宜昌市城区灵活就业人员基本医疗保险办法

宜昌市城区灵活就业人员基本医疗保险办法 第一条 为了保障市城区灵活就业人员的基本医疗，规范基本医疗保险 行为，建立适应社会主义市场经济体制的基本医疗保险制度，根据宜昌市城 镇职工基本医疗保险实施办法和宜昌市城镇职工基本医疗保险实施细则 之规定，制定本办法。 第二条 已参加基本养老保险的灵活就业人员（以下简称个人），应参加 基本医疗保险（以下简称医疗保险）。 未参加基本养老保险的个人，申请参加医疗保险，应一并参加基本养老保 险。 本办法所称灵活就业人员，包括非全日制的就业人员、无雇佣关系或无固 定收入的自由职业人群、与单位解除或终止劳动关系的失业人员。 第三条 首次参加医疗保险的个人，应持养老保险手册、身份证原件 及复印件 1 份，近期一寸免冠照片 2 张，到社会保险经办机构如实填写医疗 保险个人参保申请表，经社会保险经办机构审核合格后，办理相关手续。 第四条 已参加医疗保险的个人，应在规定的时间内到社会保险经办机构 办理个人医疗保险和大额医疗保险缴费手续。 第五条 参加医疗保险的个人缴纳医疗保险费，可从以下两种缴费方式中 任选一种： （一）以当地上年度职工平均工资的 100%至 300%为缴费基数等比划分 11 个缴费档次，由参保人自选缴费档次按 9%的比例缴纳医疗保险费，按规定享受 统筹基金支付的待遇，划分个人帐户。 （二）以当地上年度职工平均工资为缴费基数，按 4.8%的比例缴纳医疗保 险费，只享受统筹基金支付的待遇，不划分个人帐户。此方式一经选择，至法 定退休年龄时不得改变。 第六条 失业人员在领取失业救济金期间，允许以当地上年度职工平均工 资的 60%为缴费基数，按本办法第五条规定缴纳医疗保险费，按规定享受医疗 保险相关待遇。 年满 40 周岁及以上人员，在享受城市最低生活保障待遇期间，持民政部门 发放的城市最低生活保障待遇的相关证明材料，经医疗保险经办机构定期审核 合格，允许以当地上年度职工平均工资为缴费基数，按 3%的比例缴纳医疗保险 费，只享受统筹基金支付的待遇，不划分个人帐户。 第七条 参加医疗保险的个人，在缴纳医疗保险费时，应一并参加大额医 疗保险，按规定标准缴纳大额医疗保险费。 第八条 凡是按规定及时足额缴纳医疗保险费和大额医疗保险费的个人， 均可享受宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法规定的医疗保险及大额医 疗保险相关待遇。 第九条 2000 年 12 月 1 日以前已参加基本养老保险的个人参加医疗保险， 达到法定退休年龄办理退休手续时，2003 年元月 1 日以后单位缴费时间不计算 缴费年限的，缴纳医疗保险实际连续缴费年限不得少于 10 年；2003 年元月 1 日以后单位缴费时间计算缴费年限的，缴纳医疗保险实际连续缴费年限不得少 于 15 年；2000 年 12 月 1 日以后参加基本养老保险的个人参加医疗保险，达到 法定退休年龄时，医疗保险实际连续缴费年限，男性不得少于 30 年，女性不得 少于 25 年；缴费年限不足的，应在其办理退休手续时，以当地上年度退休人员 平均医疗费为基数，以自然年度计算，每年按 10%的递增率，一次性补齐不足 年限的医疗保险费，并按规定标准缴纳大额医疗保险。 第十条 参加医疗保险并设立了个人账户的，从首次缴费的第二个月起只 能使用个人帐户实际额度；自首次缴费的第七个月起，才能享受统筹基金支付 的待遇。 第十一条 参保人员未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，从未按时足额 缴纳的当月起，中止享受医疗保险待遇，中断后继续缴费的，必须按规定以补 费时当地上年度职工平均工资为缴费基数，将中断期间的全部欠费补齐。补缴 时间计入连续缴费时间，但补缴期间不能享受统筹基金支付的待遇。 参保人员在中止享受医疗保险待遇 60 天内（含 60 天）补缴医疗保险费的， 从缴费次月起享受统筹基金支付的待遇； 中止享受医疗保险待遇 60 天以上至 180 天（含 180 天）补缴医疗保险费的，从缴费当月开始计算，3 个月后方可享 受统筹基金支付的待遇；中止享受医疗保险待遇 180 天以上补缴医疗保险费的， 从缴费当月开始计算，6 个月后方可享受统筹基金支付的待遇。中断后未补缴 欠费的，视同重新参加医疗保险， 中断前的缴费时间不计入连续缴费时间。 参保人员连续缴费满 3 年的，如发生中断缴费，补齐缴费后，计算延期享 受统筹基金支付待遇的时限时，可以缩减 3 个月。 第十二条 2007 年 1 月 1 日前参保，且连续缴费至 2006 年 12 月 31 日， 未享受住院统筹待遇的灵活就业人员，按 2006 年度城区企业在职职工平均住院 医疗费中符合医保政策自付部分的 2%（20 元），一次性补助到个人账户。2007 年 1 月 1 日以后连续缴费的灵活就业人员，所发生的符合医疗保险规定的住院 医疗费，不再享受自付比例在同档次基础上降低 2%的待遇。 第十三条 医疗保险费可由参保人员自愿选择在月、季或年初缴纳。大额 医疗保险费按年缴纳，每年 12 月份缴纳次年大额医疗保险费。 第十四条 参保人员到用人单位就业的，应当办理医疗保险关系转移手续。 用人单位暂未参加医疗保险的，参保人可以继续以个人身份参加医疗保险，待 用人单位参加医疗保险后，再转入用人单位统一参保。 第十五条 依照基本养老保险的有关规定，一次性领取基本养老金的退休 人员，在办理退休手续时，医疗保险最低连续缴费时间不足规定年限的，参保 人员可以一次性补足医疗保险费；也可以选择从退休之日起终止医疗保险关系， 其医疗保险个人帐户资金余额退还给本人。 第十六条 参保人员死亡或出国（境）定居的，其个人帐户积累的资金， 可以依法继承或一次性提取。 一次性清算或补足医疗保险费的退休参保人员，在住院等待期内未享受统 筹基金支付待遇死亡的，参保人员预缴医疗保险费后死亡的，医疗保险经办机 构应将其个人帐户已划分的金额扣减后剩余的清算、补足或预缴的医疗保险费 予以退还。 第十七条 各县市（含夷陵区）可结合本地实际情况制定具体办法。 第十八条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。 第十九条 本办法自 2007 年元月 1 日起施行。宜昌市劳动和社会保障局于 2004 年 4 月 10 日印发的宜昌市城区灵活就业人员基本医疗保险办法同时 废止。施行中上级国家机关有新规定的，从其规定。 宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法 宜昌市人民政府令第 107 号 批准文件： 市人民政府关于修改的决定已经 2002 年 12 月 17 日市人民政府第 9 次 常务会议讨论通过，现予发布，自 2003 年 1 月 1 日起施行。 市 长 王振有 二 OO 二年十二月三十日 第一章 总 则 第一条 为建立适应社会主义市场经济体制的基本医疗保险制度，保障本市城镇职工的基本医疗，促进经济发展和社会 进步，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定、湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划 等规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条 本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险（以下简称医疗保险），适用本办法。 第三条 本市下列用人单位及其职工（含退休人员），均应参加医疗保险： （一）国有企业、城镇集体企业、外商及港澳台投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业； （二）国家机关； （三）事业单位； （四）社会团体； （五）民办非企业单位； （六）个体工商户及其雇工、灵活就业人员。 第四条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其医疗费用按原资金渠道解决。具体办法由 市劳动保障部门会同有关部门制定。 第五条 本市医疗保险，坚持医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担、医疗保障水平与社会主义初级阶段生产力 发展水平相适应、享受医疗保险待遇的权利与缴纳医疗保险费的义务相对等的原则。 医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。 积极开展补充医疗保险、公务员医疗补助和大额医疗保险，不断提高医疗保障水平。 第六条 本市基本医疗保险按照统一政策组织实施。各区（除夷陵区外）直接实施市级统筹，各县市、夷陵区及草埠湖 管理区暂分块运作、分级管理，视具体情况逐步过渡到市级统筹。 本市行政区域内的中央、部省属用人单位，除国家另有规定外，均应按照属地管理原则参加本市医疗保险。 第二章 医疗保险管理和经办机构 第七条 本市劳动保障部门，对医疗保险实施行政管理。主要履行下列职责： （一）拟定本市医疗保险制度改革总体规划； （二）拟定本市医疗保险的管理措施； （三）审查定点医疗机构和零售药店资格； （四）会同有关部门制定基本医疗保险疾病质量控制标准、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目 录和组织执行基本医疗保险药品目录； （五）对医疗保险依法实施指导、监督和检查； （六）组织处理医疗保险争议； （七）统计并向社会公布各类参保人员的平均医疗费； （八）法律、法规、规章规定的和本市人民政府交办的其他事项。 本市卫生、药品监督、财政、审计、价格、经贸等部门及各县市区劳动保障部门，依照法定职权协同实施医疗保 险管理工作。 第八条 本市医疗保险经办机构负责医疗保险的具体工作，主要承担下列职责： （一）贯彻执行医疗保险管理措施； （二）负责医疗保险费的管理； （三）负责核发城镇职工基本医疗保险证； （四）负责审核和分配医疗保险个人帐户的医疗费； （五）负责审核和支付医疗保险社会统筹基金中列支的医疗费； （六）负责拟定定点医疗机构和零售药店； （七）负责检查用人单位、定点医疗机构和零售药店执行医疗保险管理措施的情况； （八）本市劳动保障部门委托的其他事项。 第九条 医疗保险经办机构必须健全医疗保险基金的财务、会计、统计制度，严格执行医疗保险基金的支付、查询、转 移程序，保证及时足额地支付医疗费，并自觉接受劳动保障、财政、审计等部门和参保单位及职工的监督。 第十条 医疗保险经办机构的事业费由同级财政预算解决，不得从基金中提取。 第三章 医疗保险基金的筹集 第十一条 城镇职工的医疗保险费，由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位上年度全部职工工资总额的 7%缴纳，职工按本人上年度工资总额的 2%缴纳。 退休人员的医疗保险费由用人单位按本单位上年度职工人平工资乘以退休人员人数的 7%缴纳。退休人员个人不缴 纳医疗保险费。 个体工商户本人、灵活就业人员按当地上年度职工平均工资的 9%缴纳医疗保险费；个体工商户雇工的医疗保险费， 由雇工的个体工商户按当地上年度职工平均工资的 7%缴纳，雇工本人按当地上年度职工平均工资的 2%缴纳。 医疗保险费的缴纳标准，由本市人民政府根据上级机关规定及经济发展、工资增长等因素适当调整，任何部门和 单位不得擅自提高或降低。 第十二条 用人单位应当在成立或取得工商营业执照后的 30 日内，到社会保险经办机构申请办理社会保险登记。 第十三条 凡办理了登记手续的用人单位，应当定期向劳动保障部门申报医疗保险缴费基数，并按时向医疗保险费征缴 部门足额缴纳医疗保险费。职工个人应缴纳的医疗保险费， 由用人单位从其工资收入中代为扣缴。 个体工商户及其雇工、灵活就业人员，在按规定核定缴费基数后，应当向医疗保险费征缴部门缴纳医疗保险费。 雇工本人应缴的医疗保险费，由雇工的个体工商户从其工资收入中代为扣缴。 第十四条 用人单位因停产（停业）、半停产等原因按月足额缴纳医疗保险费确有困难的，可以向劳动保障部门申请， 经批准后可按有关困难企业医疗保险暂行办法执行。 第十五条 企业改组（包括破产、关闭、兼并联合、租赁、出售和进行公司制改造等）时，应当优先清偿所欠缴的医疗 保险费以及退休人员 10 年的医疗保险费和大额医疗保险费。退休人员的医疗保险费按上年度退休人员平均医疗费水平 和每年的递增比例计算。除破产、关闭的以外，一次性缴清医疗保险费确有困难的，经市劳动保障部门批准，可以在 3 年内分次缴清。 第十六条 企业缴纳的医疗保险费从应付福利费或劳动保险费中列支；机关、事业单位及社会团体缴纳的医疗保险费从 社会保障费中列支；其他用人单位缴纳的医疗保险费从经营支出中列支。 第十七条 医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占和挪用。 医疗保险基金及利息不计征税费。 第十八条 设立城镇职工、退休人员的医疗保险个人帐户。职工以本人缴费工资为基数，退休人员以本人基本养老金 （退休费）总额为基数，未满 35 周岁的按 3%，年满 35 周岁未满 45 周岁的按 3.5%，年满 45 周岁未满 60 周岁的按 4.8%，年满 60 周岁未满 70 周岁的按 5%，年满 70 周岁的按 5.2%的比例，从用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费 中划转和补充资金。 个体工商户及其雇工、灵活就业人员的医疗保险个人帐户，比照前款规定设立并划转和补充资金。 第十九条 医疗保险个人帐户按国家规定的城乡居民活期存款利率计算利息，其全部储存额属个人所有，累计储存，但 只能用于支付门诊和住院医疗费，不得提取现金。 参加医疗保险的人员调动工作单位的，其医疗保险关系及医疗保险个人帐户储存额随之转移到调入单位所在地的 医疗保险经办机构。 医疗保险个人帐户的全部储存额，可以依法继承。 第二十条 医疗保险费在扣除划入医疗保险个人帐户的部分后，全部划入医疗保险社会统筹基金（以下简称社会统筹基 金）。 第二十一条 用人单位应当按本单位职工和退休人员人数，每年缴纳一定数额的大额医疗保险费。大额医疗保险费按本 办法第十六条的规定列支。 个体工商户及其雇工、灵活就业人员，应当缴纳一定数额的大额医疗保险费。 大额医疗保险的投保及费用收取办法，由市劳动保障部门制定。 第二十二条 鼓励用人单位在参加医疗保险的基础上，建立补充医疗保险。 企业补充医疗保险费在工资总额 4%以内的部分可直接从成本中列支，其他用人单位补充医疗保险费在工资总额 4%以内的部分按本办法第十六条的规定列支。 补充医疗保险主要用于个人负担较重人员的医疗费补助。 第四章 医疗保险待遇 第二十三条 用人单位参加医疗保险的人员。从缴纳医疗保险费的第二个月起，按照本办法规定享受医疗保险待遇。 个体工商户及其雇工，灵活就业人员享受医疗保险待遇的起始时间，按个体劳动者基本医疗保险试行办法的有关 规定执行。 凡未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，从未缴纳的第二个月起，中止享受医疗保险待遇。 第二十四条 享受医疗保险待遇的人员，在定点医疗机构门诊治疗或持定点医疗机构医生处方在定点零售药店购药，所 需费用采用医疗保险卡结算方式，从其医疗保险个人帐户中支付，不足支付的由个人负担。 第二十五条 享受医疗保险待遇的人员因病就诊时，定点医疗机构按照基本医疗保险疾病质量控制标准的规定，对 其采取住院治疗的，其住院医疗费按规定的范围和比例由社会统筹基金和个人共同负担。 第二十六条 享受医疗保险待遇的人员，门诊治疗部分严重慢性疾病，经医疗保险经办机构批准，社会统筹基金可按一 定比例支付所需费用。 第二十七条 社会统筹基金支付住院医疗费的金额按年度核算。起付标准按当地上年度职工平均工资的 8%左右并结合 医疗机构的不同等级或规模确定；在同一年度内住院 2 次及以上的，起付标准从第 2 次住院开始逐次减半。超过起付 标准的部分，在个人按一定比例分段累加负担后，剩余部分从社会统筹基金中支付，但最高支付限额为当地上年度职 工平均工资的 4 倍（详见附件）。 超过最高支付限额的部分，通过大额医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助等途径解决。 社会统筹基金支付的起付标准和最高支付限额需要调整时，由市劳动保障部门拟订方案，报市人民政府批准后发 布。 第二十八条 享受医疗保险待遇的人员住院治疗期间，在基本医疗保险质量疾病控制标准、基本医疗保险药品目 录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录规定的范围内，所发生的医疗费用，从社会统筹基金中支 出；超过规定范围所发生的费用，医疗保险经办机构不予支付。 第二十九条 定点医疗机构对出具城镇职工基本医疗保险证的人员，确诊所患疾病符合基本医疗保险疾病质量控 制标准需住院治疗的，患者应当预付部分自付医疗费用。 享受医疗保险待遇的人员出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用清单，本人按规定交纳自付医疗费后，其余 部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。 第三十条 享受医疗保险待遇的人员，在住院治疗中需采用在社会统筹基金中支付部分费用的诊疗方式进行检查、治疗 的，由定点医疗机构报医疗保险经办机构审核。对未经审核进行检查、治疗的，医疗保险经办机构有权拒付所发生的 费用。 第三十一条 享受医疗保险待遇的人员，在住院治疗中需采用在社会统筹基金支付部分费用的诊疗方式进行检查、治疗 或使用基本医疗保险药品目录中“乙类目录”所列药品的，所需费用应单项核算，由个人负担 20%至 30%后，其余 部分方可由社会统筹基金支付。 第三十二条 享受医疗保险待遇的人员，住院治疗终结时应遵医嘱及时办理出院手续，住院治疗终结仍不出院的，经医 疗技术鉴定小组鉴定确认，自终结之日起的一切费用，医疗保险经办机构不予支付。 第三十三条 享受医疗保险待遇的人员，确需转往本统筹区域以外住院治疗的，须经定点医疗机构同意，并经本统筹区 域医疗保险经办机构审查备案，方可转往医疗保险经办机构指定的外地定点医疗机构住院治疗。所需住院医疗费用， 在个人负担 10%后，其余部分按本办法的第二十七条规定办理。 第三十四条 职工工伤所需医疗费用按照工伤保险的有关规定办理。 女职工生育所需医疗费用，凡参加生育保险的按照生育保险的有关规定办理；未参加生育保险的仍按原有关规定 办理。 因交通事故或医疗事故等支出的医疗费用，按国家有关规定办理。 职工供养直系亲属的医疗费用，不纳入医疗保险管理范围。 第五章 医疗保险服务 第三十五条 凡经卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展 对外服务的军队医疗机构，均可向本市劳动保障部门申请取得医疗保险定点医疗机构资格。 本市劳动保障部门应当按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的规定，对医疗机构的申请及 提供的各项材料进行审查。审查合格的，发给定点医疗机构证书，并向社会公布。 第三十六条 凡持有药品经营企业许可证、营业执照，并经药品监督管理部门年审合格的零售药店，均可向本 市劳动保障部门申请取得医疗保险定点零售药店资格。 本市劳动保障部门应当依照城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的规定，对零售药店的申请及 提供的材料进行审查。审查合格的，发给医疗保险定点零售药店证书，并向社会公布。 第三十七条 参保人员可以在定点医疗机构和定点零售药店自主就医、购药。 第三十八条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间，应当签订协议，明确双方的责任、权利和义务。 第三十九条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，对享受医疗保险待遇人员所发生的医疗费用， 应单独建帐，并及时、准确地向医疗保险经办机构提供有关情况。 第四十条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守基本医疗保险疾病质量控制标准、基本 医疗保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录的规定，超出规定提供治疗、服务或者使 用药品所发生的费用，医疗保险经办机构不予支付。 第四十一条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇的人员施行住院治疗时，应当使用收费明细表。 医疗保险经办机构，应当加强对定点医疗机构享受医疗保险待遇人员医疗费用的检查和审核，有权查询病案、医 嘱、收费清单和处方。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。 第四十二条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费，应当从据实结算办法逐步过渡到总量控制、定额管理的办 法，实行病种治疗指导价制度。 第四十三条 定点零售药店为享受医疗保险待遇的人员提供处方外配服务，应当按照定点医疗机构盖章和医师签名的处 方配购，任何人不得更改外配处方的配伍和剂量。 定点零售药店应当建立健全处方配药责任制，处方配药应严格遵守审方、配方、复核的程序，经药剂师审核签字 后方可发药，并将处方保存 2 年以上备核查。 第六章 医疗保险监督管理 第四十四条 用人单位应当每年向职工大会或职工代表大会报告医疗保险费的缴纳情况，自觉接受用人单位工会和职工 的监督。 对单位迟缴、少缴、不缴医疗保险费的情况，职工有权向劳动保障部门投诉。 第四十五条 劳动保障部门应当对用人单位实行医疗保险年检制度。对未按规定申报医疗保险缴费基数或未按规定缴纳 医疗保险费的，应当依照社会保险费征缴暂行条例和湖北省社会保险费征缴管理办法的规定，予以处罚。 第四十六条 劳动保障部门应当对医疗机构实行医疗保险服务资格年检制度，并会同