脊柱结核课件_10

脊柱结核 骨一科 王进 脊椎结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现（ 革兰阳性、需氧菌）占所有结核病人的35 ，占骨关节结核的约50。好发儿童及青少年 ，30岁以下病人占总数的80以上，近年来发 病率明显上升趋势。 发病部位在成人以腰椎最多，胸椎次之，颈椎最 少；儿童以胸椎最多，颈椎次之，腰椎较少。 约90%的脊柱结核病变均在椎体，常累及多个 椎体，单纯附件结核少见。 临床表现 1、起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。 早期可无明显全身症状仅局部轻微症状或无自 觉症状；有部分患者有结核中毒症状。小儿有 夜啼、不爱活动等。 w 2、疼痛与压痛，多为轻微的钝痛常局限于背部 ，休息则轻劳累则重，夜间多能很好睡眠；病 变压迫神经根或病理性骨折则疼痛剧烈并沿神 经根放射但休息及抗结核药物治疗能减轻。病 椎棘突压痛及叩击痛。 临床表现 w 3、姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、 头转动受限、手托下颌，手扶腰部缓慢步 行、拾物试验阳性。 w 4、脊柱畸形。 w 5、活动受限。 w 6、冷脓肿形成。 w 7、瘫痪，程度不一。 诊断 w 结核菌素实验（PPD）： 机体感染结核杆菌后产生一种获得性免疫，而不论机体 有无出现病理改变。皮内注射后48至72小时，测量注射 部位的硬结区平均直径为准。皮肤红晕区多系非特异性 反应，不作为判断标准。=5cm，=20cm w 血沉检查 无特异性，不能用于诊断，观察疾病的发展变化有重要 意义 影像学检查 w X光片 w CT检查 w MRI 单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不 准确的。 X线 w 脊柱结核早期呈现骨密度下降，骨质疏松 ，骨质破坏，进而椎体塌陷楔形改变，脊 柱生理弧度改变成角畸形。椎间隙变窄是 较为典型的征象。中心型椎体结核则不。 w 寒性脓肿影像：颈椎前间隙增宽 15mm ，即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑 。 脓肿的X光线表现 w 颈椎：椎前可显示有表面光滑的局限隆突阴影 ，或较大的前突弧形阴影 w 胸椎：中段椎旁可呈梭形肿胀，而在胸椎上下 端多为三角形阴影 w 腰椎：椎旁由于有腰大肌附着，脓肿多沿腰大 肌引流，X线呈现一侧或双侧腰大肌阴影局限性 隆突或普遍加宽，甚至外缘模糊或消失 w 骶椎：常呈骶前软组织阴影增大。 C2椎体结核，前缘骨破坏、椎间间隙增宽，咽喉壁脓 肿。C6-7结核、边缘型，颈椎曲度反张，食管后脓肿 L5-S1双侧腰大肌饱满。T8-10椎体结核双侧梭形脓肿 影 CT w 更为准确、全面 w 利于早期诊断、治疗方案的制定、手术入 路和手术方法的选择 w 对骨性影像比MRI更清楚 w CT引导下脊柱穿刺活检 溶骨型椎体破坏、椎前及椎旁 脓肿形成 骨碎片型椎体破坏，椎体完 全碎裂崩解 左上：L3、L4邻缘部多发圆、类圆形骨破坏 ，边缘硬化，内沙砾状死骨。 右上：椎旁异常软组织密度，其内点状死骨。 左下：L2椎体不规则融骨破坏，其内点状死骨。强化扫描见环行强化。 右下：不规则骨破坏，右侧腰大肌冷脓肿明显。 脊 柱 结 核 CT MRI w 早期 w 敏感 w 分辨力高 w 更好的区别肉芽肿及脓肿 w 了解脓液范围、是否分隔、与毗邻结构的 关系。 w 脊髓受压变性程度 MRI L2/3椎体骨质破坏和炎症，T1像信号降低 、T2呈混杂高信号 终板破坏 椎体内干酪样脓肿 胸椎结核，附件破坏 正常 鉴别诊断 脊柱化脓性骨髓炎 l 多由金黄色葡萄球菌、链球菌经血源感染和局部感染蔓 延 l 起病急、持续高热、患部剧痛、椎旁肌肉痉挛、活动受 限等严重中毒症状，脓肿亦可形成窦道 l 急性期白细胞计数升高、血沉快，血及脓培养可阳性， 累及椎管者，脑脊液蛋白定量及白细胞计数增高 l X光早期椎体骨质疏松，边缘模糊，椎间隙狭窄，椎旁 软组织肿胀。晚期骨质增生硬化，形成骨桥及椎体融合 l 很少引起楔形变和后凸畸形 脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别 转移瘤结核 患病椎体数 骨质密度 椎间隙 软组织 影 曲度 流注脓肿 附件 一个椎体或附件 骨质破坏、密度增高或 均 大多正常 少见影、边缘锐 利、多 弧形 多无明显异常 少见 大多侵及附件 两个以上单个少见 骨质密度常降低或混杂 变窄或消失 较大的梭形影等、边缘 常光滑 多见畸形 多见 极少 脊柱结核分型 根据病变首先侵犯的部位及骨破坏的程度， 脊柱结核可分为: 边缘型、 韧带下型、 中心型、 附件型。 中心型： 多见于10岁以下儿童。因小儿椎体内部血供主要 来自椎后动脉，其分支从后壁进入椎体中央部分 ，此时其周边部分尚有一层较厚软骨，而软骨内 几乎没有血管，结核菌极难进入。 边缘型 ： 多见于成年人。因成年人椎体的主 要供血动脉为从椎体前方进入的肋 间动脉和腰动脉，沿骨膜下分支。 故最典型的表现为病变椎体的前上 或下角浸润状骨破坏， 渐向后发展 。 韧带下型： 病变起于椎体前部之前纵韧带下或椎旁韧 带下并沿韧带下扩散，故椎间隙一般不受 影响，早期仅表现为一、二个椎体旁见明 显的脓肿影，较长时间后才可见轻度侵蚀 性骨破坏见于脓肿区连续的多椎体前缘。 故早期极易误、漏诊。 以CT或MR显示较 好。 附件型： 骨破坏较重时平片方能显示。附件骨 破坏较重时多有椎体脱位。 病变初期或进展期，骨破坏边缘模糊不 清。病变稳定时可见修复性骨质增生，但 远较化脓性炎症为轻。 脊柱结核 治疗 w 全身性疾病，全身抗结核治疗是脊柱结核 的根本治疗方案，贯穿整个治疗过程中， 外科干预治疗仅是某一阶段的辅助疗法。 w 用药原则：早期、规律、全程、联合、适 量 总的治疗原则 w 全身治疗（休息、营养、一般支持疗法） w 局部制动 w 药物化疗及外科治疗。 标准化疗方案 异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S） 乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z） 3HRSE(Z)/615HRE 一般疗程18个月 手术 w 彻底的病灶清除、充分的脊髓减压及良好 的脊柱稳定性的重建是手术目的 w 有适应症并不一定能立即实施手术治疗。 手术时机选择 w 在结核早期，手术易造成大量出血或病灶的扩 散影响植骨融合，术前经营养支持和抗结核 四联化疗23周后，结核中毒症状减轻，体温 37.5 、血红蛋白100gL、ESR60mmh时 尚可进行手术 w 目前也有学者认为ESR并非手术指针。 w 对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效 果不佳、病情进展的患者应积极手术 w 合并完全截瘫或局部脓肿即将破溃时应尽早手 术，也可先行脓肿闭式引流以减轻结核中毒症 状，至病变稳定后再行手术治疗 w 肺及其他骨外结核处于静止或相对稳定 手术方案制定需考虑的问题 w 结核骨性破坏的节段。 w 是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳。 w 神经损伤的严重程度。 w 细菌对药物治疗的敏感性和宿主的免疫状态。 w 手术技巧与手术器械。 积极态度的仍为，一旦出现截瘫应进行手术治 疗。 病灶的局部处理 w 充分引流出脓液，特别要注意间隔脓肿、相邻 脓肿的引流。 w 刮与切相结合，把坏死的椎问盘、终板和骨组 织切除，脓肿壁以及部分洞穴内的坏死组织反 复用刮匙刮除，直至创面点状出血。 w 擦拭，对于特别大的冷脓肿壁，可用干纱布反 复擦拭，这对去除脓苔、部分坏死组织特别有 效。 w 加压冲洗创面。常规应用3双氧水、含抗生 素的生理盐水反复加压冲洗创面，以降低局部 的细菌量。 病椎切除范 围 关于内固定 w 研究表明在活动性结核病灶内植骨或应用 内固定物是安全可行的 w 是脊柱结核外科治疗的一大进展 质的飞 跃 w 使脊柱达到即刻稳定，维持或提高脊柱后 、侧凸畸形的矫正率，防止植骨块骨折、 滑脱、塌陷及吸收，促进病灶愈合 w 普通细菌可在金属上形成一层保护膜，抵 抗机体的反应和抗生素的作用 w 结核杆菌成膜能力差，在金属存在条件下 ，对抗痨药依然敏感 w 但合并混合感染要谨慎 内固定适应症 w 脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷， 在清除或切除病灶后必须以植骨修复骨缺 损和恢复椎体间高度者 w 在清除或切除病灶后对脊柱稳定性有显著 损害者 w 脊柱后凸畸形需要矫正者。而对于脊柱稳 定性无明显破坏的脊柱结核，则无需采用 内固定物重建其稳定性 T12L2椎体结核，前路行病椎部分切除取 髂骨植骨，Zplate内固定术 w 固定困难者（上颈椎、颈胸交界处、骶椎 结核等）可选用有效外固定 w 儿童脊柱结核行前路病灶清除术后，卧石 膏床或支具治疗为首选 手术治疗 w 前路 w 后路 w 一期 w 二期 w 联合 w 微创 植骨的前提是术中病灶的彻底清除，相反会成 为死骨，成为新的感染源 前路内固定手术适应症 w 除寰枢椎及颈胸段、腰骶段以外的颈椎、 胸椎、腰椎椎体结核 w 胸、腰椎椎体结核病变累及3个以下椎体 （两个间隙）者 w 合并截瘫先行后路畸形矫正、固定、手术 有引起截瘫加重可能者 后路内固定的适应症 w 胸、腰椎椎体结核，病变累及4个以上椎 体（3个间隙以上）的多节段结核或跳跃 性结核 w 涉及环枢椎、颈胸段或腰骶段的结核 w 脊柱附件结核 w 前路手术耐受力差，不能同期完成病灶清 除、植骨、固定手术者 关于引流 w 既往不提倡用引流，以防窦道形成，继发感染 w 近年负压引流器的应用以及技术改进，应用引 流并未增加窦道不愈的发生率 w 巨大脓腔放置引流有利于伤口愈合，一般不会 形成窦道。 w 引流管近端应置于脓疡腔最低点，远端较高位 引出接负压引流器 病原学检查的重要性 w 临床表现或影像学都不是脊柱结核绝对可靠的 判断标准，部分患者的最后诊断还需通过培养 和(或)组织学标本加以证实 w 只行病理检查，而不作细菌学培养，放弃病原 学检查，显然是错误的 w 在循证医学、举证倒置的今天，如果缺乏病原 学检查，无疑是对自己和患者均不负责任的行 为 w 虽然病理学检查可确诊病变，但结核杆菌培养 结合药敏试验能够为临床选用抗结核药物的依 据 复发 w 脊柱结核术后未愈及术后复发的可能原因 有：(1)不合理的化疗；(2)耐药菌株的出 现；(3)病灶清除不彻底；(4)脊柱稳定性 的严重破坏；(5)手术时机、引流以及其 它 腰骶椎结核MR 冷脓肿在MRI上表现 AB C A