功能性胰胆疾病新进展杨云生课件

功能性胰胆疾病新进展 杨云生 中国人民解放军总医院 EFG 2006 功能性胃肠疾病 o1988年ROME 共识 o1994年ROME I o1999年ROME II o2006年罗马III标准 A. 功能性食管疾病(4类) B. 功能性胃十二指肠疾病(8类) C. 功能性肠道疾病(5类) D. 功能性腹痛综合征(1类) E. 胆囊及SO功能紊乱(3类) F. 功能性肛门直肠疾病(7类) G. 新生儿/婴幼儿功能性疾病(7类) H. 儿童及青少年胃肠道功能性疾病(10类) 罗马III分类 E 胆囊及Oddi括约肌功能紊乱 E1. 胆囊功能紊乱 E2. 胆管Oddi括约肌功能紊乱 E3. 胰管Oddi括约肌功能紊乱 罗马II与罗马III 分类比较 o罗马II标准: 分为两类 nE1 胆囊功能紊乱 nE2 括约肌功能紊乱- SOD分为两个亚型 o胆管型 o胰管型 o罗马III标准: 分为三类 nE1 胆囊功能紊乱 nE2 胆管Oddi括约肌功能紊乱 nE3 胰管Oddi括约肌功能紊乱 胆囊及SOD罗马III诊断标准 o局限于上腹和/右上腹的疼痛发作并具备以 下条件: n发作持续30分钟或以上 n在不同的间隔时间段（不是每天）症状复发 n疼痛维持一个稳定的水平 胆囊及SOD罗马III诊断标准 n疼痛呈中到重度并足以干扰病人的 日常活动或需急诊 n排便后疼痛不缓解 n改变体位后疼痛不缓解 n应用制酸药疼痛不缓解 n排除可以解释症状的其他疾病 支持标准 o疼痛可以表现以下一项或多项特点: n疼痛需伴有恶心或呕吐 n疼痛向背部或右肩胛锁骨下区域放射 n午夜睡眠时会痛醒 E1.胆囊功能紊乱 o定义： n由于原发的胆囊代谢或动力紊乱导致 ，表现为胆源性疼痛的胆囊动力紊乱 ，至少在起初存在胆汁成份异常。 E1.胆囊功能紊乱 o诊断标准必须包括以下3点: n符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准 n胆囊在位 n肝脏酶、结合胆红素和淀粉酶/脂肪酶正常 建议的诊断标准 o无胆囊结石、胆泥和微小结石 o在30分钟内持续静脉输注CCK八肽，胆 囊排空指数异常/并低于40%。 o胆囊切除术后超过12个月以上无复发 性疼痛的阳性治疗反应。 流行病学 o胆囊功能紊乱的确切发病率不清楚 o基于大规模人口调查的结果 n 男性: 7.6% n 女性: 20.7% Hepatology 1987,7:913-917 Hepatology 1988,8:904-906 临床表现 最特异的表现：胆源性疼痛 实验室及仪器检查 o超声检查 n传统经腹超声发现:直径3-5mm结石 n超声内镜发现:直径 3mm 结石 o内镜 n排除食管，胃及十二指肠的明显异常 o显微镜下胆汁观察 n排除胆管系统可能存在的微小结石 实验室及仪器检查 o胆囊容量评价 n 经腹超声 o胆囊排空功能评价: n 胆管闪烁成像术（排空指数低于 40%） o疼痛激发实验 病史,肝脏功能,胰酶，超声 食管，胃，十二指肠镜 阴性 结构异常 合适的处理方法 CCK注射 胆囊闪烁成像术 GBEF40% GBEF40% 胆囊切除重新评价 胆囊功能紊乱诊断与处理 胆囊切除是治疗 胆囊功能紊乱 最佳方法 E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱 o定义: Oddi括约肌动力异常与腹痛、肝脏胰 腺酶学升高、胆总管扩张或胰腺炎发 作有关。Oddi括约肌功能紊乱可以导 致胆道或胰腺疾病。 E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱 o诊断标准 n必须包括以下两点 n符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准 n淀粉酶及脂肪酶正常 E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱 o支持标准: 血清转氨酶， 碱性磷酸酶 或结合胆红素暂时升高 并至少与2次疼痛发作相关。 胆管Oddi括约肌功能紊乱的亚型 o胆性疼痛 oALT/AST, 胆 红素, ALP 正常两倍; o超声检查提 示胆总管扩 张直径大于 8mm o胆性疼痛; o其中一项I 型实验室或 影像学异常 Type IType II 仅以反复疼 痛为主诉； 肝脏酶学或 影像学异常 Type III 各亚型胆管SOD测压异常的阳性率 nI 型 : 65%-95% nII 型: 50%-63% nIII型: 12%-59% 括约肌基础压力40mmHg N Engl J MED 1989;320:82-87 Am J Gastroenterol 1991;86:586-590 各亚型胆管SOD测压异常的阳性率 I 型: 80-90 % （阳性率最高） II 型: 50% 左右（阳性率次之） III型: 仅在7-30%（阳性率最低） Gut 1999;45(suppl 2):II4854. Dig Dis Sci 1992;37:25761. 另有报道 流行病学 ？ 胆管型SO功能紊乱: 1.5% (所有胆囊切除病人) 14% (胆囊切除且有伴随症状者) Hepatology 1984;4:328-330 临床表现 间断性胆痛; 血清转氨酶，碱性磷酸酶 或结合胆红素升高 实验室和仪器检查 非侵入性间接检查 侵入性直接检查 非侵入性间接检查 o血清生化 oMRCP o超声 o胆总管闪烁成像术 侵入性直接检查 o胆管测压 nERCP检查同时进行胆管测压 n括约肌基础压力大于40mmHg是诊断SOD 的唯一标准 o胆管测压是用于评价括约肌功能最好的方法 o胆管测压是用于诊断和治疗分类的金标准. SOD与ERCP oERCP应与胆管测压或EST联合操作 oSOD患者ERCP检查胰腺炎并发症高 o所以怀疑SOD的患者不推荐诊断性ERCP检查 Table 2. Freeman et al. (n = 1963) 危险因素 Adjusted OR 95% CI 既往有ERCP术后AP史 5.35 2.97, 9.66 内镜下乳头括约肌气囊扩张术 4.51 1.51, 13.46 插管困难 3.41 2.13, 5.47 胰管括约肌切开术 3.07 1.64, 5.75 1 次胰管造影 2.72 1.43, 5.17 Oddi括约肌功能障碍（SOD） 2.60 1.59, 4.26 女性 2.51 1.49, 4.24 Gastrointest Endosc 2001;54:425- 34. SOD与ERCP oERCP术后胰腺炎 nSOD患者发生率（12.5-27%） n胆管结石患者发生率(3-5%) Gastrointest Endosc 2002; 56: 652-656 Gastrointest Endosc 2004; 59:499-505 胆管SOD内镜治疗 oI型 可直接进行EST oII型 SO测压证实EST oIII型 一般不考虑EST 作者，年代例数 分类应答持续时间(月)胰腺炎 Rolny, 1993 Sugawa, 2001 Fullarton, 1992 Lin, 1998 Botoman 1994 17 8 10 24 43 Type I Type I Type II Type II Type II(21) Type(22) 17/17 8/8 8/10 19/24 14/21 12/22 28 26 24 18 37 Not specified 0 Not specified 2/24 3/21 3/22 SOD患者EST的治疗结果 I型有效率100% II型有效率66-80% III型有效率 50% 临床表现 肝脏/胰酶,超声 食管，胃，十二指肠镜 超声内镜，MRCP 胆道I型 药物治疗 Abnormal SOM 无应答 结构异常 EST合适的方法诊 断和治疗 阴性发现 胆道II型 胆道III型 应答 压力正常 ERCP 联合测压EST 再评价 胆管SOD的处理 E3.胰管括约肌功能紊乱 oDefinition nOddi括约肌动力异常与疼痛、肝脏酶或胰腺酶 升高、胆总管扩张或胰腺炎发作相关。Oddi括 约肌功能紊乱可以导致胆管或胰管功能紊乱。 E3.胰管括约肌功能紊乱 o诊断标准 n必须包括以下两点: 1.符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准 2.淀粉酶及脂肪酶升高 流行病学 胰管Oddi括约肌功能紊乱: 与胆管Oddi括约肌功能紊乱发病率相似 临床表现 o间断发作的疼痛 o淀粉酶及脂肪酶升高 o肝脏酶及胆红素亦可升高 (依赖于胰腺炎的严重程度 ) 检查 非侵入性 侵入性 上腹部超声 MRCP 内镜超声 测压 肉毒素注射 支架引流 ERCP联合测压 仍然是胰管SOD患者最直接和客观的检查 o对于SO功能紊乱导致的复发性胰腺炎， 最好的方