连接心房与心室； 二尖瓣 ：连接左房与左室， 左房与左室之间的通道； 三尖瓣 ：连接右房与右室， 右房与右室之间的通道； 心脏瓣膜正常解剖 动脉瓣 ： 连接心室与大血管； 主动脉瓣 ：连接左室与主动脉， 左室出口； 肺动脉瓣 ：连接右室与肺动脉， 右室出口； 病因 风湿性心脏病发病原因与生活环境寒冷、潮湿 以及上呼吸道感染引起的扁桃腺炎、咽炎等 疾病有关。 v 溶血性链球菌感染后，链球菌及其代谢产物 引起机体免疫反应，导致心脏产生急性非化 脓性的炎症变化，造成心脏损害。 心脏瓣膜病的临床表现 v 临床上常见的心脏瓣膜病变有： v 1、二尖瓣狭窄或关闭不全。 v 2、主动脉瓣狭窄或关闭不全。 v 3、三尖瓣狭窄或关闭不全。 v 4、联合瓣膜病变 (多个瓣膜受损 )等。 最常见 分型 风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表 现。它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。病理过程有以 下三期： v 1) 炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜 肿胀，变性，那么其活动就会受到一定程度的影响。 2) 增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜 会纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘 。因为它并不具备正常心肌细胞的功能。此期引起瓣膜增厚变形，失去 弹性。 v 3) 瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生，损伤处机化，形成瘢痕从而影响 心脏瓣膜功能。感染反复发作以上病理变化在瓣膜部位的变化也是此起 彼伏，一个部位通常发生重叠的病理变化。临床上常见的心脏瓣膜病变 有二尖瓣狭窄或关闭不全，主动脉狭窄或关闭不全，三尖瓣狭窄或关闭 不全，联合瓣膜病变 (多个瓣膜受损 )等 二尖瓣狭窄 v 二尖瓣狭窄最常见的原因是风湿热。急性风 湿热后至少需要两年始形成明显二尖瓣狭窄 。约半数病人没有急性风湿热史，但多有反 复链球菌咽峡炎或扁桃体炎史 v 二尖瓣狭窄患者中 2/3为女性。约 25的风湿 性心脏病（风心病）患者为单纯性二尖瓣狭 窄，二尖瓣狭窄伴关闭不全占 40 。 临床表现 （一）症状（一）症状 v 1.呼吸困难：最常见的早期症状，运动，精呼吸困难：最常见的早期症状，运动，精 神紧张，感染，妊娠或心房颤动为其常见诱神紧张，感染，妊娠或心房颤动为其常见诱 因。多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，因。多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重， 出现夜间阵发性呼吸困难。出现夜间阵发性呼吸困难。 v 2.咯血：可表现为血性痰或血丝痰，伴有夜咯血：可表现为血性痰或血丝痰，伴有夜 间阵发性呼吸困难。突然咯大量鲜血，常见间阵发性呼吸困难。突然咯大量鲜血，常见 为严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。急性肺为严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。急性肺 水肿时咳大量粉红色泡沫痰。水肿时咳大量粉红色泡沫痰。 v 3，咳嗽：常见，尤其在冬季明显。表现在卧，咳嗽：常见，尤其在冬季明显。表现在卧 床时干咳，可能与支气管黏膜瘀血水肿易床时干咳，可能与支气管黏膜瘀血水肿易 引起慢性支气管炎，或左心房增大压迫左主引起慢性支气管炎，或左心房增大压迫左主 支气管有关。支气管有关。 v 4：声音嘶哑：较少见，由于扩大的左心房和：声音嘶哑：较少见，由于扩大的左心房和 肺动脉压迫左喉返神经所致。肺动脉压迫左喉返神经所致。 v （二）（二） 体征 v 1.视诊：二尖瓣面容。视诊：二尖瓣面容。 v 2.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。触诊：心尖部可触及舒张期震颤。 v 3.叩诊：心界呈梨形。叩诊：心界呈梨形。 v 4.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂 音。音。 v （三）并发症（三）并发症 v 1.心房颤动：为相对早期的常见并发症。起心房颤动：为相对早期的常见并发症。起 始可为阵发性，之后可转为慢性心房颤动。始可为阵发性，之后可转为慢性心房颤动。 突发快速心房颤动常为左房衰竭和右心衰竭突发快速心房颤动常为左房衰竭和右心衰竭 甚至急性肺水肿的常见诱因。甚至急性肺水肿的常见诱因。 v 2.心力衰竭：是晚期常见并发症及主要死亡心力衰竭：是晚期常见并发症及主要死亡 原因。原因。 v 3.急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并 发症，如不及时抢救，可能致死。发症，如不及时抢救，可能致死。 v 4.栓塞：脑栓塞最为多见。栓塞：脑栓塞最为多见。 v 5.感染：以肺部感染最多见，可诱发或加重感染：以肺部感染最多见，可诱发或加重 心力衰竭。心力衰竭。 v （四）相关检查： X线检查：可见 “梨形心 ” 。 心电图：可见 “二尖瓣型 P波 ” 超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方 法。 M型示 “城墙样 ”改变。 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 “梨形心 ” “二尖瓣型 P波 ” 二尖瓣狭窄 M型超声心动图 示二尖瓣曲线呈城垛样改变，各波大小形态不 一，由心房颤动所致 二尖瓣关闭不全 临床表现临床表现 v （一）症状：出现较晚（一）症状：出现较晚 典型三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥典型三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥 v 1.呼吸困难：劳力性呼吸困难见于呼吸困难：劳力性呼吸困难见于 90%的有的有 症状病人，进而发生夜间阵发性呼吸困难，症状病人，进而发生夜间阵发性呼吸困难， 端坐呼吸和急性肺水肿。端坐呼吸和急性肺水肿。 v 2.心绞痛：见于心绞痛：见于 60%的有症状病人的有症状病人 .常由运动常由运动 诱发，休息后缓解，主要由心肌缺血引起。诱发，休息后缓解，主要由心肌缺血引起。 v 3.晕厥：见于晕厥：见于 1/3的有症状病人，多发生于直的有症状病人，多发生于直 立，运动中或运动后即刻，少数在休息时发立，运动中或运动后即刻，少数在休息时发 生，由于脑缺血引起。生，由于脑缺血引起。 v （二）体征：（二）体征： 胸骨右缘第胸骨右缘第 2肋间可闻及粗糙而响亮的收缩肋间可闻及粗糙而响亮的收缩 期杂音期杂音 v （三）并发症：（三）并发症： 1.房颤房颤 2.猝死猝死 3. 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 。 v （四）有关检查：（四）有关检查： 超声心动图有特异改变，是明确诊断和判定超声心动图有特异改变，是明确诊断和判定 狭窄程度的重要方法。狭窄程度的重要方法。 主动脉瓣关闭不全 v 临床表现临床表现 （一）症状 可出现心悸，颈部或头部搏动感，活动后头晕、耳鸣，晚期 可出现心绞痛，劳累后呼吸困难。 （二）体征：（二）体征： 胸骨左缘第胸骨左缘第 3、 4肋间可闻及高调叹息样舒张期杂音。肋间可闻及高调叹息样舒张期杂音。 周围血管体征 ：随心脏搏动的点头征，颈动脉和桡动脉扪 及水冲脉，毛细血管搏动征，股动脉枪击声等。 （三）并发症：（三）并发症： 1.感染性心内膜炎感染性心内膜炎 2.室性