习惯性流产诊疗新进展课件

习惯性流产诊治新进展习惯性流产诊治新进展 西安交通大学第一附属医院生殖医学科 2015年5月10日于成都 郑 鹏生 习惯性性流产习惯性性流产 Recurrent MiscarriageRecurrent Miscarriage 基本概念基本概念 习惯习惯/ /复发性流产复发性流产- -概念概念 Recurrent Spontanous AbortionRecurrent Spontanous Abortion Recurrent MiscarriageRecurrent Miscarriage Recurrent Pregnancy LossRecurrent Pregnancy Loss 习惯习惯/ /复发性流产复发性流产- -概念概念 复发性流产复发性流产 习惯性流产习惯性流产 原发原发/ /继发性习惯性流产继发性习惯性流产 习惯习惯/ /复发性流产复发性流产- -研究思路研究思路 种子种子/ /环境问题环境问题 母母/ /胎界面移植及排异斗争问题胎界面移植及排异斗争问题 习惯习惯/ /复发性流产复发性流产- -病因病因 遗传因素（父母及胎儿）遗传因素（父母及胎儿） 营养因素（叶酸，维生素等）营养因素（叶酸，维生素等） 感染因素（病毒，细菌，衣原体）感染因素（病毒，细菌，衣原体） 内分泌因素（生殖激素、甲状腺素）内分泌因素（生殖激素、甲状腺素） 习惯习惯/ /复发性流产复发性流产- -病因病因 凝血因素（父母及胎儿）凝血因素（父母及胎儿） 理化因素（吸烟，酗酒，电离辐射）理化因素（吸烟，酗酒，电离辐射） 精神因素（紧张，惊吓，忧郁）精神因素（紧张，惊吓，忧郁） 解剖因素（子宫畸形，宫腔黏连）解剖因素（子宫畸形，宫腔黏连） 习惯习惯/ /复发性流产复发性流产- -病因病因 免疫因素免疫因素 同种异体免疫异常（血型不合）同种异体免疫异常（血型不合） 保护性免疫不足（封闭抗体问题）保护性免疫不足（封闭抗体问题） 自身免疫紊乱（自身免疫紊乱（抗心磷脂抗体综合症抗心磷脂抗体综合症） 习惯习惯/ /复发性流产复发性流产- -诊断与治疗原则诊断与治疗原则 系统化病因筛查系统化病因筛查 个体化病因针对性治疗个体化病因针对性治疗 习惯习惯/ /复发性流产复发性流产- -常用治疗手段常用治疗手段 个体化病因针对性治疗个体化病因针对性治疗 主动免疫治疗（淋巴细胞免疫接种）主动免疫治疗（淋巴细胞免疫接种） 被动免疫治疗（人免疫球蛋白输注）被动免疫治疗（人免疫球蛋白输注） 习惯习惯/ /复发性流产复发性流产- -常用治疗手段常用治疗手段 免疫调节治疗免疫调节治疗（强的松，赛能，茵陈等）（强的松，赛能，茵陈等） 抗凝治疗抗凝治疗（肝素，低分子肝素，丹参注射液，阿斯匹林（肝素，低分子肝素，丹参注射液，阿斯匹林 ） 抗炎治疗抗炎治疗（强的松，（强的松， 美卓乐，阿斯匹林）美卓乐，阿斯匹林） 习惯性性流产习惯性性流产 Recurrent MiscarriageRecurrent Miscarriage 诊治进展诊治进展 习惯流产概念新进展习惯流产概念新进展 习惯性流产习惯性流产 连续两次或两次以上的失败妊娠连续两次或两次以上的失败妊娠 不孕症不孕症 3535岁以下岁以下1212个月内未能获得临床妊娠个月内未能获得临床妊娠 ，或，或3535岁以上岁以上6 6个月内未能获得临床妊娠个月内未能获得临床妊娠 不孕和习惯性流产的新定义不孕和习惯性流产的新定义 - -美国生殖医学会临床实践委员会美国生殖医学会临床实践委员会20132013 Fertility and Sterility Vol. 99, No. 1, January 2013 0015-0282 习惯性流产遗传病因研究新进展习惯性流产遗传病因研究新进展 早期流产的遗传学早期流产的遗传学 早期流产组织染色体异常率不超过50% 以染色体数目异常最为常见 没有证据证明这些染色体异常就是这些早期流产的真正原因，这些胚 胎的染色体异常也不能对下次妊娠有预测价值 习惯性流产次数越多，染色体异常的发生率越低 染色体平衡易位携带者有60-70%的机会生产正常胎儿 vMerel M.J. van den Berg a, , Merel C. van Maarle b, Madelon van Wely a, Maritte Goddijn。 Genetics of early miscarriage。 Biochimica et Biophysica Acta 1822 (2012) 19511959 习惯性流产免疫细胞病因新进展习惯性流产免疫细胞病因新进展 习惯性流产中习惯性流产中NKNK和和TregTreg细胞细胞 正常蜕膜中NK和Treg细胞是有利于妊娠维持 习惯性流产患者外周血NK细胞过高可能是早期流产的有效预测指标 习惯性流产患者外周血Treg细胞过低可能是早期流产的有效预测指标 vWong LF, Porter TF, Scott JR. Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014,Issue 10. Art. No.: CD000112. DOI: 10.1002/14651858.CD000112.pub3. 习惯性流产病理生理研究新进展习惯性流产病理生理研究新进展 习惯性流产发病机制研究新进展习惯性流产发病机制研究新进展 多因素作用机制 蜕膜化的子宫内膜作为胚胎质量的生物探测器 生活方式的影响 精子DNA的完整性？ vElisabeth Clare Larsen, Bjarne Christiansen1, Astrid Marie Kolte and Nick Macklon. New insights into mechanisms behind miscarriage. BMC Medicine 2013, 11:154 习惯性流产模型鼠研究新进展习惯性流产模型鼠研究新进展 习惯性流产模型鼠研究新进展习惯性流产模型鼠研究新进展 vElizabeth A. Bonney and Stephen A. Brown. To drive or be driven: the path of a mouse model of recurrent pregnancy loss. Reproduction. 2014 May ; 147(5): R153R167. 习惯性流产免疫治疗研究新进展习惯性流产免疫治疗研究新进展 习惯性流产的免疫治疗习惯性流产的免疫治疗 对于不明原因习惯性流产患者进行父亲白细胞的主动免疫治疗 以提高活产率的证据不足或无效 对于不明原因习惯性流产患者进行父亲被动免疫球蛋白输注治疗 以提高活产率的证据不足或无效 以上两种免疫治疗方法应当停止 vWong LF, Porter TF, Scott JR. Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014,Issue 10. Art. No.: CD000112. DOI: 10.1002/14651858.CD000112.pub3. 习惯性流产抗凝治疗研究新进展习惯性流产抗凝治疗研究新进展 习惯性流产的抗凝治疗习惯性流产的抗凝治疗 习惯性流产患者抗凝治疗提高活产率的证据不足 多家研究结果出入较大 迫切需要开展随机对照的习惯性流产抗凝治疗研究以证明抗凝治疗对 于提高活产率的有效性 vPaulien G. de Jong1, Marie tte Goddijn, and Saskia Middeldorp； Antithrombotic therapy for pregnancy loss. Human Reproduction Update, Vol.19, No.6 pp. 656673, 2013 习惯性流产诊断治疗上的困境习惯性流产诊断治疗上的困境 习惯性流产在诊断和治疗上仍然是一个具有挑战性的难题！习惯性流产在诊断和治疗上仍然是一个具有挑战性的难题！ vMichael F.E. Diejomaoh. Recurrent Spontaneous Miscarriage Is Still a Challenging Diagnostic and Therapeutic Quagmire. Med Princ Pract 2015;24(suppl 1):3855 习惯性流产中习惯性流产中 心磷脂抗体综合症问题心磷脂抗体综合症问题 APS inAPS in Recurrent MiscarriageRecurrent Miscarriage 抗磷脂抗体综合症的抗磷脂抗体综合症的妊娠危害妊娠危害 免疫性不孕免疫性不孕 滋养叶细胞发育迟缓滋养叶细胞发育迟缓 自然流产、复发性流产、死胎自然流产、复发性流产、死胎 胎儿宫内发育迟缓（胎儿宫内发育迟缓（IUGR )IUGR ) 妊娠高血压、先兆子痫和子痫妊娠高血压、先兆子痫和子痫 妊娠相关妊娠相关 心磷脂抗体综合症的诊断心磷脂抗体综合症的诊断 临床标准临床标准 （1 1）至少一次十周以上妊娠，形态正常胚胎不）至少一次十周以上妊娠，形态正常胚胎不 明原因的死亡发生。明原因的死亡发生。 （2 2）至少一次）至少一次3434周以前以前，由于子痫，严重周以前以前，由于子痫，严重 先兆子痫，或胎盘功能不全导致的形态正常胎先兆子痫，或胎盘功能不全导致的形态正常胎 儿的早产。儿的早产。 （3 3）至少连续三次不明原因的）至少连续三次不明原因的1010周前自然流产周前自然流产 以上排除解剖，激素及染色体性病因以上排除解剖，激素及染色体性病因 复发性流产中复发性流产中抗磷脂抗体综合症的诊断标准抗磷脂抗体综合症的诊断标准 复发性流产中复发性流产中抗磷脂抗体综合症的诊断标准抗磷脂抗体综合症的诊断标准 实验室标准实验室标准 抗磷脂抗体抗磷脂抗体（Anti-phospholipid Antibody, APAAnti-phospholipid Antibody, APA） 狼疮抗凝物狼疮抗凝物 (Lupus Anticoagulant, LA)(Lupus Anticoagulant, LA) 抗抗Beta-2-GP-IBeta-2-GP-I抗体抗体 (Anti-(Anti-2-GP-12-GP-1） 抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体（Anti-cardiolipid Antibody, ACAAnti-cardiolipid Antibody, ACA） 妊娠相关妊娠相关 心磷脂抗体综合症的治疗心磷脂抗体综合症的治疗 治疗原则治疗原则- -妊娠全程治疗妊娠全程治疗 早期预防自然流产早期预防自然流产 中期注意胎儿发育问题和死胎中期注意胎儿发育问题和死胎 晚期预防孕妇妊高症和先兆子痫晚期预防孕妇妊高症和先兆子痫 妊娠相关妊娠相关抗磷脂抗体综合症的治疗抗磷脂抗体综合症的治疗 妊娠相关妊娠相关抗磷脂抗体综合症的治疗抗磷脂抗体综合症的治疗 妊娠前治疗妊娠前治疗 -尽可能的清除抗磷脂抗体尽可能的清除抗磷脂抗体 免疫抑制剂：强的松免疫抑制剂：强的松 抗凝剂：肝素类和阿司匹林抗凝剂：肝素类和阿司匹林 以茵陈为君的中药制剂以茵陈为君的中药制剂 妊娠相关妊娠相关抗磷脂抗体综合症的治疗抗磷脂抗体综合症的治疗 妊娠早期治疗妊娠早期治疗 -尽可能的开始保胎治疗尽可能的开始保胎治疗 免疫抑制剂：强的松及环胞菌素免疫抑制剂：强的松及环胞菌素 抗凝剂：肝素类和阿司匹林抗凝剂：肝素类和阿司匹林 抗凝剂：免疫球蛋白等抗凝剂：免疫球蛋白等 以茵陈为君的中药制剂以茵陈为君的中药制剂 妊娠相关妊娠相关抗磷脂抗体综合症的治疗抗磷脂抗体综合症的治疗 妊娠中晚期治疗妊娠中晚期治疗 -以检测心磷脂抗体滴度为中心保胎治疗以检测心磷脂抗体滴度为中心保胎治疗 免疫抑制剂：强的松免疫抑制剂：强的松 抗凝剂：肝素类和阿司匹林抗凝剂：肝素类和阿司匹林 以茵陈为君的中药制剂以茵陈为君的中药制剂 妊娠相关妊娠相关抗磷脂抗体综合症的治疗抗磷脂抗体综合症的治疗 妊娠期治疗的相关问题妊娠期治疗的相关问题 保胎用药和胎儿畸形发生可能的矛盾保胎用药和胎儿畸形发生可能的矛盾 抗凝剂的应用与出血发生的矛盾抗凝剂的应用与出血发生的矛盾 保胎费用昂贵与保胎失败的风险矛盾保胎费用昂贵与保胎失败的风险矛盾 -用药适度的检测指标问题用药适度的检测指标问题 我院抗磷脂抗体综合症诊治情况我院抗磷脂抗体综合症诊治情况 20082008年年1 1月月20142014年年7 7月月 APSAPS发生率：发生率：239/1340(