肝衰竭诊疗指南课件_1

周新民 教授 主任医师、教授、医学博士 第四军医大学 西京消化病医院 肝病科主任 中华医学会消化分会肝胆疾病协作组副组长； 中华医学会感染病分会肝衰竭和人工肝学组委员； 陕西省肝病学会副主任委员 获军队医疗成果一等奖1项，军队科技进步三等奖2项 ，国家863课题1项，国家自然科学基金5项，陕西省自 然科学基金2项，全军医药卫生科研基金1项。参编专 著5部，在国际国内专业杂志发表论文60余篇。 急性肝衰竭病情评估与处理 第四军医大学西京消化病医院 周新民 主要内容 病情评估 肝衰竭的治疗 人工肝治疗 难点与争议 4 1 2 3 概念 急性肝衰竭（acute liver failure，ALF） 是由多种原因导致的肝脏突然而严重 的损伤而出现的临床症候群 进行性胆红素升高 凝血机制障碍 意识改变 超 急性 急性 亚急性 黄疸到脑病的时间 0-1周 1-4周 4-12周 凝血障碍严重程度 + + + 黄疸严重程度 + + + 颅内高压程度 + + +/- 不进行急诊肝移植的存活率 好 中等 差 典型的病因 对乙酰氨基酚、 乙肝 甲、戊 肝 其他药物诱导 的肝损伤 +=高度严重性，+=中度严重性，+=低度严重性， +/-=存在或不存在 OGrady（1993）：急性肝衰竭三种亚型的分类，临床特征和预后 分类 病情评估 病情的严重程度 预后 是否急诊肝移植 病情评估 详尽的病史采集、细致的体格检查、全面的实验室检 测 凝血酶原时间延长4-6秒或更多(INR 1.5)以及出现 中枢神经系统异常的任何证据立即住院治疗，实 施重症监护 急性肝衰竭病情发展迅速，可能出现严重的多器官衰 竭并伴有难以预测的并发症，因此要求医生迅速作出 决定，是否进行唯一确定有效的治疗方法急诊肝 移植 病史采集：对可能暴露于各种病毒感染、 毒素、药物等相关病史的回顾，严重脑病 患者，注意了解患者对毒物/药物的摄入情 况 体格检查：包括对精神状态的仔细评估和 记录，对肝病相关体征的发现，如黄疸、 右上腹压痛肝脏的大小等 病情评估 实验室检查：凝血系列、常规生化、动脉 血气、全血计数、血型检测、药物或毒物 的筛查，肝炎病毒血清学检测、血浆铜兰 蛋白、自身免疫标志(ANA、SSMA、免疫球 蛋白)、妊娠试验(女性)、淀粉酶、脂肪酶 、血浆氨测定等 肝脏活检：自身免疫性肝炎，恶性肿瘤肝 转移、淋巴瘤或单纯疱疹病毒性肝炎 Child-Pugh评分、MELD评分 病情评估 预后 预后决定因素：性别、年龄、病因、入院 时临床以及生化状态、凝血酶原时间、INR 、凝血因子水平、肾功、胆红素水平、 动脉血pH 入院时的神经状态和肝移植的时机也影响 生存率，级或级脑病是不良预后的独 立预测因素 预后 下列因素提示预后不良： 极度乏力、极度厌食 中毒性鼓肠 早期出现级或级脑病 PTA20% AFP不升高 对乙酰氨基酚所致的肝衰竭非对乙酰氨基酚所致的肝衰竭 在足够的容量复苏后动脉血pH 7.3，或肝性脑病3级，肌酐 300mol/L，而INR6.5 任何等级肝性脑病INR6.5，或 以下任何3条：INR3.5，胆红 素300mol/L，年龄10岁或 40岁，不利的原因（药物性肝 损伤、血清学阴性疾病） 英国国王学院选择急诊肝移植患者的标准 预后 辅助检查资料 1.是否出现“胆酶分离”现象 2.凝血酶原活动度50 X 1O9L 的患者为宜；未达到肝衰竭诊断 标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预 晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、 移植肝无功能期的患者 严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者 对治疗过程中所用血制品或药品如血浆 、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者 循环功能衰竭者 心、脑梗死非稳定期者 妊娠晚期 人工肝治疗相对禁忌证 人工肝治疗的并发症 过敏反应、低血压 继发感染、出血 失衡综合征 溶血、空气栓塞 水电解质及酸碱平衡紊乱等 肝移植 病情评估预后不良时应进行急诊肝移植 其它需要肝移植的判定指标： 病因为特殊药物损伤，非甲型病毒性肝 炎，自身免疫性肝炎，毒蕈中毒，Wilson病，布- 加综合征或不明原因，肝性脑病或IV级 难点与争议 （一）肝衰竭的分类尚无统一的标准 l 1970年美国Trey等提出暴发性肝衰竭的概念：原 来无肝病的患者突然发生大量肝细胞坏死或出现 严重的肝功能损害，并在首发症状出现8周内发生 肝性脑病的一类有潜在可逆的综合征 l 1986年英国Gimson等提出以急性肝衰竭取代暴发 性肝衰竭命名，并将起病8-24周内发生肝性脑病 者称之为迟发性肝衰竭 l 同年法国学者Bernuau等建议把黄疸出现后2周发 生肝性脑病的急性肝衰竭称为暴发性肝衰竭，而 把黄疸出现后2周-12周内出现肝性脑病者为亚暴 发性肝衰竭 l 对慢性酒精性肝病基础上发生肝衰竭者， Sherlock将其命名为慢加急（AOC），后来则被延 伸到各种慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭 难点与争议 l 欧美国家对肝衰竭的诊断主要是强调的是单次打击对肝脏 造成的损害，更看重肝功能 l 我国和日本由于引起肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎，“ 重型肝炎/重症肝炎”的诊断强调由病毒引起的肝脏炎症的 发生、发展及病情演化、进展的过程，而在这一过程中表 现出凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水、难以控制的 感染等临床特征 难点与争议 l 1993年，OGrady等根据临床出现黄疸至脑病发生的间隔时 间，提出了急性肝衰竭的分类法，即超急性（0-7天）、 急性（8-28天）和亚急性（29 天-12周）肝衰竭三型 l Williams等则认为亚急性肝衰竭应定为5-26周，这样的分 类不仅可以更细致地了解病程，而且可以评估治疗和预后 l Sen等提出将肝衰竭分成急性（ALF）、慢加急性（ACLF ）及慢性肝衰竭（CLF）3类,其中ALF出现于过去健康的肝 脏, ACLF系慢性肝病的急性失代偿,而CLF指终末期肝病的 慢性失代偿 难点与争议 l 中华医学会2006年发布的肝衰竭诊疗指南 难点与争议 肝衰竭的分类 难点与争议 （二）肝性脑病的治疗 肝性脑病表现为程度和范围较广的神经精神异常： 轻微的意识不清、定向力障碍，到昏迷和脑水肿 神经毒性物质：血氨浓度的升高、神经递质合成和 释放改变、神经细胞氧化应激异常、线粒体功能障 碍、星形细胞对血氨-谷氨酰胺代谢失调导致的渗 透异常 低温治疗可以减慢全身的代谢，同时会减少全身血 氨的产生和大脑对氨的摄取，结果待评估 全身炎症反应：预防性应用抗生素 难点与争议 （三）病毒性肝炎相关肝衰竭患者应用抗病毒药物治疗的 作用有待证实 对于甲型、丙型、丁型和戊型肝炎：不推荐抗病毒治疗 针对HBV DNA阳性患者，在肝衰竭早期采用有效的抗病毒治疗，可 阻止肝炎病毒的复制，甚而阻止免疫病理损伤 干扰素有一定的副反应，而且由于免疫反应增强而加重肝坏死，在 肝衰竭时一般不宜使用 拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦等核苷类似物在HBV复制活跃的病 毒性肝炎肝衰竭抗病毒治疗中的应用基本得到临床专家认可，但在 改善预后上，有待多中心、前瞻性、大样本的临床研究综合评价 难点与争议 （四）人工肝支持治疗系统尚有争议 很难设置合适的对照和进行深入的临床对照试 验研究，因此缺乏体外人工肝支持系统对ALF临 床结局有显著改善的有力证据 吸附型肝支持系统可吸附毒素，但也可导致血 小板的丢失和凝血指标的恶化，远期效益也不 明显 生物人工肝：如何有效地分离自体肝干细胞、 微环境和细胞因子对肝干细胞的定向分化及增 生有怎样的影响等问题有