2012心衰指南解读课件

三亚市人民医院心血管内科 罗显云 新指南，新思维，新新指南，新思维，新 证据证据2012ESC2012ESC心心 衰指南解读衰指南解读 内 容 l概述 l定义、病理生理、临床表现 l诊断 l评估 l治疗 l小结 概述 l2012年5月发表的欧洲心脏病 学会（ESC）急慢性心力衰竭 诊断与治疗指南对原来的指南 （2007年版）进行了重要修订 ，对临床工作具有很大指导和 参考价值。 新指南的几个特点 l一、内容丰富全面：全文61页，共15个部 分，内容丰富全面，几乎涉及到心衰临床 领域的各个方面。 l二、表述清晰明了：指南对每项推荐均说 明推荐的水平和证据的等级，几乎看不到 有含糊其辞的说法。 l三、实用性强：新指南图文并茂，附数十 张图和表 ，包括心衰的诊断流程，治疗流 程，急性心衰的处理流程等，一目了然， 对临床医师极为实用 。 内 容 l概述 l定义、病理生理、临床表现 l诊断 l评估 l治疗 l小结 心衰的定义 l新指南仍采用以往对心衰的表述，即心衰是由 于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症 状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（ 即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位） 一种临床综合征。 Heart Heart FailureFailure 心衰的病理生理 1 2 3 心力衰竭的症状和体征 内 容 l概述 l定义、病理生理、临床表现 l诊断 l评估 l治疗 l小结 心力衰竭的诊断标准 心力衰竭的心力衰竭的诊断流程诊断流程 推荐推荐 类别类别 a 证证据 水平b 对对所有患者都考虑虑做的检查检查 推荐做经经胸超声心动图检查动图检查 ，以评评估心脏脏的结结构和功能包括舒张张功能（4.1.2节节）和测测定LVEF做出心衰的诊诊 断，协协助订订治疗计疗计 划和监测监测 并获获得预预后信息 IC 推荐做12导联导联 ECG以确定心律、心率、QRS波形态态及其间间期，并检检出其它相关的异常（表5）。这这种信息还还有 助于订订治疗计疗计 划并具有预预后意义义。一份完整的正常ECG表示不可能存在收缩缩性心衰。 IC 推荐行血液生化检测检测 （包括钠钠、钾钾、钙钙、尿素/血尿素氮、肌酐酐/eGFR、肝酶和胆红红素、铁铁蛋白/TIBC）和甲状 腺功能：(1)评评估患者是否适合用利尿剂剂、RAS拮抗剂剂和抗凝治疗疗（和监测监测 治疗疗）(2)检检出可逆/可治疗疗的心 衰原因（即低钙钙血症、甲状腺功能不全）和合并症（如铁铁缺乏）；(3) 获获得预预后信息。 IC 推荐做全血细细胞计计数：(1)检检出贫贫血，可能是患者症状和体征的另一个原因，并可能引起心衰的恶恶化；(2)获获得 预预后信息。 IC 应应考虑测虑测 定利钠肽钠肽 （BNP, NT-proBNP或 MR-proANP）： (1) 排除呼吸困难难的其它原因（如果其水平低于排除切点见图见图 1心衰是极不可能的；(2) 获获得预预后信息。 IIaC 应应当考虑虑做胸部X线检查线检查 ，以检检出或排除某些类类型的肺病如癌症（不能排除支气管哮喘/COPD）。它还还可能检检 出肺充血/水肿肿，对对急性起病的疑似心衰患者更有用。 IIaC 对选择对选择 的患者考虑虑做的检查检查 推荐对选择对选择 的患者考虑虑CMR成像检查检查 ，以评评估心脏结脏结 构和功能，测测定LVEF，并描述心脏组织脏组织 的特征，尤其 是对对超声心动图动图 影像不清或超声心动图动图 所见难见难 以下结论结论 或不完全（但要考虑虑到CMR的注意事项项/禁忌症 ）。 IC 对对有心绞绞痛、被认为认为 适合行冠脉血运重建的患者，推荐行冠脉动动造影以评评估冠脉解剖情况IC 对认为对认为 有CAD和适合冠脉血运重建的患者，应应考虑虑做心肌灌注/缺血成像（超声心动图动图 、CMR、SPECT或PET ），以确定是否存在可逆的心肌缺血和存活心肌。 IIaC 对对要评评估心脏脏移植或机械循环环支持的患者，推荐行左右心导导管检查检查 ，以评评估左心和右心功能及肺动动脉阻力。IC 应应考虑虑行运动试验动试验 ：(1)检检出可逆的心肌缺血；(2)作为评为评 估拟拟行心脏脏移植和机械循环环支持患者评评估的一部分； (3)帮助开运动处动处 方；（4）获获得预预后信息。 IIaC 疑似心衰患者的一般诊断检查 心衰时ECG检查最常见的异常 心衰时UCG检查最常见的异常 测测量异常临临床意义义 与收缩缩功能相关参数 LVEF降低(32 mm/m2,容量 97 mL/m2) 可能为为容量负负荷过过重性心衰 左室收缩缩末内径增加(直径45 mm, 25 mm/m2, 容量 43 mL/m2) 可能为为容量负负荷过过重性心衰 左室流出道速度时间积时间积 分降低(34 mL/m2）（过过去或现现在）LV充盈压压增高 左室质质量指数增加：女性95 g/m2，男性115 g/m2高血压压、主动动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病 与瓣膜功能相关参数 瓣膜结结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别别是主动动脉瓣狭窄 和二尖瓣反流） 可能是心衰的原因或心衰的并发发原因或结结果（继发继发 于二尖瓣反流）；评评估 功能不全的严严重性和血流动动力学后果；考虑虑手术术 其它参数 RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE 3.4 m/s)RV收缩压缩压 增高 收缩缩期肺动动脉压压力增高(50 mmHg)可能肺动动脉高压压 下腔静脉扩张扩张 ，不随吸气塌陷右房压压增高；RV功能不全；容量负负荷过过重；肺动动脉高压压可能 心包心包积积液、心包积积血、钙钙化考虑虑心包填塞、恶恶性肿肿瘤、系统统疾病、急、慢性心包炎、缩缩窄性心包炎 心衰常见的实验室异常 心衰常见的实验室异常续 内 容 l概述 l定义、病理生理、临床表现 l诊断 l评估 l治疗 l小结 LVEF的价值 lLVEF具有预测患者预后的价值 ，是心衰临床试验中入选患者 必不可少的标准之一。 l也是区别收缩性心衰和舒张性 心衰的主要标准之一。 NYHA分级的应用 l根据症状的严重程度和体 力活动心功能的分级。 l几乎所有心衰临床试验， 心功能、级可分 别称为轻、中和重度心衰 ，治疗中应用醛固酮拮抗 剂和使用CRT的新适应证 ，均指经标准和优化抗心 衰治疗（至少3个月）后 的心功能分级。 NYHA分级的应用 l分析症状和病情严重程度间的关系，新指 南指出，尽管心衰症状的严重程度和生存 率间存在关联，但与左室功能状况的相关 性不强。 l不过，症状恶化无疑提示患者住院和死亡 风险增高，亦须立即给予治疗。 l改善症状及降低心衰住院和病死率，改善 预后是心衰治疗的目标。 内 容 l概述 l定义、病理生理、临床表现 l诊断 l评估 l治疗 l小结 心衰治疗的目的 l对确诊的心衰患者的治疗目的是缓解症状 和体征（如水肿），预防住院和改善生存 率。 l死亡率和住院率的降低两者都能反映有效 治疗的能力，可减慢或预防心衰进行性加 重。这常常伴有LV重构的逆转和循环利钠 肽浓度的降低。 HF- REF 患者 使用 药物 和装 置治 疗的 策略 考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑LVAD/或心肌移植 不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案 ACEI 如不耐受用ARB 加受体阻滞剂 加醛固酮拮抗剂（MRA） 利尿缓解充血症状和体征 加伊伐布雷定 CRT-P或CRT-D考虑ICD 仍为HYHA - LVEF35%? 仍为HYHA -? 仍为HYHA -? 仍为HYHA -? QRS间期120ms? 窦性心律70次/分？ LVEF35%? 治疗新推荐推荐使用“四阻一利” l推荐用于所有心功能级患者，获益证据确凿的药物包 括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、受体阻滞剂和 醛固酮拮抗剂（均为/A）-适应症扩展到级患者。 l推荐用于所有心功能级患者，但获益证据稍欠的药物 包括：ARB（/A)、伊伐布雷定用以降低心衰再住院率（ a/B），或替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（b/C ）及静息心率偏快者。 l并无利尿剂对慢性心衰病死率和发病率影响的相关临床研 究，但利尿剂可减轻患者气促和水肿症状，推荐用于有心 衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者。 （四阻一利： 受体阻滞剂、RAS抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、窦房结抑制 、利尿剂） 治疗新推荐考虑使用 l地高辛（b/B）减慢心室率首选，可用于的 症状的心衰LVEF40的窦性心律者； l肼苯达嗪和硝酸酯类联用（b/B）疗效不确 定； l长链n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA，b/B ），较小治疗作用对心衰没有影响。 治疗新推荐器械治疗 l扩展了心脏再同步化治疗（CRT）应用范围 新指南推荐 ，CRT不仅可继续用于NYHA级患者，此后也适用 于NYHA级患者。 l积极推荐冠脉血运重建治疗 对心衰伴冠心病患者，新指 南以更积极的态度推荐采用冠脉血运重建治疗，包括冠脉 旁路移植术（CABG）和经皮冠脉介入治疗（PCI），强 调血运重建治疗不仅能缓解患者症状，也可改善患者预后 。 l更积极推荐左室辅助装置（LVAD） 近几年LVAD技术日 臻完善，日趋小型化，使用更方便且疗效肯定。 l介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐 新指南推荐，尤其 对老年钙化性主动脉瓣严重狭窄而病情可能不能耐受瓣膜 置换术患者，介入治疗是一种可考虑的选择。 治疗新推荐不推荐使用 l未证实有益而不推荐应用的药物包括：他 汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗 凝药。 推 荐推荐类别类别 证证据 水平 噻唑烷噻唑烷 二酮类酮类 （格列酮类酮类 ）不应应使用，因为该类药为该类药 可引起心衰加重 并增加心衰住院的风险风险 IIIA 大多数CCB（除了氨氯氯地平和非洛地平外）不应应使用，因为为其有负负性 肌力作用和能引起心衰加重 IIIB 非甾体类类抗炎药药和环环氧化酶-2抑制剂应剂应 尽可能避免，因为为其可引起 水钠钠潴留、肾肾功能恶恶化和心衰加重 IIIB 不推荐ARB（或肾肾素抑制剂剂）加到ACEI与MRB的联联合方案中，因为为有 肾肾功能不全和高钾钾血症的危险险 IIIC 可能有害而不予推荐的药物 “保留”射血分数的心衰（HF-PEF， 舒张性心衰）的药物治疗 l目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低 HF-PEF患者的发病率和死亡率。 l利尿剂被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和 水肿。 l充分治疗高血压和心肌缺血。 l限制心率的钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米可改 善这些患者的运动能力和症状。 l限制心率的CCB对AF患者室率控制可能也是有用 的， l-阻滞剂也可用于控制HF-PEF并AF患者的心室 率。 l除了CCB外，对HF-REF应当避免的药物，对HF- PEF也应当避免。 心衰伴其他疾病处理心绞痛 l有症状心衰伴稳定性心绞痛： 首先考虑受体阻滞剂； 仍有心绞痛可加用伊伐布雷定（/A）或硝酸酯类 （/A）、氨氯地平（/A）、尼可地尔（b/C）； 两药合用仍有心绞痛，考虑冠脉血运重建，或加用第 3种药（可在上述药物中选择）； 任意联合伊伐布雷定, 雷诺嗪,尼可地尔,因为安全性尚 不明确；不推荐尼可地尔、硝酸酯类联用，因为无叠 加疗效不推荐地尔硫卓或维拉帕米,因为其负性肌力作 用和加重心衰风险 。 对有症状的心衰(NYHA II-IV级)和左室收缩功能不全心衰患者高血压治疗的推荐 推 荐推荐类别 第1步 推荐ACEI(或ARB),受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的一种或多种作为一 二三线治疗,因为能够明确获益(降低心衰住院和过早死亡风险 ) I 第2步 尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，血压仍未 达标，推荐用一种噻嗪类 利尿剂(或如果已用噻嗪类 利尿剂，则换 用袢利尿 剂) I 第3步 尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类 ， 血压仍未达标，推荐氨氯地平 I 尽管已联用数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类 ，血 压仍未达标，推荐用肼苯哒嗪 I 尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类 ， 血压仍未达标，应考虑用非洛地平 IIa 不推荐莫索尼定，出于安全考虑（增加死亡率）III 不推荐肾上腺受体阻滞剂，出于安全考虑（引起神经体液激活、液体潴留 、加重心衰） III 心衰伴其他疾病处理高血压 急 性 心 力 衰 竭 处 理 流 程 急性心衰/肺水肿 静注袢利尿剂 低氧血症 严重焦虑呼吸困难 测收缩压（SBP） 给予无扩血管作 用的正性肌力药 给予血管扩张剂 如硝酸甘油 再次评估是否有临床休克 给氧 观察 给吗啡 SBP85mmHg SBP85mmHg或休克SBP85-110mmHgSBP85mmHg 对治疗有良好反应？ 继续以上治疗 氧分压90%尿量20m/h 信用血管扩张剂 停受体阻滞剂（如有低灌注） 无扩血管的正性肌力药 右心导管术 机械辅助循环支持 插导尿侬，记录尿量 利尿剂回师或合用 小剂量多巴胺 右心导管术 超滤 给氧 非侵入必通气 非侵入性正压通气 和插管通气 是 是 是 否 否 否 否 否 是是 是 急 性 心 衰 的 治 疗 目 标 立即（ED/CCU/ICU 治疗疗症状 恢复氧合作用 改善血流动动力学和器官灌注 限制心脏脏和肾脏损肾脏损 害 预预防血栓栓塞 缩缩短ICU滞留时间时间 中间间期（在医院） 稳稳定患者并优优化治疗疗策略 启动动并上调调改变变疾病的药药物治疗疗 对对适宜的患者考虑虑装置治疗疗 鉴别鉴别 病因和相关的合并症 出院前和长长期管理 计计划随访访策略 编编入疾病管理方案，教育和启动动适宜的生活方式调调整 计计划上调调/优