中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南解读2014

2014 年脑卒中预防指南解读 2014-03-24 19:36 来源：丁香园作者：医者仁心 1993 字体大小 -|+ 众所周知，卒中是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，也是目前导致人类死亡的第二位原因。在 2008 年卫生部公布的第三次全国死因调查中显示，卒中（136.64/10 万）已超过恶性肿瘤（135.88/10 万）成 为中国第一致死病因。 目前我国卒中发病率 120-180/10 万，患病率 400-700/10 万，每年新发病例 200 万，每年死亡病例 150 万，幸存者 600-700 万，且 2/3 存在不同程度的残疾，其高发病率、高死亡率和高致残率给社会和家庭带来 沉重的负担。对于减少卒中带来的疾病负担，最佳的方式还是预防，特别是一级预防，即针对卒中的危险因素 积极且早期的进行干预，减少卒中的发生。 2013 年 11 月，美国心脏病学会联合美国心脏病协会（ACC/AHA）工作组发布了 1 项针对评估总体心血管疾 病风险的实践指南，和 3 项关于减少心血管和卒中风险因素的实践指南，包括健康的生活方式的管理，血胆固 醇的治疗，以及超重和肥胖的管理（后者为联合美国肥胖学会共同编写）。由 AHA/ACC 以及国家疾病控制与 预防中心（CDC）联合编写发布的第 5 项指南旨在科学有效的控制血压。 此外，在 2013 年 12 月，一项来自第八届全国联合委员会 (JNC 8) 和 AHA/ACC 发布的指南旨在管理和控制 高血压，以减少心血管疾病的风险及并发症。以上每一个指南都可不同程度的减少卒中的负担，尽管这些指南 的发布代表着一个很大的进步，但是这其中并不无质疑声。 实践指南中新的建议和变化 1 新的心血管风险评估指南 11 月 12 日，ACC 与 AHA 联合公布 “2013ACC/AHA 心血管风险评估指南 “。该指南以动脉粥样硬化相关性 事件 10 年风险作为首要关注对象，不再强调胆固醇等单项指标达标值。该指南同时提供风险预测附加公式， 并提出不同人群高危者的识别方法和主要干预措施。 第一次强调预测心脏疾病和卒中的风险，该风险计算器根据多个大型队列，建立了预测 10 年内第 1 次动脉粥 样硬化性心血管病事件风险的新的性别特异性汇总队列公式，建议用于非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人，若 用于其他人群，其有效性可能不佳。（在线动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 风险计算器 /cvriskcalculator） 但是，一些学者质疑 ACC/AHA 提出的心血管疾病风险评估方法，认为其高估了 75%-150% 的患病风险，将 导致多数患者将接受不必要的他汀类药物治疗，但是全世界 1/3 的人死于心血管疾病， 60% 的人经历心血管 事件，因此指南推荐潜在的风险人群服用他汀类药物是合理的。 对于我国，应当校正该风险评估模型，且应重新研究队列，建立基于我国人群的预测模型，以便有效的预防。 尽管指南存在争议，但在理念上有很多先进之处，最重要的是不再强调单个危险因素，而是把患者作为一个整 体，以降低整体风险为目标。较以往指南的显著变化是，认可了总体风险评估的特异性模型，并减低了测定 CIMT 的作用。 2 降血脂 新的指南简化了降血脂的方案，强调使用他汀类药物治疗的原因是较少证据能证明非他汀类药物可减少心血管 事件或卒中；在新的指南里，因为整体缺乏证据以及对不良事件的担忧，不再以治疗低密度脂蛋白胆固醇为目 标。 该指南与 2004 年更新的 ATP3 指南相比，最大的变化是，由医生决定患者属于上述 4 个类别中哪个类别， 使用中等强度或高强度他汀类药物治疗，而不是为达到低密度脂蛋白胆固醇治疗目标调整药物剂量，且随访期 检测血脂评估治疗的依从性，而不是看是否达到了低密度脂蛋白胆固醇特定治疗目标。 以下 4 组人群应接受他汀类药物治疗： 具有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者应该接受高强度的（年龄 75 岁）或中等强度（年 龄75 岁）的他汀类药物治疗。 低密度脂蛋白胆固醇水平190 mg/dL 的患者应接受高强度的他汀类药物治疗。 低密度脂蛋白胆固醇水平 70-189 mg/dL、没有临床 ASCVD 的 40-75 岁糖尿病患者应至少接受中等强度的他 汀类药物治疗（如估计 10 年 ASCVD 的风险是 7.5，也可能接受高强度他汀类药物治疗）。 没有临床 ASCVD 或糖尿病，但低密度脂蛋白胆固醇水平为 70-189 mg/dL，估计 10 年 ASCVD 的风险 7.5的患者应接受中等或高强度的他汀类药物治疗。对于一些不符合 1-4 组他汀类药物治疗的个体，应该考 虑其他因素，比如高敏 C 反应蛋白（hs-CRP）、冠状动脉钙化评分（CAC）评分及踝肱指数（ABI ），为医 生辅助做出治疗决策。 这项指南有别于先前的国家胆固醇教育计划成人治疗组标准第三版（NCEP ATP III ），而不是整体 ASCVD 风 险，治疗方案基于弗雷明汉（Framingham）心脏研究结果的心血管风险评估系统，冠心病危险因素或冠心病的 等危症，LDL-C 基线水平，与新指南相比，ATP III 纳入具体的 LDL-C 治疗目标。 ATP III 和新指南都推荐他汀类药物治疗冠心病或其他高危风险，如糖尿病或症状性颈动脉粥样硬化。在这些组 中，他汀类药物治疗可降低大约 20% 第一次将发生卒中的风险。新指南还扩大了他汀类药物治疗的应用范围 （无 ASCVD，糖尿病患者 10 年预测心血管事件风险 7.5%）。 3 控制血压 JNC 8 更新的建议基于 1966 年 1 月 1 日至 2009 年 12 月 31 日间已发表的单个控制血压的临床试验， 以及 2009 年 12 月至 2013 年 8 月间已发表的系统评价，与 AHA/ACC/CDC 的科学建议相比，JNC 7 与 JNC 8 的主要区别为 9 项推荐（/detail/6107217）。 JNC 8 建议，对于年龄60 岁的老年人（强烈推荐，A 级）降压目标 150/90mm Hg，降压目标 140/90mm Hg 基于专家意见和临床情况（例如，治疗收缩压目标 140 mm Hg 已实现，患者且耐受）。 ACC/AHA/CDC 发布的科学建议指出，将高血压为收缩压140 mm Hg 或舒张压90 mm Hg，与此前的 JNC7/8 定义的高血压水平值一致。对于药物治疗，建议所有年龄段的所有人种初始治疗使用噻嗪类利尿剂（( 氢氯噻嗪），并外加一种血管紧张素酶转化酶抑制剂（ACEI）（赖诺普利：除外生育年龄妇女）。 对于患有慢性肾脏疾病或糖尿病的患者，降压目标为 140/90 mm Hg（基于专家意见，E 级）；对除黑人外的 一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB ）、血管紧张素转换酶印 制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）（中等推荐，B 级）。 对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或血管紧张素受体阻断剂（CCB ）（一般黑 人：中等推荐，B 级；黑人糖尿病患者：轻度推荐，C 级）； 受体阻断剂不推荐作为初始治疗或与 CCEI 和 CCB 的联合治疗。 担忧 如上所述，ACC/AHA 指南制定者承认全球预测计算器可能高估风险，因为它可能不适用于某些种族和族裔的 人口，包括西班牙裔美国人，亚洲人、或美洲印第安人，这可能将导致过度使用他汀类药物作为一级预防。这 是一个很重要的问题，因为当他汀类药物过度使用，对于一些人群是并不能受益的，例如离体心衰，肾功能不 全。或者对于一些特定的临床情况，可以直接应用临床数据进行降脂治疗。 与 ACC/AHA/CDC 的科学建议不同的是，JNC8 偏离远期的降低目标 140/90mm Hg. 血压与卒中风险的关 系持续115/75 mm Hg 水平。JNC 8 将控制血压的目标值建议为 150/90 mm Hg 是不谨慎的一个做法，这 可能会使人群中卒中患病率增加。ACC/AHA/CDC 的科学建议与 JNC8 两者对于血压控制目标和治疗的差异， 会让卫生保健提供者、纳税人和公众迷糊。 对于卒中预防的其他影响 新的指南包括卒中作为主要的 ASCVD 结局终点指标，关于卒中的预防（一级预防或二级预防）和类型（出血 性或缺血性卒中亚型），他们并没有具体阐释他汀类药物治疗的地位以及血压控制的目标。在高风险人群 （ASCVD 和糖尿病患者）使用他汀类药物能减少卒中发生的危险，但是对于其他人群的一级卒中预防的作用 却不明了。 基于最近的一篇 Meta 分析，使用他汀类药物作为 CVD 的一级预防用药，包括存在危险因素和低风险的人群， 能显著减少 22% 的卒中事件，全因死亡率减少 14%，发生致命的和非致命的心血管疾病事件减少 25%，致 命的和非致命的冠心病事件减少 27%。这些为他汀类药物广泛应用于不同人群提供了证据。目前他汀类药物不 适用于有心源性卒中的患者，因其不符合新的 ACC/AHA 他汀类药物管理标准。 高血压是卒中预防中的单一的最重要最可控的危险因素，已讨论了血压与血管危险因素之间对于首次卒中不存 在 J 型关系，尽管收缩压和舒张压低也许会导致一般人群的心血管并发症，但无卒中并发症。在美国过去几十 年里，得益于控制人群的血压水平，大部分卒中相关的疾病死亡率降低