个案护理报告2

个案护理报告 一、个案题目： 1 例肺癌急症伴下肢静脉曲张患者的护理 二、目的： 探讨上腔静脉综合征伴双下肢静脉曲张患者外周静脉 化疗通路的选择与护理 三、基本资料 患者：李洪国 男 46 岁 355749 入院诊断：肺恶性肿瘤 现病史：于 2013 年 12 月末无明显诱因出现声音嘶哑， 进食固体食物时咽部有梗阻感，2014.1.13 就诊于辽 中县医院，彩超检查发现甲状腺增大，后患者就诊于 医大二院，彩超检查示甲状腺弥漫性病变，不除外桥 本氏甲状腺炎，双侧颈部多发实性肿物，不除外转移 癌，患者为进一步治疗来我院。行胸 CT 检查示左肺 上叶占位、双侧颈部及锁骨上、下多发肿大淋巴结。 1.22 行右颈淋巴结活检，1.26 病理回报左肺上叶肺腺 癌、双颈、双侧锁骨上、纵膈淋巴结转移，并有上腔 静脉综合征。 治疗经过：家属因经济条件所限不同意靶向治疗，静 脉曲张治疗，实施股静脉 PICC 置管治疗，要求应用 医保范围之内药物。故予 GP 方案化疗，2 周期后疗 效为 SD，化疗不敏感，经放疗科会诊同意于 3.27 予 行肺部及双颈部、甲状腺放疗，共行 30 次放疗后颈 部较前明显变细，颈部淋巴结较前明显减少，缩小。 6.10 患者再入院，复查胸 CT 与旧片对比，肺内新增 多发结节，左肺出现多发班片影，左肺病灶、纵膈及 腋窝肿大淋巴结均缩小，再次行 DP 方案二周期化疗， （DOC120MG/奈达铂 30MG4）后，复查胸 CT 左侧胸 腔出现积液，双肺结节增大，患者病情进展，DP 无 效，改为 GN 方案化疗，GN 化疗一周期后，彩超检查 示颈部淋巴结较 7 月稍减少，右胸壁结节有所萎缩， 继续 GN 方案化疗，末次出院于 2014.9.2. 护理经过 GP 第一周期化疗期间 GEM1.6 第一天化疗后出现发 热、持续 3 天、最高体温达 38.0，多饮水后体温渐渐 恢复正常。GP 第二周期化疗，恶心、乏力较重，呕 吐 3 次，进食明显减少。血象 WBC2.8 GRAN66.7HGB:104G/L 予 G-CSF200UG 注射。 2014.3.17 第二次住院，声音嘶哑较前有所减轻，颈 部较入院时变细、胸壁静脉曲张明显减轻，颈静脉怒 张有所减轻，时有乏力， ， ，血象：WBC7.2109， 白蛋白 39G/L,LU:97.74MMOL/L 略低于正常，于抗肿 瘤治疗及保肝治疗。放疗初期患者颈部水肿会加重， 且患者又上腔静脉综合征，目前应加强利尿、激素治 疗以减轻水肿，同时予中药抗肿瘤及清肺抗炎治疗， 近两日咳痰明显，给予祛痰治疗，患者午后咳嗽及颈 部紧感较重，气短明显 4.14 双颈部、肺部、右侧腋 窝放疗中，同时甲状腺放疗，中药抗肿瘤、及痰热清 清肺抗炎治疗中。 化验白蛋白 30G/L,总蛋白 55G/L 低于正常，氯离子 97.41MMOL/L 低于正常，嘱多进食鱼、虾、蛋清等高 蛋白食物，放疗 8 次后，颈下部淋巴结有所增多， 4.10MRI 示甲状腺占位，可疑转移，4.17 患者局部放 疗中，请头颈会诊甲状腺病变是否原发，建议携病理 片去医大一院进一步明确诊断。等待病理结果。 4.21 今日行第 18 次放疗颈部较前明显变细，颈部淋 巴结较前明显减少，缩小，近来出现咽部疼痛，影响 进食，近 4 天进食明显减少，仅能进流食，考虑放疗 所致咽喉炎，予对症处理，加强营养治疗。 予康复新液口服及小牛血清去蛋白静点 5.8 局部放疗中，咽痛以缓解，进食较好 2014.6.10 白蛋白 39G/L,稍低于正常，明日 DP 方案二周期化疗， （DOC120MG/奈达铂 30MG4） ， 2014.7.24 入院 化验汇报：总蛋白 61，白蛋白 39 低于正常， 复查胸 CT 左侧胸腔出现积液，双肺结节增大，患者 病情进展，DP 无效，改为 GN 方案化疗。8.4GN 化疗 完成，有轻度恶心，发热，体温高达 38.2 抵达 37.4，现中药抗肿瘤及保肝治疗，8.27 化疗完成， 有轻度恶心、无呕吐，化疗后发热体温最高达 38.3，发热时间较上周期化疗减少，右上肢、右肩部 肿胀较明显，给予利尿治疗，并抬高右上肢，中药抗 肿瘤及保肝治疗中 8.29 右上肢及右肩部肿胀经过利尿治疗明显减轻 9.2 日出院 护理问题 1.拒绝股静脉置管，上腔静脉综合征双下肢静脉曲张 患者输液通路的选择与护理。 依据：下肢静脉曲张的病理生理 ， （1）下肢静脉疾病的血流动力学主要变化是静脉压 升高，成为引起临床主要症状的原因。下肢静脉高压， 使浅静脉扩张，毛细血管床扩大和毛细血管通透性增 加。 （2）由于小腿下 1/3 至内踝上方（足靴区）的皮肤、 皮下组织的静脉血液、除了部分经隐静脉回流外，主 要是经交通静脉直接向深静脉回流。而这一区域的深 静脉血柱重力最大，交通静脉又在肌泵下方。 ，当肌 泵收缩时所承受的反项压力最高，容易发生瓣膜功能 不全，因此静脉溃疡常特征性的出现于该区。 3.静脉内压力增高，浅静脉开始扩张时，外膜内感觉 神经末梢受刺激，可有酸胀不适和疼痛感觉。 护理 1.签署外周静脉应用强刺激性药物知情同意书。 2.加强护理评估，进一步了解浅静脉瓣膜功能、下肢 深静脉回流和交通静脉瓣膜功能。 患者拒绝超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和 静脉造影等。 给予： （1）大隐静脉瓣膜功能试验：病人平卧，下肢抬高， 使静脉排空，在大腿根部扎上止血带，压迫大隐静脉， 然后让病人站立，10 秒钟内释放止血带，如出现自 上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全， 。应用 同样原理，在腘窝部扎上止血带，检测小隐静脉瓣膜 的功能。如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在 30 秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。 （2）深静脉通畅试验（Perthes 试验）：用止血带 阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用力踢腿或作下蹬活动 连续 10 余次。此时，由于小腿肌泵收缩迫使静脉血 液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静 脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深 静脉不通畅。 （3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt 试验）病人仰 卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足 趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向 下，扎上第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解 开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷 带，如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即 意味着该处有功能不全的交通静脉。 此患者大、小隐静脉均曲张，检查后伴小隐静脉瓣膜 功能不全。 3.慎重选择隐静脉作为下肢静脉曲张病人静脉输液化 疗的血管。 （1）系止血带后相对选择大隐静脉及其交通支不突 出的地方。 （2）用过的外周静脉次日不能重复使用。 （3）依据每日药物的 PH 值及渗透压，及静脉留置针 的留置情况，保留留置针，PH6-8 之间最多保留 3 天。 （4）实在没有相对不曲张的静脉，选择触摸相对弹 性较好的静脉，注意观察，床旁监护 （5）输液时抬高下肢 30-40，促进静脉回流，减少 血栓性前静脉炎的的发生。 （5）每日观察有无疼痛、肿胀，患者是否舒适。 （7）预防性药膏涂抹：刺激性药物择菲：选用 美宝烫伤膏成分黄芩、黄柏、黄连等。针对择菲疼痛 功能主治，本品的功效是清热解毒，止痛，生肌。用于各种烧、烫、灼伤。 发泡性药物 NVB：使用百年癣方 2.疼痛-放射性咽喉炎： 患者饮食睡眠好，偶有低热，体温达到 37.4-37.5，目前止血利尿治疗。外购头孢丙 烯口服抗炎治疗。 1.24 患者颈静脉怒张有所减轻，颈部紧绷 感减轻。 查体：双侧颈部明显怒张，上胸壁静脉明 显曲张、双叶甲状腺肿大、双侧颈部、双 侧锁骨上下均可触及明显肿大淋巴结， 三、治疗过程： 四、护理经过 第一次住院：2014.1.22 ， 。2.2 行 DDP:40MG3 化疗， 2.4GP 方案化疗已完成，现无发热、恶心 较明显，无呕吐，进食稍减少，无皮疹、 无腹泻、颈部紧感减轻，查体：颈部较前 变细、胸壁静脉曲张明显减轻，颈静脉怒 张有所减轻，双颈部淋巴结有所缩小、变 软，血象正常，体力、精神状态较好。2.5 行 GEM1.6 加强化疗。 2.515:50 第一周期化疗已完成，请假回家休 养，嘱 3-4 天复查血常规，两周后返院。 2.19 返院继续检查，2.232.26 第二周期化疗 中，进食明显减少，今日 GEM 第 8 天化 疗。15:02 患者家属要求出院，明日出院。 第二次住院：患者为进一步治疗再入院,患 者饮食睡眠可，二便正常，现。回家休养 中，2014.3.26 午后返院，近 2 日颈部较前 有所增粗，拟于明日行放疗，给予小伎俩 DXM 及利尿治疗，并予痰热清治疗。 ，目前 放疗中 2014.4.3 双颈部及肺部放疗中， 2014.4,8 现放疗 8 次 。考虑与放疗后局部水肿加重有关。 ，加强 利尿、激素治疗。不除外桥本氏甲状腺炎， 行甲状腺增强 MRI 检查。放疗科示继续肺 部及双颈部放疗，同时加行腋窝放疗。 4.11 现放疗进行了 11 次，昨日开始加行腋 窝部放疗，昨日咳嗽颈部紧感有所减轻， 患者年纪不大，且体能状态较好，可以同 步行放、化疗，患者为腺癌，如经济条件 准许，予培美曲塞化疗，如经济不准许， 予多西他赛化疗。家属考虑中。 ，患者一般状态可， 4.23 咽痛明显，影响进食，放疗中 4.29 患者化疗不敏感，3.27 开始行双颈部、 左肺病灶放疗，并包含甲状腺，放疗 24 次， 4.11 开始症状减轻，4.18 颈部明显变细， 颈部淋巴结明显减少、缩小，放疗疗效较 好，医大一会诊，右颈部肿物淋巴结转移 性腺癌。局部放疗 5.9 放疗间歇结束回家休养 5。16 再次放疗 5.23 现左颈部已无肿胀、右颈部下段稍肿 胀，咳嗽、咳少量白痰 5.2630 次局部放疗结束，今日出院，嘱 7- 10 返院你行静脉化疗。 2014 6.10 再入院，复查胸 CT 观察肺内病变、纵膈淋 巴结情况决定化疗方案。 6.17 轻度恶心、乏力，进食少。血常规正 常明日出院 2014.7.2 再入院， 复查血常规总蛋白 61G/L 低于正常，于正 常， 7.4 行 DP 第二周期化疗，轻度恶心、乏力 进食稍减少，于 7.9 出院 8.7 复查血常规明日出院 2014.8.21 入院 患者饮食较前减少，睡眠可，二便正常， 乏力较明显，无发热、无咳嗽、咳痰，活 动后轻度气短，声音嘶哑较前明显减轻， 无饮水呛咳，近来出现右手、右前臂麻木 感，精神不振，消瘦、 8.23 化验汇报： 总蛋白 61G/L,白蛋白 36，低于正常，患