《妇产科精品教学课件》子宫内膜异位症云

子宫内膜异位症 (Endometriosis) 1 教学要求 l了解的内容 发病机理 l掌握的内容 诊断及鉴别诊断 l熟悉的内容 临床表现、治疗 2 概 念 3 基本概念：生理情况 具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质) l被覆于子宫腔表面 4 基本概念：病理情况 具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质) l出现在子宫肌层 子宫腺肌病 l出现在子宫内膜层及肌层以外的部位 子宫内膜异位症 5 女性内生殖器模式图 6 子宫内膜异位症 与 子宫腺肌病 l两种不同的疾病 l共性 均有异位子宫内膜 l差异 发病机制 组织发生学 临床表现 7 8 基本概念：子宫内膜异位症 l育龄妇女最常见的疾病之一。 l1860年，德国病理学家Von Rokitansky首先描述。 l临床表现多样。 l组织学上良性，但有增生、浸润、转移及复发等恶 性行为。可引起广泛、严重粘连。 l其生长高度依赖雌激素。 9 概 述 10 流行病学 l妇科常见病(发病率10-15)。 l育龄妇女多见(其中25-45岁占76)。 l青少年及使用激素替代治疗的绝经后妇女亦有发生。 l盆腔疼痛及不育者，发病率为20-90。 l无症状者，发病率为3-43。 11 好发因素 l少育 l晚育 l月经周期短(27天) l经期长(7天) 12 发病机理 13 发病机理 l尚未完全阐明 l主要有三种学说 子宫内膜异位种植学说 体腔上皮化生学说 诱导学说 14 发病机理：子宫内膜异位种植学说 l1921年，Sampson首先提出，目前最为公认。 l种植途径： 经血逆流(Sampson，1921) 淋巴播散(Halban，1925提出/Javert，1945证实) 静脉播散(Sampson，1925提出/Javert，1952证实) 医源性种植 15 发病机理：体腔上皮化生学说 l19世纪，病理学家Robert Meyer提出。 l主要依据为发病部位的同源性(体腔上皮分化)。 l在各种刺激下转化为内膜组织。 l过去一直缺乏临床及实验依据。 l近来基因诱导实验成功。 16 发病机理：诱导学说 l1955年，Levander和Normann提出。 l体腔上皮化生学说的延伸。 l未确定的内源性生化因子诱导。 l未分化的腹膜细胞发展成内膜组织。 17 发病机理：形成内异症的影响因素 l遗传因素 患者I级亲属，风险增加6-9倍。 患者女儿，发病风险为7.2倍。 单卵双胎，共患率75。 18 发病机理：形成内异症的影响因素 l免疫因素 免疫缺陷 免疫耐受 l炎症 亚临床腹膜炎 19 病 理 20 病理 l80累及一侧卵巢，50累及双侧卵巢。 l异位子宫内膜依激素的变化，周期性出血。 l病灶周围纤维组织增生，粘连。 l最后形成瘢痕或囊肿。 21 病理：常见盆腔内异症分类 l卵巢子宫内膜异位症 微小病变型：表浅微小病灶 典型病变型：囊肿型 l腹膜子宫内膜异位症 色素沉着型：典型的紫蓝色或褐色异位结节。 无色素沉着型：早期病变。 22 (-DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1150.) 卵巢子宫内膜异位症：微小病变型 23 (林金芳主编. 妇科内窥镜图谱. 北京，人民卫生出版社. 2003年11月第1版. 第118页.) 卵巢子宫内膜异位症：典型病变型 24 (林金芳主编. 妇科内窥镜图谱. 北京，人民卫生出版社. 2003年11月第1版. 第73页.) 卵巢子宫内膜异位症：典型病变型 25 (-DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1149.) 腹膜子宫内膜异位症：色素沉着型 26 (-DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1149.) 腹膜子宫内膜异位症：无色素沉着型 27 病理：镜检典型表现 l子宫内膜组织(腺体+间质) l纤维素及红细胞 l含铁血黄素 (异位内膜反复出血可破坏典型表现) 28 29 临床表现 30 临床表现：症状 l疼痛 痛经及慢性盆腔痛 性交痛 急腹痛 l月经异常 l不孕 l其它症状 31 临床表现：痛经及慢性盆腔痛 l继发性，进行性加重。 l首日最剧。 l持续整个经期。 l下腹深部和腰骶部痛。 l疼痛可向会阴、肛门、大腿放射。 l可有直肠刺激症。 32 临床表现：性交痛 l发生率30。 l深部痛。 l见于子宫直肠陷凹有病灶及子宫后倾固定者。 l月经来潮前更显著。 l性交时碰撞及子宫收缩、提升造成。 33 临床表现：急腹痛 l病灶出血 l囊肿内压力增加 l微小破裂 l大破裂：突发剧烈腹痛，恶心，呕吐，肛门坠胀。 l破裂多发生于月经前后或经期，多有性生活或下腹 挤压、碰撞史。 34 临床表现：月经异常 l原因：病变破坏卵巢或合并其它疾病 l发生率15-30 l经量增多 l经期延长 l经前点滴出血 35 临床表现：不孕 l盆腔解剖结构异常 l盆腹腔内微环境改变 l免疫功能异常 l卵巢功能异常(排卵障碍率17-27/LUFs) l自然流产率增加(40) 36 临床表现：其它症状 l盆腔外内异症 肿块 经期出血、肿大、疼痛。 l肠道内异症 腹痛，腹泻，便秘。 周期性便血。 严重者肠梗阻。 37 临床表现：其它症状 l泌尿道内异症 经期尿痛，尿频。 一侧腰酸，血尿。 l呼吸道内异症 经期咯血 气胸 l其它内异症 经期相应表现。 38 临床表现：体征 l子宫后倾固定。 l触痛性结节(直肠子宫陷凹/宫骶韧带/子宫后壁下段)。 l相应肿块，边界清楚，张力高，较固定。 l位置浅表者可见局部隆起的紫蓝色斑点或结节。 l囊肿破裂者，出现腹膜刺激症。 39 40 诊 断 41 诊断 l病史 l妇科检查 l辅助检查 腹腔镜检查 影像学检查 实验室检查 42 诊断：病史 l月经史。 l孕产史。 l家族史。 l手术史。 l痛经与月经、妇科手术操作的关系。 43 诊断：妇科检查 l双合诊及三合诊。 l了解子宫、盆块及触痛性结节的情况。 44 诊断：影像学检查 lB超检查(经阴道/腹部/肛门) 敏感性97，特异性96。 可了解病灶位置、大小、内容物、血供等情况。 影像特点：囊肿为圆形或椭圆形，单房或多房，界限清楚 ，囊壁较厚，囊内有细小密集光点。 45 诊断：影像学检查 lCT或MRI检查 诊断价值与B超相当。 价格较贵。 专科医院很少采用。 46 诊断：实验室检查 lCa125值测定 中、重度患者可轻度升高。 特异性和敏感性均局限。 不能单独用作诊断或鉴别诊断。 可用于治疗效果的随访。 47 诊断：实验室检查 l抗子宫内膜抗体 正常妇女血清中多为阴性。 内异症患者60以上阳性。 阳性者说明有异位内膜活动。 临床未普及使用。 48 诊断：腹腔镜检查 l国际公认的内异症最佳诊断方法。 l直视下见上述典型病灶，即可初步明确诊断。 l应有病理证实。 l可同时开展治疗。 49 临床分期 50 临床分期 l多采用美国生殖医学协会(American Society for Reproductive Medicine, 前美国生殖协会)的子宫内膜 异位症修改分期表。 l用于评估疾病严重程度及选择治疗方案。 l但不能反映痛经及生育力情况。 51 (-DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1155.) 52 (DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1155.) I期(轻微)：1-5分。II期(轻度)：6-15分。III期(中度)：16-40分。IV期(中度)：40分 53 鉴别诊断 54 子宫内膜异位症的鉴别诊断 项项 目子宫宫内膜异位症卵巢恶恶性肿肿瘤盆腔炎性肿块肿块子宫宫腺肌病 病 史 病程长长 进进行性加重痛经经 早期无症状 病情发发展快 多有急慢性 盆腔感染史 病程长长 进进行性加重痛 经经 妇妇科检查检查 子宫宫后位固定 有触痛结节结节 囊性肿块边肿块边 界清 楚 肿块为实肿块为实 性 或囊实实性 多伴有腹水 肿块边肿块边 界不清 子宫宫多均匀性 增大质质硬 B超检查检查 肿块为肿块为 囊性 边边界清楚 血供不丰富 肿块为实肿块为实 性 或囊实实性 多伴有腹水 血供丰富 肿块肿块 多为为混合 性 边边界不清 子宫宫多弥漫增 大 边边界清楚 实验实验 室检检 查查 Ca125正常 或轻轻度升高 Ca125可明显显升 高 血白细细胞升高 Ca125正常 或轻轻度升高 55 治 疗 56 治疗：根本目的 l缩减和去除病灶 l减轻和控制疼痛 l治疗和促进生育 l预防和减少复发 57 治疗：基本要求 l个体化规范治疗 针对疾病特点 疼痛病灶不孕 根据患者情况 年龄生育要求症状程度 病变范围既往治疗史患者意愿 58 治疗：治疗方法 l期待治疗 无症状或症状轻微者。 l药物治疗 诊断较为明确，无较大包块，有生育要求的轻度患者。 l手术治疗 有较大包块、疼痛剧烈及不孕的患者。 59 治疗：期待治疗 l定期随访 60 治疗：药物治疗 l对症治疗 多采用非甾体类抗炎药(吲哚美心/萘普生/布洛芬)缓解痛经。 对于病情进展者，不能阻止其发展。 l激素抑制治疗 造成体内低雌激素环境(假孕/假绝经/药物性去势)。 异位内膜萎缩、退化、坏死。 61 治疗：药物治疗(激素抑制治疗) l假孕治疗 类似妊娠的人工长期闭经(6-12月) 避孕药(连续/周期) l孕激素+炔诺酮复合片 l副作用：恶心/血栓/痤疮/脱发/粗壮/乳房变小/声音变粗。 孕激素类药 l醋酸甲孕酮 甲地孕酮 炔诺酮 l副作用：阴道流血/恶心/乳胀/增重/血脂蛋白异常。 62 治疗：药物治疗(激素抑制治疗) l假绝经治疗 类似绝经的人工低雌孕激素状态(6月) 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) l抑那通 诺雷德 达菲林 l副作用：绝经症状/骨质疏松 达那唑 l17 乙炔睾酮衍生物 l抑制FSH/LH，直接与子宫内膜雌孕激素受体结合。 l副作用：多毛/痤疮/声音变粗/潮热/体重增加 63 治疗：药物治疗(激素抑制治疗) l其它药物治疗 孕三烯酮 l19去甲睾酮甾体类 l雄激素及抗雌孕激素作用 l副作用：抗雌孕激素的副作用 米非司酮 l抗孕酮及抗糖皮质激素 l副作用：胃肠道等 64 治疗：手术治疗 l指征 附件包块 盆腔疼痛 不孕 65 治疗：手术治疗 l目的 明确诊断并进行临床分期 清除异位内膜病灶 分解粘连恢复正常解剖结构 治疗不孕 治疗疼痛 66 治疗：手术治疗 l方法 腹腔镜手术：目前较好的手术方法。 剖腹手术：用于腹腔镜手术条件不具备或病情非常复杂的 手术。 l目前认为，腹腔镜检查手术+药物治疗是内异症的 金标准治疗！ 67 治疗：手术治疗 l保留生育功能手术 l保留卵巢功能手术 l根治性手术 l缓解疼痛的手术 68 女性内生殖器模式图 69 治疗：手术治疗 l保留生育功能的手术 保留子宫及至少一侧附件。 适用于年轻要求生育者，特别是I期、II期内异症患者。 明确诊断，去除病灶，分解粘连，恢复正常解剖。 术后争取尽早妊娠。 70 治疗方法：手术治疗 l保留卵巢功能的手术 至少保留部分卵巢。 适用于症状明显、无生育要求的45岁以下患者，以及III期 、IV期内异症患者。 切除包括子宫在内的所有病灶。 术后复发率5。 71 治疗方法：手术治疗 l根治性手术：去势手术 切除双侧附件，保留子宫。 适用于近绝经期、症状明显而子宫及宫颈正常者。 手术通常在腹腔镜下完成。 开腹手术一般不考虑此术式。 72 治疗方法：手术治疗 l根治性手术：全子宫+双附件+内异病灶切除术 适用于重症患者，特别是盆腔粘连严重，年龄45岁者。 术后不用雌激素替代治疗者，几乎不会复发。 73 治疗方法：手术治疗 l缓解疼痛的手术 宫骶神经切除术 骶前神经离断术 用于盆腔中央疼痛严重，而药物治疗无效者。 近期疼痛缓解率较好。 复发率