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山亭区人民医院 住院病人病情评估表 科室 床号 住院号 一 般 资 料 姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式:步行 轮椅 平车 背入 第 次入院 病史采集、体检:经治医师 值班医师 进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度:关心 不关心 过于关心 无人照顾 基 本 情 况 评 估 病情简介: 过敏药物或食物:无 有: 手术外伤史:无 有: 个人特殊嗜好:无 有: 家族遗传及传染病史:无 有: 大小便:正常 异常: 意识状态:清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 .体格检查:T P R BP 体重 阳性体征:无 有: 重要的辅助检查:无 有: 特殊的阴性体征:无 有: 风 险 因 素 评 估 心脑血管:无 有: 呼吸系统:无 有: 消化系统:无 有: 神经系统:无 有: 其他:无 有: 其 它 不良后果及预后: 患者及家属注意事项: 诊疗计划:: 评估等级: 一般 病重 病危 处置结果: 收治 转院 护理等级: 特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理 收集资料时间 评估医师签名 山亭区人民医院住院病人再评估表(含住院超 30 天患者) 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 病 情 变 化 时 评 估 由普通病例转变成危重症病例:否 是 原因: 患者目前情况: 意识状态:清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查:T P R BP 体重 阳性体征:无 有: 重要的辅助检查:无 有: 特殊的阴性体征:无 有: 观察病情:及时 不及时 原因 危急值处理:及时 不及时 原因 调整治疗方案:正确 不正确 理由 上级医师查看病人:及时 不及时 原因 执行医嘱:及时 不及时 原因 输血:及时 不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:及时 不及时 原因 病情危重或发生变化,医患沟通:良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 对心理不稳定患者进行心理干预:是 否 原因: 会诊:否 是 会诊科室(院内、院外) 转科:否 是 转科、转院 评估等级: 一般 病重 病危 护理等级: 特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理 评估医师签名 上级医师签名 评估时间 出 院 前 评 估 出院时患者情况: 意识状态:清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 . 体格检查:T P R BP 体重 阳性体征:无 有: 重要的辅助检查:无 有: 特殊的阴性体征:无 有: 出入院诊断:符合 不符合 出院时疗效判断:痊愈 好转 转院 自动出
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