急性胰腺炎处理指南

中文标题】 急性胰腺炎处理指南 【发布日期】 2002 年 【出处】 临床消化病杂志 2002 年第 14 卷第 3 期 【中文正文】 急性胰腺炎(Acute pancreatitis , AP) 是一常见疾病,多数为良性经过,但 20 %患者病 情严重,其中又有 20 %患者可导致死亡。在过去的 5 年中,许多新技术的出现有利于对 AP 的处理,大大降低了死亡率。 2002 年曼谷国际消化病学术大会对 2001 年 5 月亚特兰大会议草案及本次大会资料 进行了研究,总结如下。 术语及定义 1992 年亚特兰大国际会议对 AP 提出分类见表 1 。 AP 流行病学 对 AP 的人群发病率很难进行统计,目前主要基于住院资料。估计每年发病率为 5.4/ 10 万(英格兰) 79.8/ 10 万(美国) 。近来发病率有所上升,可能是由于酒精的滥用和诊 断水平的提高之故。由于 ERCP、增强 CT 及胆管小结石检查,胆源性胰腺炎得到早期诊断。 瑞士一重要研究揭示 10 年内不同病因胰腺炎的复发率:酒精性胰腺炎 48 % ,胆结石性胰腺 炎 21 % ,特发性胰腺炎 18 % ,其他病因胰腺炎 5 %7 %。AP 无明显发病季节,男性比女 性多见,与男性饮酒有关,而在胆源性胰腺炎中无明显性别差异,虽然女性胆石症发病率高。 发病年龄 4060 岁多见。 AP 的死亡率为 0.9/ 10 万(英格兰) 1.3/ 10 万(瑞士) 。多数胰腺炎患者表现轻 微,20 %30 %患者表现为胰腺坏死,25 %患者有危及生命的并发症,患者有高达 30 %的死 亡率。住院病人总的死亡率为 10 %。老年患者死亡率为 15 %25 % ,高于年轻患者( 10 000 mg/ L 。糖尿病和某些药物可 导致高甘油三脂血症而诱发胰腺炎。 甲状旁腺机能亢进:该病是罕见的胰腺炎诱因,8 %19 %该病患者可发生 AP。其它引起高钙血症疾病如代谢性骨病、维生素 D 中毒、骨肉瘤均可引起胰腺炎。 结构异常:胆总管囊肿、硬化性胆管炎、胆总管结石、异常的胆胰连接、胰管 憩室、乳头及胰腺癌、十二指肠憩室等结构上的异常可导致胰腺炎。乳头肌功能不全也是 胰腺炎的诱因之一。 其他如: ERCP 术后、爱滋病、外伤等均可导致 AP。10 %特发性胰腺炎的患 者病因不明。 AP 的临床表现 AP 主要临床表现为腹痛,多数患者表现为突发上腹疼痛,中到重度,少数轻度。起病 数小时疼痛程度增加,然后持续数小时至数天。腹痛向背部放射,也向肋部、胸部、肩部及 下腹部放射。胰腺周围积液及胰腺假性囊肿与疼痛持续及再发有关。无痛性胰腺炎不常见, 很难诊断。实际上,有 12 %42 %的 AP 患者仅在尸检后被确诊。恶心和呕吐是 AP 的常见 症状。有些患者出现麻痹性肠梗阻,这可以引起腹胀和呕吐。发热是 AP 的重要症状。许多 患者在疾病开始出现发热,可以达到 39 ,并且持续数日。发热时间在诊断病因和程度时 很重要。第 1 周的发热是由炎症介质引起的。第 2 和第 3 周的发热通常由坏死组织感染引 起,而且更加重要。感染坏死有很高的死亡率,需要外科手术。发热可能由于患者的胆石症 引起。诊断 AP 患者发热的病因很重要,因为这将指导对患者的进一步处理。在一项前瞻性 的研究中,人们研究了发热的病因和时间。AP 患者中,有 60 %出现发热。其中 22 %是由于 胰腺水肿,另外有 33 %由于胰腺外部的感染,还有 45 %是由于胰腺的感染坏死引起。AP 通 常由革蓝氏阴性细菌引起,但由于抗生素的使用,已经引起细菌的改变。AP 患者会出现明显 应激反应。心血管系统异常引起心动过速和高血压。AP 患者会出现肺不张和胸膜渗出,可 能出现呼吸困难和呼吸衰竭,也可意识模糊和昏迷。 神经系统表现是由于电解质紊乱、高血压、毒素引起。AP 患者可以出现肾功能不 全和急性肾衰。重症胰腺炎会导致腹膜炎、肠鸣音缺乏或减弱。胰腺导管的阻塞引起腹水。 Grey-Turner 症是由于血液流入腹膜下组织,还会出现 Cullen 症。由于脾静脉栓塞,引起门 脉高压,导致巨脾和胃底静脉曲张。横结肠的坏死是一种致命的并发症。液体滞留会出现腹 部包块。 AP 的诊断 生化检查:AP 的诊断是根据病史及体检筛选可疑病例,急性上腹疼痛伴淀粉酶水平 上升可诊断胰腺炎。生化检查对该病的诊断非常有帮助。 胰腺的酶类:血清胰腺酶学检查是诊断胰腺炎的金标准,哪一种酶学检查最好? 淀粉 酶、脂肪酶、弹性蛋白酶、胰蛋白酶均同时释放进入循环,但清除不同影响检测的敏感性。 淀粉酶在第 2 至第 4 天间敏感性下降 30 % ,而脂肪酶和弹性蛋白酶的敏感性仍在 80 %以 上。在诊断胰腺炎时除了胰酶 3 到 4 倍升高外,还应注意腹痛开始的时间。淀粉酶、胰淀 粉酶、脂肪酶的敏感性分别为 83 %、94 %、92 %; 特异性分别为 88 %、93 %、96 %。 活性肽:近年对活性肽与胰腺炎的关系进行了充分的研究,仅胰蛋白酶原活性肽与胰 腺炎严重程度相关。 血清标志物:C-反应蛋白、白细胞介素-1 、白细胞介素-8 、肿瘤坏死因子等不能 单独诊断胰腺炎,但可应用判断胰腺坏死。C-反应蛋白在 72 小时大于 150 mg/ L ,提示胰 腺坏死。 严重性评估:胰腺炎的死亡与多因素相关,年龄大于 70 岁及肥胖(身体肥胖指数大 于 30 mg/ m2 ) 会增加死亡机率。死亡多发生在 7 天内,与多器官功能衰竭有关。 APACHE、Glasgow 和 Ranson 计分系统是评价器官功能受损及严重性评估的标准。 APACHE评分大于 8 、腹腔有渗出、高身体肥胖指数、胰腺坏死(CT) 、C-反应蛋白在 48 小时大于 150 mg/ L 常表明重症胰腺炎。 推荐严重性评估:即刻评估:身体肥胖指数大于 30 kg/ m2 ;胸片:胸膜是否有渗 出;增强 CT :胰腺体积增大是否大于 30%;APACHE计分是否大于 8 ;器官功能衰竭存在与 否。 24 小时评估:临床评估 Glasgow 计分;C 反应蛋白大于 150mg/ L ;器官功能衰竭存 在与否。 48 小时评估:临床: Glasgow 计分;C 反应蛋白;器官功能衰竭存在与否。 影像学在胰腺炎诊断及分级中的作用:增强 CT 是目前诊断 AP 最佳影像检查,敏感性 达到 87 % ,对胰腺坏死的敏感性达 90 %。对重症胰腺炎准确分级对治疗有重要意义。A 级: 正常胰腺,计 0 分;B 级:胰腺肿大,少量胰周积液,计 1 分;C 级:除 B 级变化外,胰腺周围软 组织轻度改变,计 2 分;D 级:除 C 级变化外,胰腺周围软组织明显改变,胰周积液不超过一 个部位,计 3 分; E 级:胰周多部位积液或积脓,计 4 分。 CT 对胰腺坏死的评估:胰腺坏死程度及是否并发感染与胰腺炎死亡率有关。B 超或 CT 引导下细针穿刺坏死组织或积液可早期确定感染与否。胰腺坏死发生在 24 小时内, 2448 小时 CT 可发现,最好 72 小时后做 CT ,需要急诊手术者除外。CT 发数计分:A 级计 0 分,B 级计 1 分;C 级计 2 分;D 级计 3 分,E 级计 4 分。CT 对胰腺坏死计分:无:计 0 分; 1 :计 2 分;2 :计 4 分;3 :计 6 分。CT 指数= CT 分级计分+ 坏死计分。 AP 行 CECT 的适应证 初次增强 CT (Contrast2enhanced , CECT) 检查 (1) 根据 Ranson 标准或 APACHE 评分初诊急性重症胰腺炎,72 h 内保守治疗后临床状况无改善者; (2) 在初步内 科治疗后临床状况改善,但病情又突然变化,提示出现并发症者,如发热、疼痛、不能耐受进 食、低血压、血细胞比容降低等。 CECT 追踪 (1) 初次 CECT 表明为 AC 级胰腺炎(CTSI 评分为 02) ,但后来病 情变化,提示出现并发症者; (2) 初次 CECT 表明 DE 级胰腺炎(CTSI 评分为 310) ,应 在治疗 710 天后复查 CECT。如果患者临床表现改善后再度恶化或不能持续改善时应再次 行 CECT。一些重要并发症无早期临床表现,如假性囊肿或假性动脉瘤。因此,在出院时应复 查 CECT。 CECT 造影剂对 AP 的影响 以往有数篇动物研究表明 CT 造影剂能加重 AP ,使有肾功不全的胰腺炎患者的肾功 能恶化。小鼠的研究还观察到它可减低胰腺炎患者胰腺的灌注。但 Konser 等对多种模型 的动物研究发现该造影剂对 AP 无影响。因此,是否加会重 AP ,尚未有肯定的结论。 目前无随机对照研究观察 CECT 对人体的影响。一组回顾性研究发现,进行 CT 的 52 例患者局部和全身的并发症较常见,11.5 %患者并发胰腺脓肿,2 例出现全身性并发症, 而未做 CT 的 74 例患者未出现局部并发症,1 例出现全身性并发症。研究认为对重症胰腺 炎行 CT 扫描应持保留意见。另一项回顾性研究发现 CECT 组的住院日比未做 CECT 组明显 要长(10.8 天 vs 6.2 天) ,认为该检查可能加重胰腺炎。但这两项回顾性研究都有其局限 性,易产生偏差,如选择的患者可能有较严重的胰腺炎和并发症,因此可能并不影响行 CECT 的适应证。 初步处理和监护 初步处理的目标在于补充体液,维持电解质平衡和预防局部和全身并发症的发生。 根据患者的临床情况,应推荐患者进入专科中心治疗。英国消化学会认为一个专科 中心应具备以下条件: (1) 有消化科医生、外科医生、重症监护医生、内镜医生、放射科 医生和病理科医生组成的专家队伍; (2) 能全天候行 CT 和超声影像检查;(3) 内镜专家能 随时行 ERCP 和括约肌切开术。 一般性措施: (1) 充分和及时地补充平衡盐液。根据心率、血压、尿量和颈静脉压 力调节滴注速率。纠正血容量不足后按每天需求 35 ml/ kg 补充基础体液。(2) 留置尿管 以精确记录尿量。(3) 重症胰腺炎或有心肺疾病的患者应放置中心静脉导管,必要时放置肺 静脉导管,同时转入重症监护病房。(4) 检查肾功能、电解质、血糖、血细胞比容和动脉 pH。及时纠正低钾、低钙、低镁和高血糖。如果血细胞比容低于 25 % ,就及时输血。(5) 定期监测动脉血压。维持正常血压,对维持脑血管、冠脉和胰腺的灌注有重要作用。(6) 持 续监测 SaO2 ,维持 95 %。(7)应行 X 线检查以评价肺水肿或急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 。(8) 如果发生持久的呕吐,应行腹部 X 线以检查肠梗阻是否存在。(9) 插胃管可预防吸 入性肺炎的发生。但鼻胃管不常规要求。(10) 使用 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂防止代 谢性碱中毒和应激性溃疡。 止痛治疗 疼痛可增加不显性体液丢失,降低肺活量,限制患者活动从而影响肺功能,增加发生 静脉血栓形成的机会,因而加重缺氧。麻醉剂是首选治疗,皮下使用镇痛泵十分有效。现尚 无肯定的人体研究表明吗啡可刺激 Oddi 氏括约肌收缩而加重胰腺炎。大剂量吗啡和度冷 丁之间的差异很小。 特异性治疗 当前还没有一种被广泛认可的特异性治疗 AP 的药物。正确的诊断和分期对治疗很 必要。若没有正确的诊断和病情重轻度的评估,将影响胰腺炎的治疗。 抗胰酶制剂:抗胰酶制剂如 Gabexate mesilate 可作预防用药防止 ERCP 术后 AP , 可减少全身并发症和转外科机会。 抗分泌药物:关于用生长抑素和奥曲肽治疗 AP ,能否减低 AP 的患病率和死亡率,临 床观察存在矛盾的结果,因此不作为常规推荐。 血小板激活因子拮抗剂:最近一项双盲研究表明,用血小板激活因子拮抗剂 Lexipafant 可减低 AP 的死亡率。令人遗憾的是,并无大样本的研究证实。 抗生素的预防作用:感染并发症仍被认为是重症胰腺炎的主要死因。因此确定胰腺 坏死的存在和采取措施预防感染是必要的。治疗胰腺坏死的抗生素与治疗胰腺感染相同。 针对革蓝氏阴性杆菌的抗生素如亚胺培南、头孢呋辛、头孢他定、培氟沙星等可渗入胰腺 实质、胰液和坏死组织中。随机研究表明用抗生素后,感染性坏死、外科手术甚至重症胰腺 炎的发生率和死亡率均降低。目前可行的方案即在开始 47 d 内,如 CECT 证实存在坏死, 早期使用抗生素。如果有感染证据,胰腺坏死灶应行 CT 导向细针穿刺取样。如果证实存在 感染,应行外科清创术。 营养支持 AP 是一种高分解代谢状态,导致体重、脂肪和蛋白的明显减少。营养支持应在病程的 早期开始。轻中度(80 %) 患者不要求空肠营养或肠外营养,因为他们在 4 天内可开始进食。 重症胰腺炎患者可使用全肠外营养或全肠内营养。多主张在静脉营养前早期行肠内营养,在 第 3 或第 4 天于内镜下荧光导向插入鼻空肠管,开始半要素饮食,浓度为 4.18 J/ ml。对 重症 AP 的研究表明随机行鼻空肠管给食比 TPN 更好。 TPN 有较高重症胰腺炎死亡率,而肠内给食较少出现全身性炎症反应综合征(SIRS) 。抗内毒素 IgM 型抗体较低,有利于维持肠粘膜的完整性。应在入院 48 h 内给食(30 ml/ h) ,在此后 3648 h 逐渐增至 100 ml/ h。 重症 AP 鼻胃管和鼻空肠给食的随机研究表明,两者 CRP 反应、疼痛、镇痛药的使用 或临床结果无差异。但研究的样本较小。多主张早期鼻肠给食。 如果肠内营养不耐受,应行肠外营养,最好输液包含糖、蛋白和脂类。若有高脂血症, 不应使用脂类。 总之,重症 AP ,患者要求 8 00010 000 kJ/d ,其中糖 50 %60 % ,蛋白 15 %20 % ,脂类 20 %30 %。 急性胆源性胰腺炎(ABP) 的内镜治疗选择 现多主张早期内镜治疗如内镜下取石和胆管引流。早期 ERCP 和 EST 对于 ABP 的益 处已被证实,可引流胆汁,从而快速改善 ABP 的症状。在专科中心,内镜治疗的成功率超过 90 %。当 AP 患者有可疑或已证实结石,符合重症标准或同时存在胆管炎、黄疸、CBD 扩张; 或患者症状开始较轻后来加重时,应行急诊 ERCP。由于 EST 几乎肯定可防止胆结石性胰腺 炎,因此 EST 适用于重症胆源性胰腺炎有明显局部/ 或全身并发症、胆管扩张、无明显结 石和胆囊结石而不可能行或暂不行胆囊切除者。 胆囊切除术的时间选择 (1) 急性胆源性胰腺炎与胆囊切除术之间的时间间隔应根据可否 EST 和胰腺炎的严 重程度来确定。充分的 EST 可允许胆囊结石通过而排入十二指肠,从而防止进一步发生胰 腺炎。 (2) 对于有较高手术风险的患者只需行 EST。 (3) 如果未行 EST ,胰腺炎再次复发的危险性很高,近期至少 50 %。因此一般情况较 好的患者应同时行腹腔镜下胆囊切除或开腹胆囊切除,同时术中行胆管造影。轻型胰腺炎行 胆囊切除术较安全,但重症胰腺炎患者在入院后 48 小时内不应该手术,因为有较高的并 发症发生率和手术死亡率。 重症 AP 的危象处理 重症 AP 常常进展为全身性炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome , SIRS) ,后者可引起多器官功能衰竭综合征(Mutiple organ dysfunction syndrome , MODS) 。这些患者需要严密监护,应在重症监护室治疗。SIRS 的诊断:以下 2 项以上: (1) T 38 或 36 ; (2) HR 90 次/ min ; (3) R 20 次/ min ; (4) PaCO2 32 mmHg ; (5) WBC 12 109/ L 或 10 %。MODS 的诊断: SIRS 及 1 个以上重要器官衰竭: (1) 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) ;(2) 急性肾功衰; (3) 低血压; (4)DIC; (5) 急性肾上腺功能不全;(6) 急性肝炎; (7) 代谢性 脑病; (8) 肠梗阻。 1. 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) : (1) ARDS 是全身性炎症或原发肺损伤的一种表 现。此时,肺泡充满炎性渗出物,影响气体交换,引起低氧血症。X 线示双肺弥漫性浸润病灶。 临床上 ARDS 和心源性肺水肿常难鉴别,后者肺毛细血管楔压 18mmHg。(2) 治疗包含气管 插管和机械性通气。ARDS 患者在机械通气期间有较高危险发生压力和容积相关的肺损伤。 建议潮气量 44mol/ L 或高于正常 50 %; (2) 肌酐累及清除率减低 50 %; (3) 需要透析。为了鉴别肾前性少尿(如低血压或低血容量) 与肾性少尿,尿钠排出分数 (Fractional excretion of sodium , FENa) 的测定可能有用。一般来说,如果 FENa 2 %则提示为肾实质损害。必要时可行透析治疗。 3. 低血压:AP 和 SIRS 患者可能发生与高动力循环相关的低血压,平均动脉压 60 mmHg。全身血管阻力减低导致血管扩张,增加心排出量。临床上,患者心率加快,外周脉搏幅 度增加,皮肤温暖。这与由于血容量补充不足(低动力循环) 引起的血压降低不同。适用性 治疗包括:密切监测血动力学,补充血容量,如果必要用血管活性药物治疗。 4. 弥散性血管内凝血(DIC) :DIC 是 AP 较少见的并发症。组织因子激活凝血系统, 引起血管内凝血。血小板和凝血因子的消耗引起血小板减少、凝血时间延长和出血危险。 纤维蛋白原水平一般较低。治疗较困难,应该请血液科医师会诊。在血栓形成期应用肝素治 疗。 5. 代谢性脑病: SIRS 时发生的脑病是由于脑缺血所致。患者意识减低,脑电图( EEG) 可有异常。治疗包括血流动力学支持和避免可能加重感觉中枢异常的药物。预后因病 情而不同。胰源性脑病常指谵妄,可伴讷吃和肢体僵硬,确切机制尚不很清楚,可能为脑循环 障碍所致。 后期并发症 AP 的后期并发症包括胃肠道和胰管的瘘管形成、假性囊肿形成、胰腺脓肿和血管并 发症(肠系膜静脉血栓形成和动脉假性血管瘤形成) 。各种放射及影像学检查可用于检测这 些并发症。如 CT、MRI、US、动脉造影及胃肠道造影剂检查和 ERCP。一般来说,增强对比 CT (CECT) 是一种最好的影像学检查,可用于鉴别水肿型和坏死型胰腺炎,可监测两种类型 AP 引起的主要并发症。如果有静脉注射增强剂的禁忌证,增强对比 MRI 可用于代替 CT。其 它检查如 ERCP 和血管造影在评价胰管、胆管和血管系统中起着特别的作用。超声检查对 于已知液体积聚或假性囊肿的常规检查有用。 1. 瘘管形成: (1) 在急性坏死性胰腺炎急性发作时可发生胰管的破裂。一些患者破 裂的胰管可自发愈合。然而,更多的损伤持续引起局部胰液的积聚。后者可发展为假性囊肿 或直接漏入腹腔,形成胰源性腹水。ERCP 是最好的显示胰管破裂的方法。放置塑料支架可 促进胰管愈合。(2) 炎症引起邻近胃肠道糜烂,或通过脓肿或假性囊肿,可引起胃肠道瘘管 形成。实际上各部位均可累及,但多发生于十二指肠或横结肠。口服造影剂同时行 CT 检查 可显示胃肠道瘘管。口服造影剂可漏入胰周或进入胰液积聚区、脓肿或假性囊肿,一些患者 胃肠道造影剂检查可有助于明确瘘管的确切部位。 2. 假性囊肿: (1)AP 患者的急性胰液积聚发生率为 40 % ,约 50 %的积聚可自发性 消退,约 50 %发展为胰腺假性囊肿。假性囊肿可通过各种横截面影像检查诊断。然而,增强 对比 CT 被认为是最好的方法,它可发现假性囊肿,精确描述它与周围结构的关系,发现各种 继发的并发症,如胃肠管的累及、胰胆管梗阻、肠系膜静脉的压迫或闭塞、动脉假性血管瘤 的形成。如果不能耐受 CT 增强剂,可用对比增强的 MRI 检查。(2) 如果想确定在囊肿和胰 管之间是否有联系,可用 ERCP 检查。如果临床需要,不复杂的假性囊肿,可用超声进行随访 检查以评价大小变化或确定囊肿是否消退。(3) 当严重压迫发生时,可通过内镜下放置胰管 支架或通过胃或肠壁直接置于假性囊肿中来引流胰液,也可通过开放或腹腔镜手术,将假性 囊肿与部分胃肠道(胃,十二指肠或空肠的 Roux