脾破裂的护理课件

脾破裂的观察和护理 外一科 安俊清 脾破裂可分为自发性和外伤性两种，以后者居多,外伤性 脾破裂是常见的外科急腹症之一，占腹腔脏器伤的30%，是 腹部闭合性损伤中占首位的损伤性疾病。由于脾脏血管丰 富，组织脆弱，遭受外力很容易破裂出血，且不易止血， 出血凶猛，就诊病人多伴有失血性休克，故病情重，发展 快，致病人很快进入休克状态，病死率较高。如果得不到 及时的救治会因出血性休克而危及病人的生命 。 概述 脾破裂分类 包膜下破裂真性破裂中央型破裂 病理分型 中央破裂：为脾脏实质内部破裂。可在脾实质内形成 血肿，致 脾脏在 短期内明显增大，临床下可没有明 显出血症状。 包膜下破裂：为脾脏包膜下脾实质出血。由于包膜完 整，故血液积聚有包膜下，形成张力性血肿，暂时没有 出血现象。但经过一个时期（短者数小时，长者数天或 几周），可因包膜破裂，发生腹腔内急性大出血现象。 有的小血肿可被吸收，形成囊肿或纤维化 真性破裂：为脾脏实质和包膜同时破裂，发生腹腔内 大出血。轻者 为线条破裂，重者为粉碎破裂。前者可发 生进行性腹胀和贫血，后者可发生腹腔内急性大出血。 临床表现 1.闭合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐 渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹 为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼 痛。 b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面 色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可 发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速 者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至 死亡。 c.腹膜刺激征：以左上腹最明显 临床表现 2.开放性脾破裂 左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤 口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂 常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺 及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此 病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死 亡率极高。 在坚持抢救生命第一，保留脾脏第二的原则下，劲量保留脾脏,特别是儿童。 1：非手术治疗：无休克或容易纠正的一过性休克，脾破裂比较局限。表浅 无合并伤者，可行保守治疗。 2手术治疗：非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即 中转手术,手术方式有保留脾脏手术和脾切除术 . 处理原则 病情评估： 评估患者的呼吸、脉搏、血压、受伤情况,有无失血性休克的表 现,有无并发症,注意有无潜在的护理问题,如心输出量减少、大出 血、休克、清理呼吸道无效、活动受限、脑外伤等。严重创伤失血 性休克患者往往容易造成呼吸道阻塞,充分给氧是急救过程中最基础 最重要的措施。严重休克患者给予高流量吸氧。在给氧的过程中,根 据患者的呼吸困难程度和血气分析结果,及时调整氧浓度。氧流量 24L/min,对重度失血性休克者,可加大氧流量46L/min,以提高血氧 含量,要始终保持呼吸道畅通,严密观察呼吸频率、节律及缺氧程 度。如有问题及时报告医师。 急救与护理 1 保持安静及避免搬动 病人入院后即卧床休息，休克病人给予仰卧头偏向一 侧，下肢抬高2030，头胸部抬高1020，抬高下肢可使 下肢静脉回流增加，增加回心血量及改善脑血流量。躯干平躺 及头胸略高,可避免腹腔脏器压迫膈肌而影响呼吸，有利于保 持气道通畅，增加肺活量，改善缺氧症状.注意切勿随意搬动 病人，同时病人大小便也应在床上进行，避免因创伤部位的移 动而加重出血及休克。 2 迅速补充血容量 使用静脉留置针穿刺，建立两条有效的静脉通道，穿刺选择上 肢粗大的静脉，如静脉穿刺困难予以深静脉置管或PICC，必要时 加压输入，以保证快速输液、输血，补充血容量。补液种类先予 平衡盐液，一般在前半小时内争取输入1 000 mL 1 500 mL，其 次是右旋糖酐、盈源等，急查血型并进行交叉配血，尽快输入新 鲜血液 。 3 严密观察病情变化 立即予心电监护，密切监测病人的生命体征，观察病人的 意识、面色，休克早期病人一般意识清楚，可伴有精神紧张或 者烦躁、焦虑等，随着休克加重进入代偿期，病人脑组织供血 减少，缺氧加重，出现表情淡漠、意识模糊、感觉迟钝，甚至 昏迷，提示病情变化，应严密观察，及时汇报医生。观察腹部 症状及体征变化，详细了解受伤史和伤后出现症状。如突发腹 痛、腹胀明显并扩散至全腹，并出现腹肌紧张、压痛，应及时 进行手术抢救。观察期间病人应禁食，在诊断未明确前禁用止 痛剂，以免掩盖病情，延误治疗 。 4 呼吸道护理 保持呼吸道通畅，检查有无呼吸道梗阻，彻底 清除呼吸道分泌物及异物，给予氧气吸入，必要时 行气管插管或气管切开。 5 观察尿量 导尿并记录每小时尿量,25 ml/h表明血容量 不足。 观察单位时间内尿量是判断休克程度的标 志之一。观察腹部症状及体征,严密观察左上腹的 疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。随着出血 量增多,腹胀呈进行性加重,并可叩出移动性浊音 术前准备 u备皮、 u配血、 u留置胃管、尿管 u抗生素皮试等 心理护理 脾破裂病人多为青壮年，在家庭中承担重要角色，突如 其来的意外打击，病人缺乏足够的心理准备，故情绪不稳定 ，直接影响治疗和护理效果。因此，护理脾破裂病人时，应 注意观察病人的情绪变化，耐心细致地进行知识宣教，多与 病人交流，解除他们的顾虑。在安慰病人的同时，护士在进 行护理操作时做到熟练准确，动作要轻，把多种操作相对集 中进行，尽量减轻病人的痛苦，使病人感到可以信赖，增强 病人战胜疾病的信心。 术后护理 1.病人回病房后给予平卧位，头偏向一侧，平卧6 h8 h 后采用半卧体位，有利于病人的呼吸和循环，减轻切口 缝合处张力，减轻腹痛、腹胀，促进引流。术后病情允 许下，嘱病人早期床上活动，促进肠蠕动的恢复，防止 肠粘连。 2.术毕回病房后监测体温、脉搏、呼吸、血压，直到病情稳定 ，观察有无出血倾向。体温是反映术后有无感染的一个指标， 一般术后3 d有轻度发热，体温不超过38.5 ，若出现高热或 体温正常后又发热，则应注意是否发生感染。 3伤口和腹腔引流管的护理 观察伤口敷料是否干燥，有渗血、渗液及时更换， 观察伤口愈合情况。脾切除后，在脾窝放置引流管，并 贴上标签标明位置，目的是引流腹腔积血，观察术后有 无再出血。要妥善固定引流管，防止滑脱、扭曲，保持 引流管通畅，观察引流液的量、性质、颜色，及时详细 记录。如腹腔引流管引流出大量血性液体，提示有活动 性出血，应立即报告医生处理。引流管一般24 h48 h 拔除。 4.呼吸道护理 保持呼吸道通畅，根据血氧饱和度调节氧流量，鼓励 病人深呼吸、咳嗽、咳痰，如病人咳嗽时感觉伤口疼痛， 可用双手按压伤口处，轻轻将痰咳出，也可给予叩背。叩 背方法：护士手指并拢，手掌稍弓，由下向上，由外向里 用力均匀地叩拍病人背部，协助病人排痰，必要时给予雾 化吸入，预防肺部并发症发生。 5.胃管护理 术后保留持续胃肠减压、禁食水，待肠蠕动恢复后予以拔除 。禁食期间做好口腔护理，每日2次。胃管要定时冲洗，每天2 次，因为外伤性脾破裂病人90%以上是在饱餐后，胃内容物尚未 排空，容易堵塞胃管。 6.疼痛护理 术后病人感觉切口疼痛难忍，可适当应用镇静止痛剂，给予 合适体位，以减轻病人的不适。 饮食： 术后饮食至出院时基本已恢复正常，近期应多食 易消 化，富含膳食纤维饮食，以利肠道蠕动及排便通畅。可吃 鸡、鱼、肉类，以增加营养，促进身体恢复。 增强免疫机能 。 脾切除术后患者的免疫系统机能受到一定影响，可能 会出现体质减弱，对感染的抵抗力下降，术后待身体恢复 后应积极锻炼身体，注意预防感冒，以增强机体抵抗力。 一个月内勿参加剧烈活动及重体力劳动。 健康宣教 术后复查：术后应定期复查血常规：脾切除术后会出现 血小板明显升高，门静脉系统有发生血栓风险。故患者应 根据血小板升高情况遵医嘱口服阿司匹林及双嘧达嗼（潘 生丁）等抗凝药物，并可酌情皮下注射低分子肝素（需在 医生指导下使用）。 如出院时血小板仍