下呼吸道包括气管

下呼吸道包括气管、支气管、细支气管、细支气管末端进入肺泡。下呼吸道标本的 微生物学检验由于受上呼吸道正常寄生菌群的影响，结果往往难于正确判断，存在 各种各样的问题，有必要加以关注。 在健康人群口、鼻咽部寄居的微生物种类繁多(见表 1)，可条件致病，引起下 呼吸道感染。 表 1 在健康人群的口、鼻咽部寄居的微生物 可能的条件致病微生物 少见的条件致病微生物 不动杆菌、绿色链球菌(包括米氏链球菌)、 溶血链球菌、肺炎链球菌、金苗 色葡萄球菌、脑膜炎奈瑟菌、支原体、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡它莫拉 菌(布兰汉) 、白色念珠菌、单纯疱疹病毒、肠杆菌科细菌、分枝杆菌、假单胞菌、 洋葱伯克霍尔德菌(假单胞菌)、丝状真菌、臭鼻克雷伯菌、啮蚀艾肯菌、拟杆菌、 消化链球菌、放线菌、嗜沫嗜血杆菌、龈内阿米巴、毛滴虫非溶血性链球菌、葡萄 球菌、微球菌、棒杆菌、奈瑟菌(除淋病、脑膜炎奈瑟菌 )、乳牛杆菌、韦荣球菌、 螺旋体、龋齿罗氏菌、口腔纤毛菌、月形单胞菌、粘液性口腔球菌、弯曲菌 细菌致病首先要在呼吸道取得一个立足点，粘附在组织黏膜上，生长繁殖到足 够数量才能致病。用避免污染的方法从下呼吸道无菌部位分离到的细菌(见表 2)无 论数量多少均应报告医生。 表 2 呼吸道病原体 肯定的呼吸道病原体少见的呼吸道病原体 白喉棒状杆菌(产毒素)、结核分枝杆菌、肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原 体(TWAR)、百日咳鲍特菌、军团菌、卡氏肺囊虫、诺卡菌、荚膜组织胞浆菌、粗 球孢子菌、新型隐球菌(可从未发病的病人中发现)、皮炎芽生菌、病毒(呼吸道合胞 病毒、腺病毒、肠病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒)土拉 热弗朗西丝菌、炭疽芽孢杆菌、鼠疫耶尔森菌、伯克霍尔德(假单胞) 菌、伯氏考克 斯体、鹦鹉热衣原体、布鲁菌、沙门菌、多杀巴斯德菌、鼻硬结克雷伯菌、水痘- 带状疱疹病毒、寄生虫 表 3 急性支气管炎的主要病原体 细菌 病毒 百日咳鲍特菌 副百日咳鲍特菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体副流感病毒 流感病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 麻疹病毒 一、下呼吸道感染性疾病 1.急性气管炎 通常由细菌和病毒引起(见表 3)，婴儿和学龄前儿童的急性气管 炎要考虑百日咳杆菌感染，最好的检验样品是深部鼻咽拭。 2.慢性气管炎 查找病原体往往较困难，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡它莫 拉菌属往往能从这些患者的支气管中分离到。病毒往往也是一个致病原。 3.肺炎 门诊和住院病人中，肺炎往往是疾病和死亡的一个因素，也是院内感 染的一个重要方面。上呼吸道感染浸入肺部、直接吸入病原体或由血流入肺，均可 引起肺炎。成人肺炎的常见病因有肺炎支原体、呼吸道病毒、肺炎衣原体、流感嗜 血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌及军团菌。肺炎链球菌是成人肺炎最 常见的病因。 病毒也能引发肺部细菌感染。 在美国，肺炎的死亡率排第 6 位。婴儿和儿童 80%以上肺炎是由病毒引起，由病毒素引起的成年人肺炎小于 10%-20%。由细菌引 起的儿童肺炎往往是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌。新生儿可由沙 眼衣原体或卡氏肺囊虫所致。在小于 30 岁的年轻人中，肺炎支体是最重要的下呼 吸道病原体，最近发现肺炎衣原体也是重要的致病原，在病毒性肺炎后经常继发 - 溶血性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉菌、流感嗜血杆菌、肺炎 链衣原体感染。在成年人下呼吸道感染中不多见的病原体包括放线菌和诺卡菌属， 其他就更少。 4.医院获得性肺炎：该类肺炎病死率很高，是住院病人、尤其是插管病人的一 外危险因素。感染菌倾向于医院专门化，最常见的是克雷伯菌、肠杆菌科细菌、金 黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌和军团菌感染。在儿童医院内 感染中，呼吸道合胞病毒、腺病毒素、流感 A 病毒往往是病原体。慢性下呼吸道 感染 结核分枝杆菌、真菌、厌氧菌、囊纤维变性可导致肺部持续性细菌感染，恶 性肿瘤病人尤其容易被细菌感染，其病原体种类见表 4。 表 4 某些恶性肿瘤患者经常易感的病原体 恶性肿瘤(微生物感染部位与类型)病原体 急性非淋巴细胞性白血病(肺炎、口腔病灶、尿路感染、肝炎、败血症 )急性淋 巴细胞白血病(肺炎、皮肤灶、咽炎、播散性疾病) 淋巴瘤(播散布性疾病、肺炎、尿路感染、败血症、皮肤病灶 ) 多发性骨髓瘤(肺炎、皮肤病灶、败血症)肠杆菌、假单胞菌、葡萄球菌、杰氏 棒杆菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、丙型肝炎病毒及其他非甲非乙型肝炎病毒 各型链球菌、卡氏肺囊虫、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒 布鲁菌、念珠菌、新型隐球菌、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞 病毒、卡氏肺囊虫、龚地弓形虫、产单核细胞李斯特菌、分枝杆菌、诺卡菌、沙门 菌、葡萄球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、粪类圆线虫 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、水痘 -带状疱疹病毒、念珠菌、曲菌 器官移植病人在移植后 4 个月后，特别是第 1 个月内最易感染，感染常发生在 肺部。爱滋病病人也是肺炎的高危人群。 二、样品收集和运送 深咳痰(收集前漱口)、气管刷和洗出液、肺泡灌洗液等样品收集于消毒容器， 收集后快速送实验室检验。 1. 深咳痰 深咳痰样品应作革兰染色镜检，观察样品是否适合作培养，考虑结 核需作抗酸染色。除非用侵入性技术，不然下呼吸道分泌物易为上呼吸道分泌物、 尤其是唾液污染。好的样品取决于病人的理解和采样者所受的教育。痰作为培养标 本适用性很差，但却是数量最多、最费时的标本。告诉病人要深咳痰，事先用盐水 漱口，尽量少沾唾液。痰咳入消毒容器，立刻送实验室检验，室温下中等程度的延 迟(2h)将失去某些病原菌的检出机会。 2. 诱导痰 不能深咳痰的病人可由呼吸科医生用体位引流和胸腔叩击刺激产生 合乎要求的痰，气溶胶诱导是一个替代方法。在分枝杆菌和感染的疾病中，诱导痰 对分离病原菌很有用，在卡氏肺囊虫感染病例中也有很高的阳性率。病人吸入的气 溶胶雾由 15%NaC1 和 10%甘油溶液产生，吸入约 10min，可激发强烈的咳嗽反射 。以这样方式获得的痰标本因为含有直接来自肺泡的分泌物，往往呈水样，类似唾 液。这种标本不必预检是否合格，微生物实验室就可以直接用于培养，而且避免了 侵入性取样。 3. 气管内或气管切开术吸出样品 气管切开病人不能用正常方式取痰，但可方 便地从路肯氏曲管装置中收集，与痰同样处理。由于这类病人很容易为革兰氏阴性 条件致病菌和其它医院内感染菌感染而引起肺炎，要确认这些病人的肺炎病原菌往 往使微生物学家和医生深感困难。 4. 支气管镜洗出样品、保护性支气管刷采集样品和肺泡灌洗液 这类标本仍旧 可以被上呼吸道正常寄生菌(草绿色链球菌、奈瑟菌属 )污染，但与痰标本相比，更 具有诊断上的价值。肺泡灌洗液一般灌洗量为 100-300ml 生理盐水，在急性细菌性 肺炎时，细菌数应大于 103-4/ml。支气管刷样品是非常合适的微生物学检验样品， 刷取物混悬于 1ml 液体培养基，剧烈振摇后取 0.01ml 接种平皿，液体培养基稀释 悬浮后若菌落计数103/ml 可以考虑感染成立。 三、样品检验 1. 直接镜检 寄生虫可由湿片镜检(肺囊虫由专门方法镜检 )。加 10%HOH 在相 差显微镜下可检查真菌或用希夫高碘酸钠染片置紫外光下检查真菌。样品必须固定 后作革兰染色镜检，同时评估痰质量。可接受的痰标本在低倍镜下(100)每视野鳞 状上皮细胞2 5 的样品不适合培养，油镜下(1000)未见细菌也可以不再作进一步微生物学检查。 呼吸道分泌物有时需离心，取沉淀作镜检和培养，例如查找结核分枝杆菌。作结核 分枝杆菌染色镜检时，金胺罗丹明荧光染色后的片子还可以用传统的抗酸染色再次 复检，但片子的复柏油必须在染色前用二甲苯仔细地除去。如存在隐子囊孢子菌呼 吸道感染，在抗酸染色后的片子中也可检查出来，这在免疫低下的病人中时有发生 。免疫低下病人经常有卡氏肺囊虫感染的危险性，虽然改良 Gomori 六亚甲四胺银 染色传统用于诺卡菌、放线菌、霉菌、寄生虫的识别，但操作需 1h，不适用急症 。许多实验室使用甲苯胺蓝 0 快速染色来替代，结果尚可，它检测技术不仅是肺囊 虫而且也检出星形诺卡菌和某些霉菌。但对肺囊虫最好的方法是单抗染色，尤其是 对肺泡灌洗液和诱导痰样品更为适用。直接荧光抗体染色(DFA)用于检查下呼吸道 中的军团菌，但敏感度只有 50%-75%，不能代替培养。商业提供的 DFA 试剂可用 于检查许多呼吸道病毒，包括呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、腺病毒、流感病毒、 疱疹病毒。沙眼衣原体单抗和多抗荧光染色可用于婴儿呼吸道分泌物检测，分子扩 增直接检测也有报道，对这些方法和试剂的敏感度与特异生有不同的报道，相差很 大。 2. 常规培养 常规接种的培养基是 5%羊血琼脂、麦康凯琼脂 (分离革兰阴性菌) 和巧克力琼脂(分离流感嗜血杆菌和奈瑟菌属)。为提高流感嗜血杆菌的分离率，有 些实验室在巧克力琼脂中加入 300g/ml肝菌肽或 50g/ml万古霉素选择性地分离 嗜血杆菌，巧 克力琼脂在划线后第一区间贴 10g/片杆菌肽纸片也可达到同样目的 。由于存在口腔正常寄生菌的污染，痰和其他一般的下呼吸道标本并不接种营养丰 富的液体培养基，也不做厌氧培养。 深咳痰、诱导痰、气管灌洗液等标本，因口腔寄生菌的污染，结果判断时应报 告优势生长的需氧菌，为了使报告尽量可靠，实际操作中的平板分区划线接种条件 要恒定，样品的收集和运送必须十分注意。培养结果的临床意义还应结合病人的症 状和其他实验室检查数据一并考虑。很多引起下呼吸道感染的病原体在常规培养中 查不出，临床需要时应以专门的手段检查。 呼吸道感染是导致人类死亡的第 4 大疾病，占全球十大感染性疾病的首位。近二、三十年 来，由于广谱抗菌药物的广泛应用以及特定高危人群的增加（如重大手术、机械通气、家庭护 理、器官移植及免疫抑制等患者），多重耐药菌所致呼吸道感染呈明显上升趋势，在高危人群 中的平均死亡率在 30%以上。病原体的变迁、病原谱的复杂以及细菌耐药性的快速发展使呼吸 道感染日益成为临床治疗的难题。 获得感染患者准确可靠的病原学培养及药敏结果，是目标性抗感染治疗、提高治愈率和减少耐 药的前提，通过实验室的定期统计和反馈药敏试验结果，可提高本院和本地区抗菌药物经验性 用药的水平。但是我国病原学诊断普遍存在以下问题：缺乏应有重视，标本送检率低，留取标 本时机不当，呼吸道痰标本合格率低，实验室苛养菌检出率低，结果重复性差，感染菌与污染 菌不易区分以及实验室工作与临床脱节，报告方式迟后，临床医生不能准确解读实验报告等， 以致临床微生物实验室工作不能很好为临床服务，未能起到应有的指导诊治作用。 呼吸道感染病原学检查方法有痰涂片革兰染色检查和痰培养，经纤支镜毛刷或支气管肺泡灌洗 液培养，血、胸腔渗出液培养，经皮肺穿刺针吸或开胸肺组织检查，免疫学方法如肺炎支原体、 肺炎衣原体和军团菌的血清学抗体试验，尿液抗原放免测定，血肺炎支原体抗原快速测定等， 以及分子生物学方法。提高呼吸道感染病原学检查质量，特别是最常规、简便易行的痰标本的 检验质量已成为影响呼吸道感染临床诊断与治疗水平的关键内容。 理想的呼吸道标本病原学检测应达到较高的检出率和准确性，能区分感染菌与污染菌，能提供 连续、快速的诊断信息及有价值的药敏报告。为此，需要在标本采集时机、采集方法、标本的 运送与保存、初筛、标本的预处理、培养基及培养环境的选择、定量或半定量培养、药敏方法 及药敏菜单的选择以及分级报告等方面进一步规范化。 1 痰标本的采集时机 临床医生经常抱怨标本培养阳性率过低、准确性差、用药指导价值不高等，其实招致以上结果 的主要原因在于我们各级医生没能做到在抗菌药物首次应用或更改前，留取合格的标本送检， 各家医院统计结果送检最多的是不合格的痰标本。由于留取标本前使用了抗菌药物，病原检出 率及准确性显著降低；早晨留取痰标本由于不能及时送检接种，导致病原检出率降低，特别是 社区获得性呼吸道感染最常见的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等苛养菌。由于抗菌药物的使用， 短时间内重复送检并不能提高检出率和准确性，只会增加患者负担。 如果上述情况能得以改观，标本送检的价值就会显著提高。留取标本的合适时机应是首剂抗菌 药物使用前或抗菌药物更改前。首先要强化对各级医生，包括实习生的病原学送检方法的培训 并制度化，争取首剂抗菌药物使用前有样必采留取合格标本，短期内无须重复送检；治疗期间 应根据临床治疗反应来决定是否需复检，如有需要应采集当日抗菌药物用药前的痰标本；早晨 起床后立即留取痰标本不可取，应在上班时间留取以便及时送检接种。 2 痰标本的采集方法 口咽部有大量草绿色链球菌和非致病奈瑟菌等正常寄生菌，以及表葡菌、金葡菌、念珠菌、副 流感嗜血杆菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌等上呼吸道定植菌。气管壁分泌物也可有少 量上呼吸道正常寄生菌或定植菌污染，气管隆突以下通常是无菌的。如未清洁漱口或漱口不到 位，则痰标本被口腔、牙周及咽部正常菌群和定植菌大量污染；不是来自气道深处咳出的标本， 则常为唾液标本；早晨起床后的第一口痰，则常受气管壁分泌物污染。此外，对于无力咳嗽、 少痰以及昏迷患者和婴幼儿等不能配合的患者，常常会放弃送检。 规范的痰标本采集方法应在清水漱口三次，再加咽喉部清洁三次以清洁口腔、牙齿及咽部后， 在医务人员直视下指导患者用力从气道深部咳痰，必要时辅以拍背，弃去第一口痰，送检标本 不可混有明显的唾液和鼻咽分泌物。如发现咳嗽不规范或唾液标本，则应弃去重新留取，直至 获得合格标本。婴幼儿痰液收集困难时，可用无菌棉拭子刺激其喉部引发咳嗽反射，然后用棉 拭子采集痰标本，也可用负压吸痰杯留取。无力咳嗽或不能配合的患者,可用吸痰管刺激声门 诱导咳嗽后负压吸引痰液，再用无菌针筒将痰液压出，少痰患者可以高渗盐水雾化诱导排痰。 3 痰标本的运送 采集的新鲜痰标本应装于灭菌容器中或输送培养基中立即送检。苛养菌中肺炎链球菌和流感嗜 血杆菌对干燥、寒冷的抵抗力均较弱，在标本离开机体后的外界复杂环境中存活率迅速降低， 不能及时接种到合适的培养基是上述呼吸道感染常见病原菌分离率低的又一重要原因，因此新 鲜痰标本 2 小时内必须接种。对环境抵抗强的病原菌（革兰阴性杆菌、葡萄球菌、念珠菌等）， 2-4h 后已繁殖数代，过迟接种也会影响定量结果，因此也须在 2 小时内接种。 4 痰标本的镜检初筛 合格的痰标本应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多。 痰标本镜下分类（100） 分级 白细胞 (个) 上皮细胞 (个) A 25 25 25 A、B：痰标本适合做培养； C：标本不合格，应重新留取标本。 唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少，为不合格标本，应予以退检。 5 痰标本培养前的预处理 即使规范留取的痰标本仍不能完全避免口咽部分泌物的污染，而且病原体在痰标本中的分布并 不均匀，因此在接种前有必要对痰标本进行洗涤和均质化处理以提高培养结果的准确性。 痰的洗涤:先用无菌生理盐水将痰液洗涤 35 次，以除去痰液表面的常居菌，挑取脓性部分的 痰液划种。洗涤 5 次以上能使上呼吸道污染菌浓度减少 1001000 倍。 痰均质化:多采用胰酶消化法，即向痰液内加等量的 PH 为 7.6 的 1%胰酶溶液,放置 3790 分 钟摇匀后接种。也可采用超声粉碎法，较为快速简便。 6 合理选择培养基 社区获得性呼吸道感染最常见的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌都是苛养性细菌，对 培养基和培养环境有特殊要求，如流感嗜血杆菌需 V、X 因子，肺炎链球菌需要 5新鲜羊血 等，而呼吸道其他快生长细菌的覆盖又会进一步降低以上苛养菌的分离率，因此细菌室应常规 建立苛氧菌的培养条件提高痰标本苛氧菌的分离率。 呼吸道标本病原检测的常用培养基包括：(1) 5%羊血琼脂平板：适用于各类细菌的生长，放置 5%10% CO2 或厌氧环境 35培养易于分离肺炎链球菌和 -溶血性链球菌；(2) 含有 V、X 因子的巧克力血琼脂平板：于 5%10% CO2 环境下培养分离嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌；(3)中 国兰/麦康凯琼脂平板：分离革兰阴性杆菌的选择性培养基；(4)TTC-沙保罗培养基：分离念珠 菌及其他酵母菌、奴卡菌等；(5)罗-琴培养基或米氏 7H10 培养基：用于结核菌培养。血琼脂 平板、巧克力琼脂平板及中国兰/麦康凯琼脂平板是痰标本的必需培养基，其它培养基可根据 要求选择。 7 实行痰菌定量或半定量培养 经过带菌腔道采集的标本、血标本、留置导管标本等检测到的阳性结果不少是定植菌污染所致， 感染性体液或渗出液中致病菌浓度通常高于污染菌，因此对液化的痰液进行系列稀释再作定量 接种培养能有效区分致病菌抑或污染菌。根据我国 1990 年医院获得性支气管肺感染诊断标 准：107 CFU/ml 判定为肺部感染的病原菌；104CFU/ml 判定为污染菌；1047 CFU/ml 需 重复送痰标本培养，如连续分离到相同细菌两次以上，浓度在 10 CFU/ml 以上者，亦可 认为是感染病原菌。由于定量法操作较为繁琐，大多数微生物实验室难以常规开展。 目前推广半定量细菌培养法四区划种法，根据各区菌落生长数量以“-、+、+、+或 +”表示，“+”和“+”通常可判定为感染病原菌。推荐同时报告可能的病原菌及正 常菌群（草绿色链球菌和非致病奈瑟菌）的半定量结果，便于临床医生评估痰标本的污染程度 和培养结果的可靠性。 8 实施分级报告制度 第一级：2 小时内，报告涂片镜检结果；第二级：24 小时内，报告初步培养结果；第三级： 48-72 小时，最后的完整报告，包括细菌鉴定和药敏结果。建议采用“三联报告单”直接镜检 结果的报告 痰涂片直接镜检对呼吸道感染病原菌的快速初步诊断有很大价值，特别是对已使 用过抗菌药物影响培养阳性率的患者尤为重要；此外，痰涂片直接镜检还起到鉴别痰标本质量 （口咽部分泌物污染程度）、帮助判别主要病原菌、帮助解释培养结果和药敏结果的作用，只 有合格的痰标本才有进一步接种培养的价值，国际上将痰涂片直接镜检列为提高痰液检验可靠 性必做项目。当涂片检到可疑细菌时,可根据其细菌形态、排列和染色性，可以初步推定菌属 （或种），如镜检见到排列成葡萄状的革兰阳性球菌，可报告为：“找到革兰阳性球菌，形似 葡萄球菌”；如见到瓜子仁形或矛头状的尖端相背、成双排列、具有明显荚膜的革兰阳性球菌 时，可报告为：“找到革兰阳性双球菌，形似肺炎链球菌”；如查见短而粗的革兰阴性杆菌， 成双排列且有明显荚膜时，可报告为：“找到革兰阴性杆菌,形似肺炎克雷伯菌”；如查见不 易识别的细菌，则报告为：“找到革兰（阳/阴）性（球/杆）细菌”。 （2） 初步培养结果的报告痰标本经过隔夜培养，大多数细菌已生长成肉眼可辨的菌落，挑取 可疑感染菌的菌落进行涂片革兰染色以及趋向性鉴定试验，如触酶试验区别葡萄球菌与链球菌， 凝固酶试验区别金葡菌与凝固酶阴性葡萄球菌，氧化酶试验区别肠杆菌科细菌与其它革兰阴性 杆菌，同时根据在各种培养基中的菌落数量和形态，可报告初步培养结果,报告内容包括痰标 本是否合格（根据正常菌群的生长情况），优势细菌属（种）及半定量结果，金葡菌、铜绿假 单胞菌等特征明显细菌的鉴定结果，及时指导临床抗菌药物的选用。 （3）药敏试验结果的报告 目前抗菌药物敏感性试验尚存在一些问题：准确性不够；所选药物 不适或不能满足临床要求；药敏结果不能给临床医生作出充分解释；临床医生不能准确、全面 解读药敏结果。 药物敏感性试验方法选择纸片法还是稀释法应结合病原菌特点及药物特点，K-B 纸片法虽可灵 活选择药物，成本也较低，但有些药物的药敏准确性差，如纸片法检测万古霉素对葡萄球菌的 耐药性会导致耐药株漏检，因此该种情况就应选用稀释法。抗菌药物敏感试验的选药应参考有 关标准（如 CLSI），选择传统敏感药物、临床常用药物及耐药指示药物、代表药物，应避免 选择临床已淘汰药品、天然耐药品种、或临床明确不适用药物，实验室应根据病原菌对药物的 敏感谱进行归类，制订出具体的药敏菜单。 MRSA 对内酰胺类抗生素、ESBLs 阳性菌株对第三及第四代头孢菌素敏感的实验结果应作修 正已为我们所熟悉，菌株对天然耐药的抗生素出现敏感结果，如嗜麦芽窄食单胞菌和黄杆菌等 天然耐碳青霉烯、铅黄肠球菌天然耐万古霉素,如出现敏感结果,微生物实验室应立即重复检测 并予修正，临床医生也应拥有这方面知识以免选错药物，影响抗菌治疗效果。 9 常规开展呼吸道感染非典型病原体的检测社区获得性肺炎（CAP）门诊患者 I 组中肺炎支原 体占 13%37%，肺炎衣原体 17%，军团菌 0.7%13%；II 组中常规细菌和非典型病原体的混合 感染率达 10%40%。CAP 住院患者 40%60%可检到非典型病原体，住 ICU 患者军团菌检出率 达 12.6%24.1%。因此非典型病原体的检测在呼吸道感染的诊断和抗菌药物选择中十分重要， 应常规开展。检测方法包括培养、抗体、抗原检测及 DNA 检测等，培养