低危甲状腺乳头状癌争议与我们的经验课件

低危甲状腺乳头状癌 争议与我们的经验 武汉协和医院乳甲外科 黄韬 2014-11-15 甲状腺癌：全球甲癌发病持续上升 2 Journal of Cancer Epidemiology.Volume 2013, Article ID 965212, 10 pages 几个最完整的发病率长期变化趋势资料 3 4 美国美国1989-201989-201414年每年新发病例数年每年新发病例数 资料来源：A Cancer Journal for Clinicians 韩国：2011年甲癌患病率排名第一位 5 Cancer Res Treat. 2013;45(1):1-14 中国：近十年甲癌发病迅猛攀升，增长率居首位 6 APC：每年发病变化增减百分比 % 北京甲癌发病趋势(APC)上海甲癌发病趋势(APC) % 中华流行病学杂志.2012,10;33(10):1044-1048. 甲状腺癌发病增长是全方位的 7 CA CANCER J CLIN 2012;62:118128. 1、各性别、年龄、分期均增长，说明不能仅用超声检查应用增多来解释甲状 腺癌发病率的增长。 2、增长最大的还是治疗效果最好的局部早期病人。 甲状腺乳头状癌发病增长是主因 8 Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167. 微小甲状腺乳头状癌是增长主体 9 Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167. 低危甲状腺乳头状癌的定义 10 Thyroid 2009; 19: 1167214. 低危甲状腺乳头状癌存在多种选择和分歧 11 低危组病人可以 有2种选择，但问 题是： 1、切除范围分歧 ：全部全切，可 能部分病人治疗 过度；全部腺叶 切除，可能部分 病人治疗不足， 面临再次手术。 2、中央区淋巴结 是否清扫？没有 明确的处理原 则。 ？ 分歧和争议存在的根本原因 12 危险分层来自甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 目前公认：TNM分期只能预 测死亡风险；风险分层可以 预测复发风险。 但是，复发危险分层的判断 却不是术前或术中能够完全 明确的。许多因素要等手术 后，才能完全明确。 因此，总会有部分病人在术 前和术中预判为低危，而术 后最终却明确是中、高危。 这类病人往往面临再次手术 的风险。 这是分歧和争议存在的主 因。 切除范围分歧和争议存在的次要原因 13 如何平衡再次手术风险和手术并发症风险？ 对于低危甲状腺乳头状癌，目前无论是循 证医学资料还是专家讨论意见，两种手术 方式死亡风险并没有明显差异，但复发风 险和再次手术风险可能存在差异。 大部份临床资料提示全切的复发率和再次 手术率低于腺叶切除。但也有部分资料显 示：微小癌腺叶切除和全切复发率没有明 显差异。 所以，大部分专家认可全切是主要手术方 式。但有部分专家认为，腺叶切除后即使 部分病人有复发，需要再次手术，也不会 增加死亡风险，对于微小癌无需都选择全 切。指南也基本认可1cm的分界。 患者对再次手术的容忍度？ 问题的另一面是手术并发症。 大部分临床资料和专家都认为：对于甲状腺 外科专家，全切和腺叶切除的手术并发症发 生率相近，无需以并发症风险来左右手术方 式的选择。 但是，确切的资料显示，非专科医师，或甲 状腺手术经验较少的医师，两种手术方式， 尤其是是否同时进行中央区淋巴结清扫时， 并发症的风险存在明显差异，腺叶切除并发 症发生率明显低于全切。 因此，可以对单个微小癌，无淋巴结转移和 腺外侵袭者行腺叶切除。 患者对并发症的容忍度？ NCCN指南：多数专家对切除范围的选择 14 低危组病人多数专家依然推荐全切： 1、主要是用于术前经过FNA已经明确诊断的甲状腺乳头状癌。 2、未作FNA，或FNA未能明确诊断的病人如何选择？ ATA指南：切除范围的选择意见 15 ATA指南限定的腺叶切除适应证：病灶小于1cm，且没有任何危险因素的低危病人。 如果病灶大于1cm，则全部推荐全切或进全切。 甲状腺乳头状癌：我们的临床数据 16 微小癌（N=1000）非微小癌（N=1000 ） 被摸受侵13%21% 单单灶66%58% 一侧侧多灶15%13% 双侧侧多灶19%29% 脉管受侵4%13% 不良亚亚型3%9% 家族史12%7% 中央区淋巴结转结转 移34%（56%）83% 颈侧颈侧 区淋巴结转结转 移15%41% 低危甲状腺乳头状癌切除范围：我们的选择 17 诊断明确的低危甲状腺乳头状癌： 1、首选全切，尤其单个病灶大于5mm的肿瘤。 2、多灶性癌，无论大小，推荐全切。 3、对侧有病灶的病人，无论大小，推荐全切。 4、单个病灶，且肿瘤小于1cm，如果病人反对全 切，可以施行腺叶+峡部切除。但是，需要明确告 知复发风险和再次手术风险，以及对侧中央区淋 巴结无法清扫。 预防性中央区淋巴结清扫的分歧和争议 18 预防性中央区淋巴结清扫尚存巨大分歧和争议。焦点在于： 1、现有资料对中央区淋巴结转移率的表述差异巨大，在21-82%之间。 2、临床转移和微转移对于预后影响的差异，以及缺乏长期、大样本随访资料以明确清 扫微转移淋巴结的获益情况。 几个小规模单中心资料提示预防性中央区淋巴结清扫，可以减少肿瘤残留和复发。唯一 的一份多中心临床研究资料提示，是否预防性清扫，其再次手术率分别是1.5%和6.1%。 而2项包括各种结果的meta分析，则显示通过预防性清扫来减少复发率，没有临床意 义。 预防性清扫潜在的附带获益是对于45岁以上病人，可能更准确分期。但这样的分期上调 是否能远期获益却没有研究资料。 此外，预防性清扫会增加一过性甲旁减发生率。 最后，主张预防性清扫的专家，还质疑CN0的准确性。 国人CN0 Vs CN1与病理检查结果 19 论论文与例数CN+CN-未分 论文1（104例）91.3%64.0% 论文2（97例）76.0%45.8% 论文3（402例）83.8%52.8% 论文4（74例）43.2% 论文5（67例）50.7% 论文6（96例）56.3%（1.5cm） 论文7（68例）94.1% 论文8（130例）74.6% 论文9（572例）73.1% 论文10（638例）78.3% 论文11（185例）56.2% 我们医院（N=1000 ） 91%52%73% B超 Vs MRI对中央区淋巴结的评估 20 B超（N=680）MRI（N=240） 敏感性20%72% 特异性99%59% 假阳性1%15% 假阴性0%26% 结结合术术中探查查99%64% 中央区淋巴结清扫：指南与我们的选择 21 指南分歧巨大，我们如此选择： 1、全切者一般行双侧清扫，单个肿瘤5mm 以下者，可行患侧清扫。 2、如果甲旁减风险不可控，单侧清扫。 3、单侧清扫后，发现有淋巴结转移，或高 度怀疑有淋巴结转移，改为双侧清扫。 4、腺叶+峡部切除者，只行单侧清扫。 小结：争议还将持续，期待新的研究 22 低危甲状腺乳头状癌外科治疗的争议和分歧，必须通过新的多中心、大样本、 前瞻性、长期随访的临床研究结果，来澄清问题，获得更合理的个体化手术方 案。既避免治疗过度，又避免治疗不足。 未来的研究可能应该着眼于： 1、危险分层，以及CN0的评估，在手术结束以前如何提高判断的准确性？ 2、全切和腺叶