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XX 市 XX 街道安全生产监督管理站 特种设备使用单位标准化管理工作达标自查报告 所属街道: 单位名称 (签章) 单位地址 法人代表 电 话 安 全 员 电 话 锅炉(台) 压力容器 (台) 压力管道 (米) 气瓶(只) 电梯(台) 起重机械 (台) 厂机(台) 游乐设施 持证管理人员数量 持证作业人员数量 企业所属 行业 序号 检查内容 检查要求 自查发现问题 落实整改情况 1 管理机构人员 任命特种设备安全管理厂 级领导和设立特种设备安 全管理机构和专、兼职特 种设备安全管理人员 2 法规、标准 拥有相关的特种设备法律 规范和安全技术规范、标 准等 3 管理制度 应制定安全生产责任制, 安全管理制度和安全操作 规程 序号 检查内容 检查要求 自查发现问题 落实整改情况 4 档案台帐 特种设备安全技术档案和台帐情况 5 使用登记 特种设备办理使用登记情况 6 定期检验 特种设备定期检验 7 作业人员 作业人员持证上岗情况 8 教育培训 企业对作业人员进行安全教育和培训情况 9 制度执行 作业人员执行操作规程和 安全规章制度情况 10 设备状况和应急 特种设备运行及维护保养 状况,安全附件是否正常, 专职应急队伍和应急管理 能力。 企业自评 符 合 不 符 合 单位负责人(签字) 年 月 日 备

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