不停跳冠状动脉搭桥中二氧化碳气栓一例

不停跳冠状动脉搭桥中二氧化碳气栓一例 南京医科大学第一附属医院麻醉科 王灿琴，潘寅兵，陈新春 患者男，62 岁，以“发作性胸痛二十年，加重四天伴晕厥一次”入院。外院冠脉血管造影 报告如下：前三叉病变，左主干 50狭窄，左前降开口处 4050狭窄，左回旋中段 3040 狭窄；B 超显示：室壁搏动减弱，左室舒展期功能减退，轻度二尖瓣关闭不全， EF 为 61.9%；无高血压糖尿病史。术前诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心 绞痛。术前用药为吗啡 10mg 东莨菪碱 0.3mg，入手术室神情安静，血压为 130/60mmHg 心率为 55bpm，全麻诱导:静脉给予依托咪酯 15 mg、维库溴铵 8mg、芬太尼 0.5 mg、咪唑 安定 5mg、丙泊酚 60 mg，经口明视下行气管内插管。麻醉维持:持续泵注丙泊酚，吸人异 氟醚;泵注维库溴铵，间断投与芬太尼。术中监测 :心电图 (ECG)、脉搏血氧饱和度(Spo 2)、 呼末二氧化碳（ETCO 2） 、有创连续挠动脉压、有创连续中心静脉压(CVP)和肺动脉压 （PA） 。行内窥镜下大隐静脉取材和不停跳冠状动脉搭桥术。一组医生锯开胸骨取材于乳 内动脉，另一组同时内窥镜下取材于右侧大隐静脉。内窥镜内 CO2 充盈压为 14mmHg。手 术进行 30min 后中心静脉压从 6mmHg 升至 10mmHg，此时 ECG、BP、PA 、ETCO 2 均未 发生变化，估计为乳内牵开器所致，未予重视。3min 后， PA 从 19/8mmHg 逐渐上升，五 分钟后升至 39/18mmHg，此时血压从 105/55mmHg 骤降至 70/35mmHg，而 ECG 中 ST 段 没有出现压低或抬高，心率变化不明显。紧急加快液体输入，给予升压药去氧肾上腺素及 扩血管药硝酸甘油，后又投予肾上腺素，但循环仍未好转。在未查明原因情况下准备先建 立体外循环，打开心包时看到心脏跳动有力，听到心脏有杂音，肺动脉根部尤为明显，通 过漂浮导管从肺动脉抽出泡沫样血，急查血气 PaCO2 为 55mmHg。此时大隐静脉取材已结 束，停二氧化碳气腹机 1min 后，循环情况逐渐好转，血压恢复为 100/50mmHg，PA 为 22/11mmHg。此后循环稳定，手术顺利，安返病房。回病房时血压 112/54mmHg,HR78bpm，CVP5mmHg,PA17/8mmHg 。术后四小时后清醒，第二天顺利拔管。 讨论 内窥镜下取大隐静脉只需在膝关节内侧切一 2cm 长的切口，组织创伤小，术后 切口感染机会少；疼痛轻，病人可早期下床活动，利于病人早期康复出院；可以明显减轻 手术后下肢水肿和皮肤感觉缺失，减少手术后淋巴回流障碍和术后近期淋巴管炎的发生； 切口疤痕小，美观。具体方法是在膝关节内侧切一 2 cm 切口，找到大隐静脉，在皮下沿静 脉表面向前分离 45，把气囊套管插入切口内，将 Vasoview 锥形血管剥离头通过气囊套 管插入先前分离的皮下隧道，向气囊内注入 20ml 空气，打开 CO2气腹机充气。充气流量 35L/min，压力 1012mmHg。用锥形头向前缓慢推进，分离血管周围组织，先分离血管 前、后的组织，再分离血管两侧，从而游离大隐静脉，取出血管。这一新技术的开展也带 来了一些问题，如：气栓、皮下气肿以及体内二氧化碳增高带来的一系列副作用等。气栓 是最危险的并发症之一，死亡率高达 50。本例患者出现 CVP 缓慢升高后，PA 短时间内 快速升高以及有创动脉压急剧下降，我们首先考虑是急性心肌梗死而致急性左心衰，在充 分氧合条件下进行扩冠并提高灌注压，以期恢复心肌收缩力，但效果欠佳，打开心包后发 现心脏跳动有力，此时手术医师听到心脏有杂音，而此前的诊断不支持瓣膜或先天疾患， 通过漂浮导管从肺动脉内抽出泡沫样血，在排除颈内静脉和锁骨下静脉进气的可能性后， 初判为二氧化碳气栓，停内窥镜操作后循环情况迅速得到好转，这进一步证实了二氧化碳 气栓是上述改变的主要原因。内窥镜下高压力的二氧化碳可以通过夹闭不完全的大隐静脉 分支源源不断地进入静脉系统，形成二氧化碳气栓。进入右心房后影响静脉回流，可致 CVP 升高，当更多的气体进入肺动脉后可聚集在肺动脉根部（因肺动脉根部处于右心系统 相对高点，气体易聚集于此） ，在血流经过时产生杂音。大的气泡经血流打散为小气泡可堵 塞肺小动脉或肺毛细血管，可导致回流至左心血减少，当大量气栓产生时左心前负荷大量 降低，从而影响左心射血量，导致体循环压力下降。随着二氧化碳气腹机的停