颈椎骨折与脊髓损伤课件_1

颈颈椎骨折与脊髓损伤损伤 扬州市第一人民医院 东五骨科 高芳 一、病历汇报历汇报 病情 患者男性，37岁，摔伤后颈部疼痛并四肢活动受限5h ，平车入我科。自起病以来，精神差，未进食，大便未 解，留置导尿管，体重无明显减轻。否认传染性疾病 及家族性疾病史，无药物食物过敏史，否认手术史， 输血史。 护护理体查查 T38.5,P80次/分，R21次/分，BP100/62mmHg，血氧 饱和度（SPO2）95.神志清楚，被动体位，疼痛面容 ，查体不合作，平车送入病房。颈椎下段压痛，叩击 痛，颈6/7，颈7/胸1压痛明显，活动受限，双上肢肌 力级，脐以下感觉运动丧失，皮温较高，霍夫曼征 阳性。 辅辅助检查检查 颈椎X线检查 提示颈6/7骨折合并脊髓损伤 ，颈椎MRI检查 示颈6/7骨折合并脊髓损 伤。白细胞（WBC）5.910 9/L，红细 胞 （RBC）9810 12/L，血红蛋白（HB） 100g/L，凝血酶原时间 （PT）10s，白蛋白 34.5g/L，钾（K）3.8mmol/L，钠（Na） 130mmol/L，血糖（BS）6.7mmol/L。其 他无异常。 入院诊诊断 颈6/7骨折合并脊髓损伤 主要护护理问题问题 疼痛、 清理呼吸道无效、 躯体活动障碍、 潜在并发症（压疮 、肺部感染、有废用综 合症的危险等） 目前主要治疗疗措施 术前甲泼尼龙大剂量冲击治疗，补充电解 质，降低体温，颅骨牵引，颈部制定，保 持呼吸道通畅，完善术前相关检查 ，择期 行后路颈椎骨折开放复位内固定术，预防 感染，保持呼吸道通畅等对症支持治疗。 二、护护士提问问 1、什么是颈颈椎骨折？ 答：颈椎骨折是直接或间接暴力作用于颈 椎骨、关节及相关韧带 引起的损伤 ，其常 伴有脊髓神经结 构的损伤 ，颈椎骨折占全 身骨折的5%-6%。脊柱骨折可以并发脊髓或 马尾神经的损伤 ，特别是颈椎骨折脱位 合并有脊髓损伤 者，往往能严重致残甚至 致命，其病死率约为 15%。 2、颈颈椎骨折根据部位不同有哪些分型？其各 分型有哪些临临床表现现？ 颈颈上段骨折（颈颈1至颈处颈处 ）多见于外伤病 例，脊髓完全受损者，多死于现场 ，临床 所见病例多为不全性脊髓损伤 ，临床表现 如下： 运动障碍：四肢轻重不一的瘫痪，肌张力增高 ，反射亢进及出现病理性反射。 感觉障碍：其根性痛以枕及颈后处为明显，面 部亦可有感觉障碍。 呼吸障碍：视膈神经受损程度不同而表现为呃 逆、呕吐、呼吸困难或呼吸麻痹。 颈颈中段骨折（颈颈4至颈颈6处处）：此段为颈 椎 外伤及颈椎病好发部位，主要临床表现如 下： 运动障碍：此段脊神经所支配的肌肉（肱二头 肌、提肩胛下肌、岗上肌及冈下肌等）呈下运 动神经元瘫痪。 感觉障碍：根性痛多见于肩部及肩胛部，并常 波及前臂桡侧，有时可达拇指。 反射：肱二头肌反射多消失，肱三头肌以下则 亢进。 颈颈下段骨折（颈颈7至胸1处处） 运动障碍：手指活动障碍及手部小肌肉萎缩， 前臂肌群亦可累及。 感觉障碍：根性痛多位于前臂及手指，以中、 小指多见，上肢及胸12平面以上可有感觉减退 或消失。 反射：肱三头肌反射、桡反射及指屈反射可减 弱或消失。 3、颈颈椎骨折患者常见见的辅辅助诊诊断有哪 些？ 颈椎骨折的主要诊断有X线、CT、MRI。 X线 对疑有颈椎损伤 的患者，首先拍摄颈 椎全长（颈1至胸1）正侧位，可发现 90%- 95%的颈椎损伤 。 CT 能清楚的显示颈椎骨性损伤 和椎间盘 突出，包括骨折部位、类型、移位程度和 方向及椎管的侵占等。 MRI 对脊髓和软组织损伤 及血肿的诊断有 独特的优越性。 4、该该患者可能存在哪些护护理问题问题 ？ 发热发热 与颈椎骨折致体温调节中枢功能紊乱有 关。 清理呼吸道无效 与咳痰无力有关。 疼痛 与骨折引起周围软组织损伤 及神经损伤 有 关。 有皮肤完整性受损损的危险险 与活动障碍、长期卧床 和感觉异常有关。 躯体活动动障碍 与骨折、脊神经损伤 、肌力下降有 关。 有废废用综综合症的危险险 与脊柱骨折长期卧床有关。 5、该该患者发热发热 的原因是什么？ 颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平 面以下毛细血管网舒张而无法收缩，皮肤不能出 汗，对室温的变化丧失了调节和适应能力。因此 ，当室温高于32时，闭汗使患者容易发热。 6、 为颈为颈 椎患者降温通常采取哪些方法？ 患者体温升高时应以物理降温为主，如冰敷、乙 醇或温水擦浴，冰盐水灌肠等，必要时给予输液 和冬眠药物。夏季将患者安置在阴凉或设有空调 的房间。目前，临床护理新产品亚低温治疗仪治 疗中枢性高热也取得了较好的效果。 7、颈颈椎骨折合并脊髓损伤损伤 治疗疗的目的是什 么？治疗疗方案有哪些？ 颈颈椎损伤损伤 患者治疗疗的目的是恢复脊柱稳定性，维 持解剖复位，保护和改善神经功能，防止畸形。 其治疗方案包括以下几个方面。 颈颈椎制动动 妥善固定颈椎防止因损伤部位的移位 而产生脊髓的再损伤，采用轴线式翻身法翻身， 一般选用颅骨牵引或颅骨牵引。 药药物治疗疗 包括：肾上腺皮质激素，常用地塞 米松，合理应用甲泼尼龙冲击疗法也有较好的效 果。脱水剂，如甘露醇。神经营养药，如甲 鈷胺、神经节苷脂等。 全身治疗疗 包括：吸氧，保持呼吸道通畅维持 血液循环，保证收缩压在90mmHg以上，维持 水电解质平衡，保证营养防治并发症。 手术术治疗疗 手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊 柱的稳定性，无法使损伤的脊髓恢复功能。手术 的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而 定。 康复治疗疗 包括：高压氧治疗以改善脊髓缺氧， 肢体功能锻炼，主要是改善全身各个关节活动 度和残存肌力增强的训练，以及平衡协调动 作和 体位交换及转移动作（例如卧位到坐位、翻身、 从床到轮椅、从轮椅到厕所马桶等移动动作）。 8、甲泼泼尼龙龙冲击疗击疗 法的适应应症及禁忌症是 什么？ 甲泼尼龙冲击疗 法有其严格的使用指征， 其适应症及禁忌症具体如下 适应应症 脊髓损伤 8h以内的患者。 禁忌症 包括：妊娠期可能引起胎儿畸形 ，全身性真菌感染，对已知药物成分 过敏者，年龄13岁的儿童,患有烈性 传染病的患者，如结核病、获得性免疫综 合症，严重糖尿病患者。 9、甲泼泼尼龙龙冲击疗击疗 法的标标准用法及用量是 什么？ 首剂剂冲击击量 30mg/kg加入100ml生理盐水中15min快速滴注， 完毕后暂停使用甲泼尼龙，用生理盐水维持静脉 通道45min。 维维持剂剂量 脊髓损伤后3h内患者以5.4mg/(kg.h)维持23h， 脊髓损伤后3-8h内患者以5.4mg/（kg.h）维持 47h（在没有明显并发症的情况下） 10、行甲泼泼尼龙龙冲击疗击疗 法治疗疗期间应间应 注意 哪些方面的问题问题 ？ 治疗时间疗时间 尽量避免在麻醉、昏迷、神志不清的状 态下应用。 准备备工作 了解患者有无消化性溃疡、高血压 病、冠心病、糖尿病、感染性疾病等病史。建立2 条输液通路，保证输液通畅，采用输液泵以更好 的控制输液速度。 持续输续输 液 在首剂和维持治疗间隙用生理盐水维 持静脉通路，甲泼尼龙的输注必须持续，如果输 注中断，则需按照原始时间表重新计算滴注时间 以保证药物的治疗效果。 心电监护电监护 由于物质代谢和水盐代谢紊乱，交感肾上 腺索能神经敏感性增强，甲泼尼龙治疗期间可能会引起 心律失常，甚至猝死。所以自患者用药开始至用药后3天 ，常规进行心电监护 ，备好抢救车、肾上腺素等，有条 件者床旁备除颤仪。 观观察并发发症 大剂量甲泼尼龙治疗期间，有可能引起各 系统紊乱，须密切观察患者表情，观察有无并发症的出 现。 循环环系统统：代谢紊乱、谁钠潴留可引起高血压。观察 患者血压波动，及时纠正电解质紊乱，维持内环境稳 定。 消化系统统：可致应激性溃疡。密切观察患者有无反 酸、呕吐症状，观察呕吐物及大便的颜色及性状，必要 时行大便隐血试验。常规应用护胃药，使用前静推奥美 拉唑。 呼吸系统统:可诱发严 重肺部感染。治疗期间加强 基础护理，保持病室空气流通，限制探视时间 和 人数，防止交叉感染，指导患者深呼吸，有效咳 嗽、咳痰，加强翻身拍背次数，防止呼吸道感染 ，必要时给予雾化吸入、气道湿化及吸痰。 代谢谢内分泌系统统 -电解质紊乱：记录24h液体出入量，避免使用大 剂量利尿剂，根据生化检查结 果及时纠正低 钠、低钾。 -诱发高血糖：注意监测血糖，静脉补液适当胰岛 素对抗。予以易消化、高蛋白、富含维生素饮食 ，适当控制糖量的摄入。 预预防其他部位的感染：每天会阴护理2次，定时 更换引流袋。注意观察小便的量、色、质等，发 现异常及时报告医生处理，做好口腔护理，鼓励 多饮水，患者出汗后及时擦浴、更衣，防止受 凉。 精神方面：观察患者冲击疗法后是否有失眠、欣 快感、抑郁等精神变化，对原有癫痫等精神病史 的患者需要减少冲击疗法的剂量和抗精神病药物 的剂量。 远远期影响 -骨质疏松症：补充钙及活性维生素D3. -股骨头缺血性坏死：定期观察/随访。 11、颈颈椎损伤损伤 手术术治疗疗的指征有哪些？手术术 治疗疗的方式有哪些？ （1）手术指征包括：脊柱骨折，脱位有关节 突交锁者，脊柱骨折复位不满意或仍有脊柱不 稳定因素存在者，影像学检查显 示有碎骨片凸 出至椎管内压迫脊髓者，截瘫平面不停上升， 提示椎管内有活动性出血者。 (2)手术方式：上颈椎（C1-C4）损伤：可采用 颈枕融合内固定术、环枢椎后路融合术。 下颈椎（C5-C8）损伤：可采用后路开放复 位、减压和（或）融合术及前路开放复位、减压 和（或）融合术。 12、患者术术后如何保持呼吸道通畅畅? 术后保持呼吸道通畅的措施主要有以下几步 有效给给氧 颈脊髓损伤的患者易出现呼吸衰竭， 应予以控制性氧疗（低浓度氧疗），根据血气分 析结果调整给氧浓度、流量和持续时间 ，改善 机体的缺氧状态。吸氧浓度为25%-33%，一般不 超过40%。型呼衰患者吸氧浓度可适当提高， 尽快使血氧 60mmhg,型呼衰患者，宜从低氧 浓度开始，逐渐加大吸氧浓度，一般不超过33% ，其最终目标是血氧 60mmhg。及时处理肠胀 气、便秘，不要用沉棉被压盖胸腹，以免影响患 者呼吸。 呼吸道观观察 常规备吸痰装置及气管切开包于床旁 ，必要时吸痰，注意观察患者面色和唇、指（趾 ）端的颜色、血氧饱和度，重视患者的主诉。术 后早期呼吸困难主要是颈深部血肿压迫、喉头痉 挛和痰液阻塞所致，严重者会发生窒息死亡。如 出现声音嘶哑、憋气、呼吸表浅提示喉头水肿的 可能，须立即通知医生，切不可盲目吸痰，如出 现呼吸肌无力，或气道痉挛，或血氧饱和度持续 下降等症状可配合医生行气管切开。 鼓励有效咳嗽 术后定时翻身拍背，并指导咳嗽， 常规行超声雾化吸入，每日3次，预防呼吸道感 染。 13、颈颈椎损伤损伤 后患者容易出现现低钠钠血症，低 钠钠血症的临临床表现现有哪些？如何治疗疗？ 低钠血症是颈脊髓损伤 后常见的并发症， 其发生率为39.5%-85.7%。一般于伤后2-15 天出现，若得不到及时纠 正，尤其是急性 重度低钠血症，不但可以引起脑水肿和脑 缺血，也可导致脊髓水肿、缺血，从而加 重脊髓损伤 的程度，给颈 髓损伤 的治疗带 来一定的困难。 临临床表现现 在盐摄入或补给正常情况下，出现低钠血症（ 血钠 130mmol/L）、高尿钠（高尿钠 80mmol/24h）。典型患者往往是在原发病治 疗过程中出现精神异常和意识改变，表现为烦 躁、精神萎靡、嗜睡，劲儿抽搐、昏迷，部分患 者有腹胀、腹泻、恶心、呕吐和惊厥等表现。 治疗疗原则则 积极补液，扩充血容量并维持钠盐代谢正平 衡。根据尿量决定补液量。补钠量根据血钠计算 ：补钠量（mmol/L）=（血钠正常值-测量值） 体重（Kg）0.6(女性为0.5)，再按17mmol/L钠 相当于1g氯化钠计算，换算成盐水量，先补给 一半，并根据每天血钠测定值调整静脉补钠量。 对钠盐 的补充不宜过快和过多，因缺钠使神经 细胞的钠离子向细胞外转移，神经细胞水肿， 当大量快速补充钠盐时 ，神经细胞内离子浓度 不能迅速恢复可引起神经细胞脱水甚至神经鞘断 裂，出现脱髓鞘改变。 14、颈颈椎骨折合并脊髓损伤损伤 患者出现现截瘫瘫表 现现，什么是截瘫瘫？如何判断其严严重程度？ （1）截瘫瘫的定义义 截瘫是一种由不同致病因素引起的脊髓结 构和功能的损害，造成损害水平以下正常 运动和感觉的减退或丧失、大小便功能障 碍。通常把涉及双下肢和部分（或全部） 躯干的损害称为截瘫。其中，上述功能完 全丧失者，称为完全性截瘫，还有部分功 能存在的，称不完全性截瘫。 截瘫早期表现为 松弛性瘫痪 ，3-4周后逐 渐转为痉挛 性瘫痪 。截瘫病因与脊髓外伤 或本身病变有关。由于造成截瘫的原因不 同，所以无法统计 出截瘫病的发病率。作 为医学上严重的病种之一，截瘫病给患者 带来了巨大的痛苦。所以，外伤性截瘫者 应积 极早期进行抢救与合理治疗，加强护 理，争取脊髓功能早期最大限度地恢复。 （2）截瘫瘫的严严重程度 可以通过截瘫指数加以判断，即以“0、1、 2”表示肢体的运动、感觉、内脏括约肌功 能障碍程度（“0”表示功能正常，“1”表示 功能部分障碍，“2”表示功能完全障碍）， 总分加起来0为正常，6为完全性瘫痪 ，1- 5表示不完全性瘫痪 。在治疗和康复过程中 ，指数升高，说明病情加重，指数降低， 说明病情好转。 15、截瘫瘫患者有哪些常见见的并发发症？如何护护 理？ 截瘫瘫的常见见并发发症有压疮、便秘、肺部感染、尿 路感染、深静脉血栓、肌肉萎缩等。为了更好的 照顾截瘫患者，须加强以下几个方面的护理。 （1）预预防压疮压疮 及时行患者的压疮危险因素评分，按压疮危险 性等级进行护理。将患者置于气垫床上，2-3h翻 身一次以避免皮肤长期受压，必要时予以局部喷 涂赛肤润按摩机美皮康外敷，加强观察及交接班 ，鼓励患者保证足够的营养摄入，提高机体抵抗 力。 （2）预预防肺部感染 定期行室内空气消毒，每天开窗通风半小时，保 持室内清洁卫生，严格控制陪护及探视人数。 呼吸训练： 卧床期间鼓励患者每小时重复做深呼吸5-10次。 呼吸训练可保证所有可利用的呼吸肌都得到均衡 使用，使肺的各部分得到适当的通气。呼吸训练 应从缓慢、放松的膈式呼吸开始，逐渐过渡到用 手法将一定阻力施加于患者膈肌之上的呼吸方 式。最后，当患者试图保持良好的膈肌活动度时 ，给患者腹部增加一定的重量，每次训练15min 。 胸部物理治疗疗： 采用一定的手法振动和叩击患者胸背部，每4h进 行1次辅助排痰。 助咳技术术： 将手掌放在患者剑突下并用一个向内、向上的动 作对患者腹部加压，以使患者腹肌收缩，从而增 加咳嗽力量，这个动作应和患者用力呼气相协调 ，可与雾化吸入和负压吸引配合使用。