常德市城镇职工基本医疗保险试行办法

常德市城镇职工基本医疗保险试行办法 第一章 总则 第一条 为了保障职工基本医疗需求，完善社会保障制度，合 理利用卫生资源，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制 度的决定 （国发199844 号）和湖南省人民政府关于印发湖 南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知 （湘政发 199915 号） ，结合我市实际，特制定本办法。 第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则： （一）基本医疗保障的水平和方式与本市社会生产力发展水平 及财政，企业、事业单位和职工个人的承受能力相适应； （二）基本医疗保险实行市、县（区、市）两级统筹，属地管 理； （三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； （四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 第三条 本市范围内的城镇所有用人单位（不含铁路系统） ，包 括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等） 、机关、 事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员都要参 加基本医疗保险。对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及 其从业人员，应进行试点，在试点基础上逐步将其纳入基本医疗保 险范围。离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基 本医疗保险，其医疗待遇不变，管理机构不变，医疗费用按原资金 渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决，具体管理 2 办法另行制定。职工供养的直系亲属、大专院校在校学生不参加基 本医疗保险，其医疗费用仍按有关规定执行。 第四条 市劳动保障行政部门主管全市城镇职工基本医疗保险 工作。市医疗保险基金管理服务中心是市城镇职工基本医疗保险经 办机构，负责市城区（含武陵区、德山开发区）范围内市属以上单 位及其职江基本医疗保险基金的筹集、管理、支付等具体工作。市 财政、卫生、药品监督管理、物价、审计等部门按照各自的职责， 协助做好城镇职工基本医疗保险工作。 第二章 基本医疗保险费的征缴 第五条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定向 医疗保险经办机构共同缴纳。其标准是： （一）用人单位按上年度本单位职工工资总额的 6缴费。用 人单位职工年平均工资总额高于统筹地区职工年平均工资总额 300以上部分不作为缴费基数，低于 60的，以用征为基数缴费； （二）职工个人按上年度本人工资总额的 2缴费； （三）国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和 个人缴费，都由企业再就业服务中心按照统筹地区上年度职工年平 均工资的 6O%为基数缴纳； （四）私营企业、民办非企业单位的职工和外商投资企业中的 中方职工，以统筹地区上年度职工年平均工资为基数，由用人单位 和职工个人双方分别按本条第一款和第二款规定比例缴纳基本医疗 3 保险费。前款所称缴费工资总额指按照国家统计局规定列人工资统 计的项目。用人单位不得以职工缴纳基本医疗保险费为由而降低其 工资标准。 按照规定由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人 不缴纳基本医疗保险费。 第六条 用人单位和职工个人的缴费率，根据省人民政府的规 定适时调整。 第七条 基本医疗保险费实行预缴制。用人单位应在每月 25 日 前预缴下月的基本医疗保险费。职工个人应缴部分，由用人单位从 其工资中代为扣缴。基本医疗保险费以货币全额缴纳，由用人单位 依照社会保险费征缴暂行条例 （国务院第 259 号令）的规定，委 托开户银行代扣，或直接向当地医疗保险经办机构缴纳。基本医疗 保险费不得减免。 第八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费来源：机关、社会团 体、全额预算管理事业单位纳人财政预算中列支；财政差额预算管 理的事业单位和自收自支预算管理的事业单位从单位的社会保障费 中列支；企业从职工福利费中列支。个人缴纳的基本医疗保险费不 计征个人所得税。 第九条 用人单位和职工个人参加基本医疗保险时，应由用人 单位到统筹地区医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记和有关手 续，领取城镇职工医疗保险手册 。 城镇职工医疗保险手册及 其相关资料不得伪造、变造。 4 第十条 用人单位发生合并、分立、转让时，应在 30 时内向医 疗保险经办机构申报办理职工基本医疗保险的变更手续。用人单位 发生破产、撤销、终止、解散以及其他情形时，应留足在职职工当 年和清偿退休人员 10 年的基本医疗保险费，井及时缴纳到医疗保险 经办机构。退休人员的基本医疗保险费计缴以统筹地区上年度同类 人员平均医疗费用为标准。 第十一条 新成立的单位，应在获准成立后的 30 日内向当地医 疗保险经办机构申报办理基本医疗保险登记。用人单位新录用人员， 应在录用后的 30 日内向医疗保险经办机构为被录用人员申报办理基 本医疗保险手续。 第十二条 用人单位的银行帐号发生变化时，应及时通知医疗 保险经办机构。职工如有增减变化，应及时到医疗保险经办机构办 理有关手续。职工若有欠缴、漏缴医疗保险费的，由用人单位补缴。 第十三条 参保人员工作调动、参军、自动离职、劳动合同解 除或终止，辞职，辞退、除名、劳教、劳改、死亡等原因与用人单 位终止劳动关系时，应由用人单位缴清其单位和个人应该缴纳的基 本医疗保险费，并在 5 日内收回城镇职工医疗保险手册 ，交医疗 保险经办机构办理转移，保管、注销等手续。如不及时收回，所发 生的医疗费用，全部由原用人单位承担。职工重新就业时，应及时 续办基本医疗保险手续。 第十四条 用人单位应在每年 3 月 31 日前，到医疗保险经办机 5 构申报和核定当年的基本医疗保险费缴纳数额，不按规定申报的， 由医疗保险经办机构暂按该单位上月缴纳数额的 11O%确定应缴数额， 待单位申报核定后再进行调整。 第十五条 用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，医疗保 险经办机构从未缴费的下月起停止支付该单位全体参保人员的基本 医疗费用。 第十六条 经劳动和组织人事部门批准退休并由社会养老保险 机构发放退休费的人员，从批准的下月起不再缴纳基本医疗保险费， 按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。 第十七条 医疗保险经办机构有权对参保单位的职工人数。年 龄、工资总额、缴费数额等情况进行核查，调阅职江名册、有关帐 表和资料。必要时，审计部门应予配合。 第三章 个人帐户的建立与支付范围 第十八条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，两 者分开运行，分别核算，不得互相挤占。凡参加基本医疗保险的职 工，均设立个人帐户。 第十九条 个人帐户由职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和 按一定比例从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划人职工个人帐户 的部分构成。用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划人职工 个人帐户：45 岁以下的按本人上年度工资总额的 0.7划人；46 岁 以上到退休前的按本人上年度工资总额的 1.2划人；退休人员按 缴费单位上年度职工年平均工资的 3.4划人，但本人退休费高于 6 缴费单位上年度职工平均工资的，按本人上年度退休费的 3.4%划入。 在职职工年龄以当年 1 月 1 日的实满周岁年龄确定，并以此作为个 人帐户划人比例的年龄段。 第二十条 个人帐户由用人单位参保时在医疗保险经办机构一 次性办理，逐人立户。用人单位应每年对职工个人帐户核查一次， 并将有关数据报医疗保险经办机构汇总。 第二十一条 个人帐户主要用于支付职工门诊医疗费用，包干 使用，超支不补。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使 用和继承。参保人员的劳动关系如发生变化，其个人帐户的管理应 随之变化： （一）参保人员工作单位变动，由新工作单位凭有关证件，携 带职工个人城镇职工医疗保险手册及时到医疗保险经办机构办 理个人帐户转移手续。 （二）外地调人本市的职工，其调人单位应及时到医疗保险经 办机构办理转人手续，并将其个人帐户基金转人当地医疗保险经办 机构。 （三）参保人员死亡，其个人帐户仍有余额的，医疗保险经办 机构将个人帐户余额连本带息核拨给其法定继承人。 （四）参保人员与用人单位终止劳动关系后，五年还未重新就 业的，其个人帐户余额连本带息一次性退还给本人。 （五）参保人员依法迁移到境外定居时，其个人帐户的余额退 还给本人。 7 第四章 统筹基全的设立、支付及医疗费用结算 第二十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第 十九条的规定划人个人帐户外，余下部分全部进人基本医疗保险统 筹基金（以下简称统筹基金） 。统筹基金存人银行产生的利息收人及 其他增值收人，和接受社会各界捐赠的医疗保险费也全部进人统筹 基金。 第二十三条 统筹基金主要用于支付住院费用和门诊特殊病种 以及特定检查项目的医疗费。 第二十四条 参保人员当年住院费用的起付标准为统筹地区上 年度职工年平均工资的 10，最高支付限额为统筹地区上年度职工 年平均工资的 38 倍。起付标准以下的医疗费用由个人自负。最高 支付限额以上的住院医疗费用通过大病医疗互助保险等途径解决。 第二十五条 当年起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费 用，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法支付。 具体比例是：起付标准以上至 3000 元以下部分，统筹基金支付 80，个人负担 20；3000 元以上至 10000 元以下部分，统筹基金 支付 85，个人负担 15；1OOOO 元以上至最高支付限额部分，统 筹基金支付 90，个人负担 10。退休人员按上述自负比例的 75负担。 第二十六条 参保人员因病情需要，经就诊医院诊断、审核， 医疗保险经办机构批准可以进行特殊检查或特殊治疗（具体特检， 特治项目由市劳动和社会保障局会同有关部门另行规定） 。其特检、 8 特治费用，在职职工由统筹基金支付 50，个人负担 50；退休人 员由统筹基金支付 70，个人负担 30。 第二十七 条因工作需要驻外地工作 1 年以上的在职职工（含 成建制驻外办事机构）和异地安置、长期市外居住并由社会养老保 险机构按月发放退休费的退休人员，其门诊和住院医疗费用由用人 单位年度定额包干管理。门诊医疗费用定额包干标准为本人年度个 人帐户资金；住院医疗费用定额包干标准以上年度同类参保人员人 均住院医疗费用（不含个人自付部分）为计算基数。上述人员的定 额包干费用由医疗保险经办机构每年 7 月预付一次，年底结算。年 度内医疗费用超定额包干标准的不补，结余归己。 第二十八 条下列情形发生的职工医疗费用按有关规定办理， 统筹基金不予支付： （一）工伤、职业病、血吸虫病、生育； （二）参保人员与用人单位终止劳动关系失业后，从失业登记 之日起发生的； （三）交通事故、医疗事故； （四）国家认定的特殊病种和国家基本医疗保险药品目录，诊 疗项目范围以外的； （五）违法犯罪、吸毒、酗酒、自残、自杀。 第二十九 条参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间 发生的住院医疗费用，超过本市统筹地区同类病种平均医疗费用的 部分，统筹基金不予支付。 9 第三十条 医疗费用结算办法： （一）职工医疗费用由医疗保险经办机构对定点医疗机构按月 审核、结算。凡未超过定额控制指标的医疗费用先拨付给定点医疗 机构 95%，其余 5与服务质量考核结果挂钩，每半年考核兑现一次。 （二）职工在药店的购药费用由医疗保险经办机构对定点药店 按月审核，结算，先发付应付费用的 95，其余 5与服务质量考 核结果挂钩，每半年考核兑现一次。 （三）职工门诊医药费用或药店购药费用超过个人帐户余额的， 应由定点医疗机构或药店收取现金。 （四）职工住院须先由本人预交自负费用现金，出院时进行结 算。 第三十一条 职工需要急诊的可先人定点医疗机构抢救，或进 行特殊检查、特殊治疗，但应于急诊发生后 3 日内（节假日顺延） 凭急诊证明到医疗保险经办机构补办审批手续。未补办手续的，医 疗费用由患者自负。 第三十二条 在本市范围内因急诊抢救或其他特殊情况下不能 到定点医疗机构就诊的，可去就近一所医疗机构就诊，但应在急诊 发生后 3 日内（节假日顺延）到医疗保险经办机构办理审批手续； 未及时报批的，医疗费用由患者自负。经医疗保险经办机构批准后 的住院医疗费用先由患者本人垫付，出院后凭就诊医院急诊证明、 病历、处方和有效发票到医疗保险经办机构按规定报销。 10 第三十三条 参保人员因患特殊病种的疾病需办理家庭病床的， 须经医疗保险经办机构批准。未经批准的，医疗费用由患者自负。 参保人员住老干病房治疗的、超过普通病房标准的费用由患者自负。 第三十四条 经门诊后住院治疗的，其当日发生的门诊医疗费 用，可与住院医疗费合并计算。 第三十五条 职工因病情需要转院治疗的，由患者申请或科主 任提出，医院医保办签字同意，其中转往本市以外医疗机构治疗的 须经医疗保险经办机构批准。在外地住院期间，医疗费用由患者垫 付，出院后先由患者自付费用总额的 20，其余部分凭医疗证明、 病历、处方和有效发票到医疗保险经办机构按本办法第二十五条规 定报销。职工出差在外发生急诊住院医疗时，须于急诊发生后 5 日 内（节假日顺延）报告医疗保险经办机构审批。其医疗费用的报销 按前款规定办理。 第三十六条 各种自费药品费、非疾病诊疗费、医疗与生活服 务项目及服务设施费、部分诊疗设备与医用材料费用由患者自负， 具体自费项目由市劳动保障行政部门会同有关部门另行规定。 第五章 基本医疗保险基金的监督管理 第三十七条 基本医疗保险基金纳人单独的社会保障基金财政 专户；实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。 第三十八条 医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务 会计制度内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金 11 中提取，由同级财政预算解决。 第三十九 条基本医疗保险基金银行计息办法：当年筹集的部 分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按 3 个月期整存整 取银行存款利率计算；存入财政专户的沉淀资金，比照 3 年期零存 整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。 第四十条 市劳动保障行政部门和财政部门要加强医疗保险基 金的监督管理。市审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支， 管理情况进行审计。设立由有关单位代表和专家组成的市医疗保险 基金监督委员会，对医疗保险基金进行社会监督。 第四十一条 深化卫生体制改革，建立医药分开核算、分别管 理制度。积极发展社区服务，将社区服务中的基本医疗服务项目纳 人基本医疗范围。 第四十二条 职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店 管理制度。市劳动保障行政部门应做好定点医疗机构和定点药店的 资格审定与年检年审工作，并会同市卫生、药品监督管理、财政、 物价等部门对定点医疗机构和药店的服务与管理实施监督检查。医 疗保险经办机构负责在获得定点资格的范围内确定定点医疗机构和 定点药店，并与之签定医疗保险服务合同。凡没有签定合同的医疗 机构和药店，不得从事医疗保险的业务服务。定点医疗机构应成立 基本医疗保险管理办公室（简称医保办） ，配备专管人员，定点药店 应明确专人负责医疗保险业务，积极主动地做好医疗保险服务管理 工作。 12 第四十三条 对定点医疗机构和定点药店引进竞争机制，参保 人员可选择定点医疗机构就医、购药，也可在定点药店购药。 第六章 奖励和处罚 第四十四条 市劳动保障行政部门会同有关部门建立对参保单 位、定点医疗机构、定点药店的医疗保险工作考核评议制度，对取 得显著成绩的先进单位按年度给予表彰奖励。 第四十五条 参保单位未按规定办理医疗保险登记、变更登记 或者注销登记，或者未按规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，根 据国务院社会保险费征缴暂行条例的规定，由劳动保障行政部 门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接 责任人员可以处 1OOO 元以上 5OOO 元以下的罚款；情节特别严重的， 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处 5OOO 元以上 1OOOO 元以下的罚款。 第四十六条 参保单位违反有关财务、会计、统计的法律、行 政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料， 或者不设帐册，致使医疗保险费缴费基数无法确定的，应依照有关 法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚；迟延 缴纳医疗保险费的，由劳动保障行政部门除责令限期补缴欠缴数额 外，从欠缴之日起，按日加收 2%的滞纳金，并对直接负责的主管人 员和其他直接责任人员处 5OOO 元以上 2OOOO 元以下的罚款。 第四十七条 参保单位逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的， 由劳动保障行政部门申请人民法院依法强制征缴。 13 第四十八条 参保人员违反本办法及有关规定以弄虚作假等 各种非法手段获取医疗保险统筹基金或者造成基金损失的，除由劳 动保障行政部门依法追回、并暂停其医疗保险待遇外，由主管部门 给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第四十九条 定点医疗机构和定点药店有下列行为之一者，由 劳动保障行政部门视情节轻重予以通报批评、责令限期整改、取消 定点资格，并由医疗保险经办机构扣除不应由医疗保险基金支付的 费用；对限期整改无效的，终止其定点医疗机构或药店医疗保险服 务合同。 （一）诊治、记帐时不认真