急诊科质量考核检查表

武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准 总分：200 分 考核百分制得分 检查得分 50% 检查人员： 检查时间： 年 月 日 考核指标 考核要点 分值 判定方法 扣分 备注 1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作， 在 “三基三严”培训及考核、落实核心制度及评 估检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有 计划、有实施、有评估、有整改 5 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有 记录，无不得分，记录不全酌情扣 0.51 分；对科内质量 自查发现的问题无改进措施扣 2 分/例次 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人 员过错所致，扣 12 分/次；有投诉无处理记录扣 1 分/ 次 3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事 故等）报告体系、制度与报告程序 2 未建立不得分。执行有缺陷扣 0.52 分 4、科室对发生的医疗纠纷案例于 1 周内召开讨论 会议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个 人和科室有处理意见、整改措施等 2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨 论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣 12 分/例 次；不配合医务科处理纠纷，扣 2 分/例次 5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣 0.5 分；丢失病案倒扣 5 分/例 6、无非法执业行为 抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的 人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一 票否决） ，倒扣 20 分 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急 方案酌情扣 0.51.0 分 一、科室管理 （25 分） 8、质量持续改进 8 对职能部门反馈的问题，未整改扣 2 分/例次，执行有缺陷 的扣 1 分/例次 首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论 制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式 可酌情扣分或不得分） 二、核心制度 （85 分） 1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和 会诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登 记情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原 则（以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣 5 分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范 围的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣 5 分/例次； 经确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治 原则收治扣 5 分/例次。上述各项可倒扣分 2 2、严格执行会诊制度 6 普通会诊应在 24 小时内到达，否则扣 2 分/例次；急会诊 应在 10 分钟内到达，否则扣 6 分/例次；查请会诊记录登 记本，无登记扣 1 分/例次，登记不全扣 0.5 分/项 3、查留观病历，了解三级医师查房制度执行情况 10 了解三级医师查房制度的执行情况，未实际执行扣 2 分/ 例次 4、查危重病人抢救制度及相应的抢救记录 12 根据患者病情及抢救经过，结合是否有请会诊记录、请上 级医生查看病人记录，是否运用医院现有抢救设备、设施 等进行综合评价其抢救过程和措施的合理性，有缺陷者酌 情扣 16 分/例次 5、查疑难病例讨论本 6 无记录不得分。记录不规范、不完整，扣 0.52 分/例 6、查死亡病历中的死亡病例讨论记录 （可为综 合意见） 、死亡病例讨论本 6 无讨论记录不得分。未按时讨论、记录不规范扣 0.52 分/例；参加死亡讨论的医生漏签名扣 0.5 分/人次 7、医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范， 疾病诊断是否分类 15 医疗文书各项书写未按要求及时完成的扣 1 分/项；未按 规范书写，流于形式的扣 0.5 分/项 8、查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜 班的交接情况 10 缺一日交班记录扣 5 分/次（此项可倒扣分） ；值班人员未 签名扣 0.5 分/次；填写缺项扣 0.2 分/项；记录不规范酌 情扣 0.51 分/次 9、根据临床输血技术规范及医疗机构临床 用血管理办法（试行）合理用血 （Hb100g/L、HCT30%,不予输血，低于上述标准， 可考虑成份输血或使用血浆代用品；急性失血量 600 毫升以内不予输血） 输血申请单填写规范，主治医师核准签字。 一次用血量2000ml，须经科主任批准，报医务科 备案。 10 无输血适应症输血不得分。无输血治疗同意书扣 5 分/例； 无输血申请单、输血前检查单、输血记录单、输血不良反 应回报单扣 2 分/项；上述输血文书填写缺项酌情扣 0.22 分/项；其它事项执行有缺陷酌情扣分。 病程记录中缺输血记录扣 1 分/例次，记录不详细扣 0.5 分/例次； 标本采集错误倒扣 5 分； 血标本项目填写不全，扣 0.5 分/项； 发生输血错误倒扣 10 分； 以输血科报表为依据，输血不良反应回报单未在 24 小时 内返回输血科扣 0.5 分/例次，超过 24 小时返回加扣 0.1 分/天/例次； 以输血科报表为依据，血袋未在 24 小时内返回输血科扣 0.5 分/例次，超过 24 小时返回加扣 0.1 分/天/例次； 3 1、建立急诊、急救“绿色通道” ，急诊服务及时、 安全、便捷、有效 5 没有制定针对危急或危重患者快速处理、救治机制的不得 分，未能有效实施的扣 0.51 分 2、急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任一流 程不超过 20 分钟；急诊会诊不超过 10 分钟 5 现场查看和查记录。有一项不能达到规定要求的不得分 3、留观指征掌握合理，非病房设置的急诊观察室、 输液室留观时间原则上不超过 48 小时，特殊情况 不超过 72 小时 5 病人留观时间超过 72 小时扣 2 分/例，超过 72 小时累计 加扣 1 分/例/天 4、对常见急危重病有相关抢救规范和医疗流程 （包括流程图） 。危急患者到达急诊室后按照抢救 流程图或医疗指南立即救治。急危重症患者抢救成 功达到较高水平 5 无规范无流程，不按照相关抢救规范和医疗流程操作者不 得分。危重症患者抢救成功率80%，每下降 1%扣 0.5 分 5、急救医师、护士在 10 分钟内携带急救设备、器 材随救护车出车，力争及时到达现场并开始实施抢 救 5 查看急救电话记录和出诊记录。不能达到规定要求的不得 分 6、急救电话记录及出诊记录准确，按照规范要求 书写。各种救治和抢救记录符合要求并符合逻辑 10 查看急救电话记录和出诊记录。不能达到规定要求的，未 达要求扣 1 分/例次 三、急诊质量 管理 （45 分） 7、急诊科急救设备器材齐全完好，包括球囊面罩、 血压计、电除颤器、心电图机、氧气瓶、负压吸引 器、抢救车、心电监护仪和紧急手术设备等，各种 出诊箱及抢救车内急救药、急救器材品种齐全、符 合有效期管理要求。 医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药 物 10 急诊科内及救护车必备的急救仪器、设备和急救药品处于 备用状态，达不到规定要求不得分。 急救药品管理（定期检查、定点放置、符合规定数量、无 过期失效）不能达到规定要求的不得分。 医护人员不能正确使用急救设备和器材、药物的扣 2 分/ 例次。 1、甲级病案率90%，无丙级病历 6 有丙级病历不得分。乙级病历扣 1 分/例；甲级病案率每 下降 1%扣 1 分，扣完不倒扣分 四、效能指标 （20 分） 2、急危重症抢救成功率80% 2 以信息科月报表为准，每降低 1%扣 0.5 分 4 3、急危重症中医治疗率30% 3 以信息科月报表为准，每降低 1%扣 0.5 分 4、病理标本送检及报告返回率 100% 3 达不到规定要求的不得分 5、入出院诊断符合率95% 6 以信息科月报表为准，每降低 1%扣 1 分 五、常见病及 中医优势病种 诊疗方案、中 医临床路径的 执行情况（15 分） 优势病种诊疗方案3 个，诊疗方案基本要素：中 西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等， 并有年度疗效分析、总结及评价情况；中医临床路 径2 个。 15 无诊疗方案不得分，每少一个病种诊疗方案扣 2 分， 诊疗方案基本要素每少一个扣 0.5 分，科室人员不熟悉诊 疗方案 0.5 分/次，病历中未体现诊疗方案扣 1 分/例；未 执行临床路径扣 2 分。 1、有根据不同层次及专业的卫技人员提出的“三 基三严”培训及考核计划，并组织实施。 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 100% 5 每年有培训计划，无计划不得分，每季度至少有一次科内 培训和考试或考核（85 分为合格） ，否则不得分；合格 率每下降 1%扣 0.1 分； 无医院及科室的相关培训学习记录及实施