心脏 大血管手术的麻醉课件

心脏 大血管手术 的麻醉 哈医大二院麻醉科 岳云 慢性缩窄性心包炎 病理生理 舒张受限 心率增快 循环时间长 血容量增加 静脉回流受限 水肿 肺血增多 呼吸困难 肝淤血 低蛋白 术前利尿 水电解质紊乱 麻醉处理 改善全身状态(水肿消退)离子正常 气管插管静吸复合全麻 诱导时,避免心动过缓 低血压 氯胺酮 极危重病人 易表面麻醉下清醒插管 头高位 下腔静脉解除前10min给予洋地黄 控制输液量 在CVP监测下输液 局部刺激 易引起心律失常 利多卡因 急性心包填塞 血流动力学基本与慢性相似 代偿机制交感神经兴奋 麻醉无法纠正 大剂量阿托品来保持原有代偿机制 心肌缺血处理待压塞解除后 才能进行 穿刺减压 输血 吸氧 正性变力性药物 麻醉诱导与维持基本同慢性 肌松药足量 压塞解除后 血压即可回升 升压药减量 BP CVP不宜过高 以免心脏破裂 先心病 非紫钳型 (肺-充血型):分两类 左右心腔 间有通道存在 左心及体循环压力右心及肺循环压力 左心血流向右心 肺血增多 动脉导管未闭 房间隔缺损 室间隔缺损 房室管缺损 肺静脉充血或体循环受阻. 主动脉缩窄 阻塞性肺静脉畸形引流 主动脉瓣狭窄 占先心病 70% 紫钳型 肺循环血流量不足 法乐四联症 三尖瓣闭锁 肺动脉瓣闭锁 体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂 完全性肺静脉畸形引流 单心室 单心房 大动脉共干 体静脉血不经肺直接流入主动脉 大动脉转位 占先心病 30% 非紫钳型 病理生理: 左心室收缩压120mmHg 右心室收缩压30mmHg 左向右分流 多少取决于缺损大小 肺血增多 肺血管阻力增加 肺动脉压升高 右心负荷加重 压力升高 右心衰竭 右向左分流 出现紫钳-艾森曼格综合征 左心衰竭-全心衰竭-死亡 临床表现 早期体征杂音 无症状 中晚期体征杂音 心前区隆起 震颤 右心大 肺淤血 肝大淤血 肺动脉压高 症状心悸 气短 呼吸系统易感染 麻醉处理 改善心肺功能 吸氧 降低肺动脉压 东莨菪碱0.01mg/kg吗啡0.1mg/kg 有创动脉监测 诱导咪达唑仑0.2mg/kg依托咪酯0.1mg/kg芬 太尼5g/kg万可松0.1mg/kg 慢诱导 循环慢 深静脉置管监测 麻醉维持芬太尼50g/kg咪达唑仑0.2mg/kg 阿端0.05mg/kg 紫钳型 病理生理：右室流出道狭窄轻重和缺损大小 临床表现：肺血少 缺氧紫钳 血液粘滞 凝血障碍 危险性：漏斗部痉挛 缺氧发作 呼吸困难 晕厥 脑乏氧 血流缓慢 心脏停搏 脑血栓 静脉气栓动脉 术前用药：东莨菪碱0.01吗啡0.1（mg/kg） 麻醉诱导：右左分流 起效快 防止体循环压力 麻醉维持：芬太尼 咪达唑仑 阿端 适当扩容 血液稀释 维持体循环阻力 降低肺血管阻力 防止肺水肿PCO2 3035mmHg 加强心功 肾上腺素0.010.2g/kg.min 硝普钠0.55g/kg.min 麻醉管理：维持体循环阻力 降低肺循环阻力 血液稀释 补充血容量 防治组织水肿 呼吸管理 加强心功 防治低心排 纠正凝血功能障碍 非CPB下心脏不停跳冠脉搭桥术的麻醉 术前准备：控制高血压 糖尿病 治疗心律失常 纠正心功不全 控制心率70次分 术前用药：东莨菪碱0.3mg/kg 吗啡 0.1mg/kg 麻醉诱导： 咪唑0.1mg/kg 依咪酯0.2mg/kg 万可松0.1mg/kg芬太尼10g/mg 利多卡因1mg2mg/kg 先镇静 后肌松再分次推注芬太尼 麻醉维持：咪唑0.2mg/kg.h 阿端 0.5mg/kg.h丙泊酚 12mg/kg.h芬太尼50g/mg 辅以低流量异氟醚吸入 维持血流动力学稳定： RPP( HR SBP)35低血容量 HR心律失常酸中毒离子紊乱（K） 呼吸管理:充分供氧 避免CO2蓄积 不宜过度通气造成低碳酸血症 二尖瓣狭窄 病理生理:左房左室左压房颤肺水肿 肺血栓肺静脉压肺淤血肺 高压右心衰肝淤血 临床表现:咯血 端坐呼吸 下肢浮肿 两颊紫绀 ECG:电轴右偏 P波宽大 房颤 X线：心影大肺动脉段突出 麻醉要点:纠正心衰 控制心率70mmHg 肺动脉压主动脉压:轻度0.75 肺循环特点 支气管动静脉属于体循环，营养肺脏 肺动静脉属于肺循环，集静脉血氧合后 供全身使用 低阻力,低压力,高容量 体循环1/7-1/8 血管壁薄,膨胀性高 吸气与呼气影响肺循环阻力 提供血氧交换 过滤静脉回血 左室储血库 肺动脉高压病理变化 - 中度 为可逆性.术后可恢复正常 -重度 为不可逆 手术禁忌症 多数为可逆性 少数为不可逆争取 手术 二尖瓣狭窄-左房升高-压肺静脉压力 升高 不是手术禁忌症 肺动脉高压病因 动脉:肺动脉瓣-肺小动脉毛细动脉 静脉:毛细静脉-肺静脉-左心房-二尖瓣 影响因素: 1.肺动脉血流左向右分流肺切除后 肺动脉分支阙如 2.肺血管阻力 左心房肺实质或 间质病变肺血管 变 肺血管床少 肺外疾病 血液粘度 3.肺静脉压 左心衰 二尖瓣狭窄 肺动脉高压分类 原发性:原因不明的肺动脉压力升高,合并右 心肥大. 继发性: 肺血管床面积减少 左向右分流 肺静脉压左心衰 二尖瓣狭窄 肺血管收缩 缺氧 严重通气不足 其他分类 肺循环动力高左向右分流 肺动脉高阻力 肺静脉淤血 左心衰 二尖瓣狭窄 缺氧性 肺动脉高压临床表现 症状:呼吸困难 心悸 乏力 咯血 胸痛 紫绀 右心衰竭 体征:颈静脉怒张 肝大 腹水 X线:右心大 肺动脉段突出 ECG:右室肥大 电轴右偏”P”波宽大 肺动脉高压治疗原则 保持安静 呼吸道通畅 吸氧 避免缺氧 CO2蓄积 酸中毒 维持电解质平衡 保持体循环的有效血容量 避免低血压 药物治疗 肺动脉高压药物治疗 氧: 100% O2 30min 次 23/d 酚妥拉明：受体阻滞剂 5mg/次 硝普钠：扩张动静脉平滑肌0.55g/kg.min 前列地尔：扩张肺动脉压力0.050.2g/kg.min 米力农：强心扩血管双重作用 25g/kg.min 0.5g/kg.min 氨茶碱：125250mg 1.0g/d 一氧化氮（NO） 心肌极化液:10%G250ml+KCL1.5g+胰岛素10U 麻醉处理 术前用药：吗啡 东莨菪碱 入室后高流量吸氧 小儿避免哭闹挣扎 静吸复合 麻醉深度足够不宜过浅 避免缺O2和CO2蓄积PCO2 30mmHg 术后呼吸治疗 降低右心后负荷 左心前负荷 在CVP下输液 避免过敏反应 马凡综合征 病理生理: 主动脉根部扩大主动脉瓣关闭不全 左室扩大心律失常(室颤)左心衰竭 临床表现:心肌缺血 脉压差大 术前准备:控制高血压和心律失常 麻醉管理:平稳血压 DBP90-100mmHg MBP60-70mmHg HR80-90次分 主动脉瘤 病因分类：梅毒动脉硬化马凡 创伤细菌先天 病理分类：真性假性夹层 部位分类：根升弓降胸腹 麻醉维持：循环平稳 避免血压波