幽门螺旋杆菌hp根除袁2017课件

第五次全国幽门螺杆菌第五次全国幽门螺杆菌 根除指征与治疗根除指征与治疗 罗湖区中医院罗湖区中医院 袁媛袁媛 2017-112017-11 一、一、 HPHP根除指征根除指征 uu【陈述陈述1 1】不管有无症状和并发症，不管有无症状和并发症，HPHP胃炎是一种感染性胃炎是一种感染性 疾病。疾病。 uu证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%100%。 uuHPHP感染者中仅约感染者中仅约15%-20%15%-20%发生发生消化性溃疡消化性溃疡，5%-10%5%-10%发生发生HPHP 相关消化不良相关消化不良，约，约1%1%发生发生胃恶性肿瘤胃恶性肿瘤，多数感染者并无症，多数感染者并无症 状和并发症，但所有状和并发症，但所有HPHP感染者几乎都存在慢性活动性胃炎感染者几乎都存在慢性活动性胃炎 uuHPHP胃炎不管有无症状或并发症，根除治疗对象可扩展至无胃炎不管有无症状或并发症，根除治疗对象可扩展至无 症状者。症状者。 uu【陈述陈述2 2】根除根除HPHP的获益在不同个体之间存在差异的获益在不同个体之间存在差异 uu证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%100%。 uu根除根除HP HP 获益大获益大 uu 促进消化性溃疡愈合和降低溃疡并发症发生率促进消化性溃疡愈合和降低溃疡并发症发生率 uu 使约使约80%80%早期胃早期胃MALTMALT淋巴瘤获得缓解淋巴瘤获得缓解 uu 胃癌发生高风险个体获益高于低风险者胃癌发生高风险个体获益高于低风险者 uu 多次根除治疗失败后治疗难度增加，应多次根除治疗失败后治疗难度增加，应再次评估再次评估治疗的治疗的 获益获益- -风险比，进行个体化处理。风险比，进行个体化处理。 uu目前我国目前我国HPHP感染率感染率约约50%50%，现阶段仍然需要根除，现阶段仍然需要根除HPHP指征。指征。 uu【陈述陈述3 3】 HP“ HP“检测和治疗检测和治疗”策略对未经调查消化不良处策略对未经调查消化不良处 理是适当的。策略的实施应取决于当地上消化道肿瘤发病理是适当的。策略的实施应取决于当地上消化道肿瘤发病 率、成本率、成本- -效益比和患者意愿等因素。它不适用于年龄效益比和患者意愿等因素。它不适用于年龄35 35 岁岁、有、有报警症状报警症状、有、有胃癌家族史胃癌家族史或或胃癌高发区胃癌高发区患者。患者。 uu证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：100%100%。 uu优点优点：不需要胃镜检查；在胃镜检查费用高和上消化道肿：不需要胃镜检查；在胃镜检查费用高和上消化道肿 瘤发病率低的地区实施有较高成本瘤发病率低的地区实施有较高成本- -效益比的优势。效益比的优势。 uu缺点缺点：漏检上消化道肿瘤风险。：漏检上消化道肿瘤风险。 uu我国胃镜检查费用较低，胃癌发病率地区差异我国胃镜检查费用较低，胃癌发病率地区差异 uu高发地区：西北三省、东南沿海、东北三省高发地区：西北三省、东南沿海、东北三省 uu由北向南、由沿海向内地逐渐下降由北向南、由沿海向内地逐渐下降 uu【陈述陈述4 4】HP HP 胃炎可在部分患者中引起消胃炎可在部分患者中引起消 化不良症状。化不良症状。 uu证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%100% uu【陈述陈述5 5】 在做出可靠的功能性消化不良在做出可靠的功能性消化不良 诊断前，必须排除诊断前，必须排除HPHP相关消化不良。相关消化不良。 uu证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%100% uu【陈述陈述6 6】HPHP胃炎伴消化不良症状的患者，根除胃炎伴消化不良症状的患者，根除HPHP 后可使部分患者的症状获得长期缓解，是优选选后可使部分患者的症状获得长期缓解，是优选选 择。择。 uu证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%100% uu2005 2005 年美国胃肠病学会年美国胃肠病学会 uu功能性胃肠病罗马功能性胃肠病罗马 uu京都共识京都共识 均推荐均推荐 uu【陈述陈述7 7】 HP HP感染是消化性溃疡主要病因，不管感染是消化性溃疡主要病因，不管 溃疡溃疡是否活是否活动和动和是否有并发症史是否有并发症史，均应该，均应该检测和检测和 根除根除HPHP。 uu证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%100%。 uu消化性溃疡，包括消化性溃疡，包括DUDU和和GUGU，是，是19941994年全球首次年全球首次HPHP感染处理感染处理 共识推荐的根除指征。共识推荐的根除指征。HPHP感染是约感染是约90%90%以上以上DU DU 和和70%-80%70%-80% 的的GUGU病因，根除病因，根除HPHP使使HPHP阳性消化性溃疡不再是一种慢性、阳性消化性溃疡不再是一种慢性、 复发性疾病，而是可以完全治愈。复发性疾病，而是可以完全治愈。 uu【陈述陈述8 8】根除根除HPHP是局部阶段胃是局部阶段胃MALTMALT淋巴瘤的一线淋巴瘤的一线 治疗。治疗。 uu证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%100% uuHPHP阳性的局部阶段（阳性的局部阶段（LuganoLugano / /期）胃期）胃MALT MALT 淋巴瘤根淋巴瘤根 除除HPHP后，后，60%-80%60%-80%的患者可获得缓解。的患者可获得缓解。 uu有有t(11,18) t(11,18) 易位的胃易位的胃MALT MALT 淋巴瘤根除淋巴瘤根除HPHP后多数无效，这后多数无效，这 些患者需要辅助化学治疗和（或）放射治疗。些患者需要辅助化学治疗和（或）放射治疗。 uu【陈述陈述9 9】 服用服用阿司匹林阿司匹林或或NSAID NSAID 增加增加HPHP感染患者发生消化感染患者发生消化 性溃疡风险。性溃疡风险。 uu证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%100%。 uu阿司匹林、阿司匹林、NSAID NSAID 和和HPHP感染是消化性溃疡和溃疡并发症发生感染是消化性溃疡和溃疡并发症发生 的的独立危险独立危险因素。因素。 uuMeta Meta 分析结果显示，服用分析结果显示，服用NSAID NSAID 增加增加HPHP感染者发生消化性感染者发生消化性 溃疡风险；服用溃疡风险；服用NSAIDNSAID前根除前根除HPHP可降低溃疡发生风险。服用可降低溃疡发生风险。服用 低剂量阿司匹林是否增加低剂量阿司匹林是否增加HPHP感染者溃疡发生风险结论不一，感染者溃疡发生风险结论不一， 多数研究结果提示增加溃疡发生风险，长期服用前根除多数研究结果提示增加溃疡发生风险，长期服用前根除HPHP可可 降低溃疡发生风险。降低溃疡发生风险。 uu【陈述陈述1010】长期服用长期服用PPI PPI 会使会使HPHP胃炎分布发生改胃炎分布发生改 变，增加胃体胃炎发生风险，根除变，增加胃体胃炎发生风险，根除HPHP可降低这种可降低这种 风险。风险。 uu证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%100%。 uuHPHP胃炎一般表现为胃窦为主胃炎。胃炎一般表现为胃窦为主胃炎。 uu长期服用长期服用PPI PPI 者胃酸分泌减少，者胃酸分泌减少， HP HP定植从胃窦向胃体位定植从胃窦向胃体位 移，发生胃体胃炎移，发生胃体胃炎, , 增加胃体黏膜发生增加胃体黏膜发生萎缩萎缩风险。风险。 uu胃体黏膜萎缩可显著增加胃体黏膜萎缩可显著增加胃癌胃癌发生风险。发生风险。 uu【陈述陈述1111】有证据显示有证据显示HPHP感染与不明原因的缺感染与不明原因的缺 铁性贫血、铁性贫血、ITPITP、VB12 VB12 缺乏症等疾病相关。在缺乏症等疾病相关。在 这些疾病中，应检测和根除这些疾病中，应检测和根除HPHP。 uu证据质量：低；推荐强度：条件；共识水平：证据质量：低；推荐强度：条件；共识水平：100%100%。 uuHPHP感染与成人和儿童的不明原因缺铁性贫血密切相关，感染与成人和儿童的不明原因缺铁性贫血密切相关， 根除根除HPHP可提高血红蛋白水平，在中可提高血红蛋白水平，在中- -重度贫血患者中更显重度贫血患者中更显 著，与铁剂联合应用可提高疗效。著，与铁剂联合应用可提高疗效。 uuHPHP阳性阳性ITPITP患者根除患者根除HPHP后，约后，约50%50%成人患者和约成人患者和约9%9% 儿童患者血小板水平可得到提高，检测和根除儿童患者血小板水平可得到提高，检测和根除HPHP已被国已被国 际相关共识推荐，但美国血液病学会相关指南并不推荐儿际相关共识推荐，但美国血液病学会相关指南并不推荐儿 童患者常规检测和根除童患者常规检测和根除HP HP 。 uu有研究显示有研究显示, HP, HP感染可能与感染可能与VB12 VB12 吸收不良相关，但吸收不良相关，但 VB12 VB12 缺乏者多与自身免疫相关，根除缺乏者多与自身免疫相关，根除HPHP仅起辅助作用仅起辅助作用 uu【陈述陈述1212】 HP HP胃炎可增加或减少胃酸分泌，根除胃炎可增加或减少胃酸分泌，根除 治疗可逆转或部分逆转这些影响。治疗可逆转或部分逆转这些影响。 uu证据质量：高；推荐强度；强；共识水平：证据质量：高；推荐强度；强；共识水平：100%100%。 uuHPHP胃炎中，胃窦为主的非萎缩性胃炎胃酸分泌常增加，这胃炎中，胃窦为主的非萎缩性胃炎胃酸分泌常增加，这 些患者发生十二指肠溃疡风险增加；而累及胃体的胃炎尤些患者发生十二指肠溃疡风险增加；而累及胃体的胃炎尤 其伴有胃黏膜萎缩者胃酸分泌减少，这些患者发生胃癌风其伴有胃黏膜萎缩者胃酸分泌减少，这些患者发生胃癌风 险增加。根除险增加。根除HPHP消除了胃炎，可逆转或部分逆转上述胃酸消除了胃炎，可逆转或部分逆转上述胃酸 分泌改变。伴有下食管括约肌功能不全的胃体胃炎患者根分泌改变。伴有下食管括约肌功能不全的胃体胃炎患者根 除除HPHP后胃酸恢复性增加，可增加胃食管反流病发生风险。后胃酸恢复性增加，可增加胃食管反流病发生风险。 但这些患者如不根除但这些患者如不根除HPHP则发生胃癌的风险增加。则发生胃癌的风险增加。“两害相两害相 权取其轻权取其轻”，应该根除，应该根除HPHP。 uu【陈述陈述1313】HPHP与若干胃十二指肠外疾病呈正相关与若干胃十二指肠外疾病呈正相关 或负相关，但这些相关的因果关系尚未证实。或负相关，但这些相关的因果关系尚未证实。 uu证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：90.4%90.4%。 uu除上述胃肠外疾病外，除上述胃肠外疾病外，HPHP感染还被报道可能与其他若干疾感染还被报道可能与其他若干疾 病呈正相关或负相关。病呈正相关或负相关。 uu呈正相关的疾病包括冠心病、脑卒中、老年痴呆症、帕金呈正相关的疾病包括冠心病、脑卒中、老年痴呆症、帕金 森病、肥胖、结肠肿瘤和慢性荨麻疹等；森病、肥胖、结肠肿瘤和慢性荨麻疹等； uu呈负相关的疾病包括哮喘、食管腺癌和肥胖等。呈负相关的疾病包括哮喘、食管腺癌和肥胖等。 uu但这些报道的相关性并不完全一致，其因果关系尚不明确但这些报道的相关性并不完全一致，其因果关系尚不明确 uu【陈述陈述1414】根除根除HPHP可显著改善胃黏膜炎性反应，可显著改善胃黏膜炎性反应， 阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部 分逆转萎缩，但难以逆转肠化生。分逆转萎缩，但难以逆转肠化生。 uu证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%100%。 uuHPHP感染诱发慢性活动性胃炎，根除感染诱发慢性活动性胃炎，根除HPHP使胃黏膜活动性炎性使胃黏膜活动性炎性 反应得到消退，慢性炎性反应也可不同程度消退。反应得到消退，慢性炎性反应也可不同程度消退。 HP HP感感 染诱发的炎性反应与胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生、发染诱发的炎性反应与胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生、发 展密切相关。展密切相关。 二、根除治疗二、根除治疗 uu【陈述陈述1 1】HPHP对对克拉霉素克拉霉素、甲硝唑甲硝唑和和左氧氟沙星左氧氟沙星的的 耐药耐药率率呈上升呈上升趋势，耐药率有一定的地区差异。趋势，耐药率有一定的地区差异。 uu证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%100%。 uuHPHP耐药可分原发耐药和继发耐药耐药可分原发耐药和继发耐药, ,后者指治疗失败后耐药后者指治疗失败后耐药 。我国近些年报道的。我国近些年报道的HPHP原发耐药率原发耐药率克拉霉素、左氧克拉霉素、左氧为为20%-20%- 50%50%，甲硝唑甲硝唑为为40%-70%40%-70%。 uuHPHP可对这些抗生素发生二重、三重或更多重耐药，报道的可对这些抗生素发生二重、三重或更多重耐药，报道的 克拉霉素和甲硝唑双重耐药率克拉霉素和甲硝唑双重耐药率25%25%。总体上，这些抗生素。总体上，这些抗生素 的耐药率已很高，但存在一定的地区差异。的耐药率已很高，但存在一定的地区差异。 uu【陈述陈述2 2】目前目前HPHP对对阿莫西林阿莫西林、四环素四环素和和呋喃唑酮呋喃唑酮 的的耐药耐药率仍很率仍很低低。 uu证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%100%。 uu目前我国目前我国HPHP对对阿莫西林阿莫西林、四环素（四环素（0%-5%0%-5%）和和呋喃唑酮（呋喃唑酮（ 0%-1%0%-1%）的耐药率仍很低的耐药率仍很低 。目前应用这些抗生素根除。目前应用这些抗生素根除HPHP尚尚 不需要顾虑是否耐药。这些抗生素应用后不容易产生耐药不需要顾虑是否耐药。这些抗生素应用后不容易产生耐药 ，因此治疗失败后仍可应用。，因此治疗失败后仍可应用。 uu【陈述陈述3 3】HPHP对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率15%15% 地区，经验治疗地区，经验治疗不推荐不推荐含克拉霉素和甲硝唑的含克拉霉素和甲硝唑的非非 铋剂铋剂四联疗法。四联疗法。 uu证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%100%。 uu随着克拉霉素三联疗法根除率下降，随着克拉霉素三联疗法根除率下降， HP Maastricht-4 HP Maastricht-4 共共 识已推荐用非铋剂四联方案（识已推荐用非铋剂四联方案（PPI+PPI+阿莫西林阿莫西林+ +克拉霉素克拉霉素+ +甲甲 硝唑硝唑）替代前者。非铋剂四联方案根据其给药方法不同分）替代前者。非铋剂四联方案根据其给药方法不同分 为为序贯疗法序贯疗法（前（前5 5 或或7 d 7 d 口服口服PPI+PPI+阿莫西林，后阿莫西林，后5 5 或或7 d 7 d 口服口服PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+ +甲硝唑）、甲硝唑）、伴同疗法伴同疗法（10 10 或或14 d 14 d 同时同时 服用服用4 4 种药物）和种药物）和混合疗法混合疗法（前（前5 5 或或7 d 7 d 与序贯疗法相同与序贯疗法相同 ，后，后5 5或或7 d 7 d 与伴同疗法相同）。这与伴同疗法相同）。这3 3 种疗法中，伴同疗法种疗法中，伴同疗法 服用药物数量最多，相对疗效最高。服用药物数量最多，相对疗效最高。 uu【陈述陈述4 4】目前推荐目前推荐铋剂四联铋剂四联（PPI+PPI+铋剂铋剂+2 +2 种抗种抗 生素）作为主要的经验性治疗根除生素）作为主要的经验性治疗根除HPHP方案（推荐方案（推荐7 7 种种方案）。方案）。 uu证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：100%100%。 uu第第4 4次全国次全国HPHP感染处理共识推荐了包括经典铋剂四联方案感染处理共识推荐了包括经典铋剂四联方案 在内的在内的5 5 种方案。此后，我国的研究又拓展了种方案。此后，我国的研究又拓展了2 2种种铋剂四铋剂四 联方案。这些方案的根除率均可达到联方案。这些方案的根除率均可达到85%-94%85%-94%，极大多数，极大多数 研究采用了研究采用了14d14d疗程，含甲硝唑方案中的甲硝唑剂量为疗程，含甲硝唑方案中的甲硝唑剂量为 1600 mg/d1600 mg/d。我国拓展的部分铋剂四联方案疗效已被国外。我国拓展的部分铋剂四联方案疗效已被国外 研究验证，被研究验证，被Maastricht-5 Maastricht-5 共识和多伦多共识推荐。共识和多伦多共识推荐。 表表2 2 推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中 抗生素组合、剂量和用法抗生素组合、剂量和用法 uu【陈述陈述5 5】除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外， 根除方案根除方案不分一线、二线不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于，应尽可能将疗效高的方案用于 初次治疗。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方初次治疗。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方 案进行补救治疗。案进行补救治疗。 方案的选择需根据当地的方案的选择需根据当地的HPHP抗生素耐药抗生素耐药 率和个人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和率和个人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和 其可获得性。其可获得性。 uu证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%100%。 uu不论用于其他疾病或根除不论用于其他疾病或根除HPHP治疗，曾经应用过克拉霉素、治疗，曾经应用过克拉霉素、 喹诺酮类药物和甲硝唑者，其感染的喹诺酮类药物和甲硝唑者，其感染的HPHP有潜在耐药可能。有潜在耐药可能。 uu【陈述陈述6 6】 含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次 治疗，可作为补救治疗的备选方案。治疗，可作为补救治疗的备选方案。 uu证据质量：很低；推荐强度：强；共识水平：证据质量：很低；推荐强度：强；共识水平：95.2%95.2%。 uu左氧氟沙星属氟喹诺酮类药物，与其他喹诺酮类药物有交左氧氟沙星属氟喹诺酮类药物，与其他喹诺酮类药物有交 叉耐药。目前我国叉耐药。目前我国HPHP左氧氟沙星耐药率已达左氧氟沙星耐药率已达20%-50%20%-50%。尽。尽 管左氧氟沙星三联方案联合铋剂可在一定程度上克服其耐管左氧氟沙星三联方案联合铋剂可在一定程度上克服其耐 药，但高耐药率势必降低其根除率。为了尽可能提高初次药，但高耐药率势必降低其根除率。为了尽可能提高初次 治疗根除率，借鉴国际共识不推荐含左氧氟沙星方案用于治疗根除率，借鉴国际共识不推荐含左氧氟沙星方案用于 初次治疗。初次治疗。 uu【陈述陈述7 7】补救方案的选择应参考以前用过的方案补救方案的选择应参考以前用过的方案 ，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉 素或左氧氟沙星则应避免再次使用。素或左氧氟沙星则应避免再次使用。 uu证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：100%100%。 uu经验治疗推荐经验治疗推荐7 7 种铋剂四联方案，初次治疗可选择种铋剂四联方案，初次治疗可选择6 6 种方种方 案（案（不选含左氧氟沙星方案不选含左氧氟沙星方案）；）； uu初次治疗初次治疗失败失败后，补救治疗避免选择已用过的方案，后，补救治疗避免选择已用过的方案，可选可选 含左氧氟沙星方案含左氧氟沙星方案，因此仍有，因此仍有6 6种方案可供选择。种方案可供选择。克拉霉素克拉霉素 和左氧氟沙星应避免重复使用和左氧氟沙星应避免重复使用。本共识推荐的含克拉霉素。本共识推荐的含克拉霉素 或左氧氟沙星方案无重复；但含甲硝唑的方案有或左氧氟沙星方案无重复；但含甲硝唑的方案有2 2 种，会种，会 有重复应用可能。重复应用有重复应用可能。重复应用甲硝唑甲硝唑需需优化剂量优化剂量（甲硝唑（甲硝唑增增 加加至至1600 mg/d1600 mg/d），）， 如初次治疗已用了优化剂量，则不应如初次治疗已用了优化剂量，则不应 再次使用。再次使用。 uu【陈述陈述8 8】推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为1010或或14d14d uu证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：100%100%。 uu本共识推荐的本共识推荐的7 7 种经验治疗方案的临床试验均采用了种经验治疗方案的临床试验均采用了14d14d 疗程，根除率疗程，根除率90%90%，因此尽可能将疗程延长至，因此尽可能将疗程延长至14d14d应该是应该是 合适的选择。但鉴于我国合适的选择。但鉴于我国HPHP耐药率有可能存在显著的地区耐药率有可能存在显著的地区 差异，如果能够证实当地某些方案差异，如果能够证实当地某些方案10d10d疗程的根除率接近疗程的根除率接近 或达到或达到90%90%，则仍可选择，则仍可选择10d10d疗程。疗程。 uu【陈述陈述9 9】 不论初次治疗或补救治疗，如需选择含克拉霉不论初次治疗或补救治疗，如需选择含克拉霉 素、甲硝唑或左氧氟沙星的三联方案，应进行药敏试验。素、甲硝唑或左氧氟沙星的三联方案，应进行药敏试验。 uu证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：95.2%95.2%。 uu耐药对根除率影响较大的是耐药对根除率影响较大的是3 3种三联疗法（种三联疗法（PPI+PPI+阿莫西林阿莫西林+ + 克拉霉素，克拉霉素，PPI+PPI+阿莫西林阿莫西林+ +左氧，左氧，PPI+PPI+阿莫西林阿莫西林+ +甲硝甲硝 uu唑）。目前我国唑）。目前我国HPHP对阿莫西林耐药率很低，可基本忽略，对阿莫西林耐药率很低，可基本忽略， 但对克拉霉素、左氧和甲硝唑的耐药率已很高。用上述但对克拉霉素、左氧和甲硝唑的耐药率已很高。用上述3 3 种方案，敏感菌株感染者种方案，敏感菌株感染者14 d14 d疗程的根除率疗程的根除率95% ,95% ,而耐药而耐药 菌株感染者的根除率仅为菌株感染者的根除率仅为20%-40%20%-40%。因此在高耐药率地区。因此在高耐药率地区 （如克拉霉素耐药率（如克拉霉素耐药率15%15%，左氧耐药率，左氧耐药率10%10%）应用上述方）应用上述方 案前同时行克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑案前同时行克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑3 3 种药物的药种药物的药 物敏感试验具有相对优势。物敏感试验具有相对优势。 uu然而，目前采用以下策略的经验治疗也能获得高根除率：然而，目前采用以下策略的经验治疗也能获得高根除率： 选择低耐药率抗生素（阿莫西林、四环素和呋喃唑酮）选择低耐药率抗生素（阿莫西林、四环素和呋喃唑酮） 组成的方案；组成的方案； uu上述上述3 3 种三联方案中加上铋剂，可额外提高耐药菌株根种三联方案中加上铋剂，可额外提高耐药菌株根 除率除率30%-40%30%-40%； uu优化甲硝唑剂量。优化甲硝唑剂量。 uu与经验治疗四联方案相比，基于药物敏感试验的三联方案与经验治疗四联方案相比，基于药物敏感试验的三联方案 应用药物数量少，不良反应可能会降低。但药敏试验增加应用药物数量少，不良反应可能会降低。但药敏试验增加 了费用，其准确性和可获得性也是影响其推广的因素。因了费用，其准确性和可获得性也是影响其推广的因素。因 此药敏试验在根除此药敏试验在根除HPHP治疗中的成本治疗中的成本- -效益比尚需进一步评效益比尚需进一步评 估，其适用于一线、二线还是三线治疗仍有争议估，其适用于一线、二线还是三线治疗仍有争议 。 uu【陈述陈述1010】抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳 定、疗效高、受定、疗效高、受CYP2C19 CYP2C19 基因多态性影响较小的基因多态性影响较小的PPIPPI，可，可 提高根除率。提高根除率。 uu证据质量：低；推荐强度：条件；共识水平：证据质量：低；推荐强度：条件；共识水平：100%100%。 uu目前推荐的根除目前推荐的根除HPHP方案均含有方案均含有PPIPPI。PPI PPI 在根除在根除HPHP治疗中治疗中 的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃内的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃内pH pH 从而增强抗生从而增强抗生 素的作用，包括降低最小抑菌浓度、增加抗生素化学稳定素的作用，包括降低最小抑菌浓度、增加抗生素化学稳定 性和提高胃液内抗生素浓度。性和提高胃液内抗生素浓度。PPI PPI 的抑酸作用受药物作用的抑酸作用受药物作用 强度、宿主参与强度、宿主参与PPIPPI代谢的代谢的CYP2C19 CYP2C19 基因多态性等因素影基因多态性等因素影 响。选择作用稳定、疗效高、受响。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19 CYP2C19 基因多态性影响基因多态性影响 较小的较小的PPIPPI，可提高根除率。，可提高根除率。 uu【陈述陈述1111】青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合 为为: : 四环素四环素+ +甲硝唑甲硝唑;四环素四环素+ +呋喃唑酮；呋喃唑酮；四环素四环素+ +左左 氧氟沙星；氧氟沙星；克拉霉素克拉霉素+ +呋喃唑酮；呋喃唑酮；克拉霉素克拉霉素+ +甲硝唑；甲硝唑； 克拉霉素克拉霉素+ +左氧氟沙星。左氧氟沙星。 uu证据质量：低；推荐强度：条件；共识水平：证据质量：低