行为医学（神经症与癔症）课件

行 为 医 学 同济医学院法医学系 2008年11月 n考试时间：2008年12月6日 晚上6:308:30 n考试地点：二号楼10大教室 n考试题型： （1）名词解释 （2）简答题 （3）病例分析 神经症与癔症 (Neuroses and Hysteria) 神经症（Neuroses） 一、概述 1、概念（神经官能症）：一组轻型精神障碍的总称。 2、共同特征 起病常与心理社会因素有关 病前多有一定的人格素质基础 表现为脑功能失调症状、烦恼、焦虑、抑郁、恐怖、强迫、 疑病、分离或转换症状、多种躯体不适感等，症状在不同患 者常混合存在 一般无器质性病变 无精神病性症状，有自知力，疾病痛苦感明显，有求治欲 社会功能相对完好，行为一般在社会规范允许的范围之内 病程大多持续迁延 分类（CCMD-3） n43 神经症 F40-F49 n43.1 恐惧症（恐怖症） F40恐惧焦虑障碍 n43.11场所恐惧症 F40.0 n43.12社交恐惧症（社交焦虑症） F40.1 n43.13特定的恐惧症 F40.2特定的（单项）恐惧障 碍 n43.2 焦虑症 F41其他焦虑症 n43.21惊恐障碍 F41.0 n43.22广泛性焦虑 F41.1 n43.3 强迫症 F42强迫性障碍 n43.4 躯体形式障碍 F45 n43.41躯体化障碍 F45.0 n43.42未分化躯体形式障碍 F45.1 n43.43 疑病症 F45.2疑病障碍 n43.44 躯体形式植物神经紊乱 F45.3 n43.441 心血管系统功能紊乱 F45.30 n43.442 高位胃肠道功能紊乱 F45.31 n43.443 低位胃肠道功能紊乱 F45.32 n43.444 呼吸系统功能紊乱 F45.33 n43.445 泌尿生殖系统功能紊乱 F45.34 n43.45 持续性躯体形式疼痛障碍 F45.4 n43.49 其他或待分类躯体形式障碍 F45.8； F45.9 n43.5 神经衰弱 Neurasthenia F48.0 n43.9 其他或待分类的神经症 F48 分类（CCMD-3） 流行病学 总患病率 国外 5左右 国内（1982） 2.2 国内（1990） 1.5 其中神经衰弱0.84 抑郁性神经症0.30 癔症 0.13 女性男性 初发年龄段 2029岁 患病高发年龄段 4044岁 病因 多源性病因，尚不明确 遗传：家族聚集倾向（易感素质 ） 假说：外因 内因 精神应激 个体素质 社会心理因素：人际 关系、婚姻与性关系 、经济、家庭、工作 、文化休克等 个性古板、严 肃、多愁善感 、焦虑、悲观 、保守、敏感 、孤僻 精神应激因素的特点 应激事件的强度往往不是十分强烈 ，常为多 个事件反复发生，持续时间很长（日常琐事 ，鸡毛蒜皮），区别于反应性精神障碍 应激事件对患者常具有独特意义（特别敏感 ） 对自己的心理困境或冲突可有一定认识，但 难以从中解脱，应激持续存在而超出自己的 承受能力导致失衡 可来自外界，更多地来自患者内在的心理欲 求 天下本无事，庸人自扰之 发病机制 n实验性神经症学说（巴甫洛夫） n模型：用特殊方法使动物的高级神经活动发生 功能性障碍，即实验性神经症 n机理： 过强刺激引起兴奋过程过度紧张 过分复杂、精细的鉴别引起抑制过程过度紧 张 兴奋、抑制过程急剧变化，阳性阴性强化反 复交替及动力定型的急剧改造引起兴奋抑制过 程转换过度紧张 n行为主义学派 n恐怖症、焦虑症等是在后天或早年的生活 经历中习得的社会性行为，最初是由一些 无关刺激或中性刺激伴随无条件刺激引起 了焦虑，以后又不断被强化和泛化 n这种行为从生物学观点来看并非病理的， 只是为社会环境所不接受 n提倡用行为矫正来处理某些神经症 n行为疗法是治疗某些神经症的有效方法 发病机制 发病机制 n精神分析学派（弗洛伊德） n压抑、潜意识、前意识、意识 n本能愿望得不到满足，压抑至潜意识，导致 内心冲突，形成防御机制，表现为神经症（ 被压抑的本能欲望通过改头换面而使内在的 冲突趋于缓和），避免内心冲突持续存在导 致可能的精神崩溃 n强调童年的精神创伤 n神经症症状是由于性心理发育受阻、心理状 态固定在婴儿期水平（口欲期、肛欲期或自 恋期）的表现 n未被证实或否定 诊断标准 n症状标准 n以下述神经症性综合征之一为主要临床相： 恐惧 强迫症状 惊恐发作 焦虑 躯体形式症状 躯体化症状 疑病症状 神经衰弱症状 诊断标准 n严重标准 社会功能（工作、学习、 生活或社交）受损或无法摆脱的精神痛 苦，促使其主动求医 n病程标准 符合症状标准至少已3个 月，惊恐障碍另有规定 n排除标准 排除器质性精神障碍、精 神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍 、各种精神病性障碍，如精神分裂症、 偏执性精神病，及心境障碍等 治疗原则 药物治疗 抗焦虑药物（安定）、抗抑郁药物（ 多虑平、百忧解）、中枢神经兴奋药物 （咖啡因）、促大脑代谢药物 心理治疗 行为疗法（系统脱敏疗法、冲击疗法 、厌恶疗法、认知行为疗法）、认知治 疗、森田疗法、精神分析疗法等 其他治疗 气功、瑜伽、针灸、中药调理、电休 克 恐怖性神经症 n定义：指患者对某些特殊处境、物体或与人交 往时，产生异乎寻常的恐惧与紧张不安的内心 体验，可致脸红、气促、出汗、心悸、血压升 高、恶心、无力甚至昏厥等症状，因而出现回 避反应。患者明知恐惧对象对自己并无真正威 胁，明知自己的这种恐惧反应极不合理，但在 相同场合下仍反复出现，难以控制，以致影响 其正常活动 n流行病学：国外，半年患病率10，男女 1： 2 国内：时点患病率0.59 精神科门诊：国外，2.5；国内，6.7 n遗传因素，无明显相关 n素质因素：性格胆小、羞怯、被动、依赖、内向、易 焦虑、恐惧、强迫倾向 n生理因素：交感神经系统兴奋占优势，肾上腺素、甲 状腺素的分泌增加 n社会心理因素：某一恐怖性刺激与当时情景中另一些 非恐怖性刺激（无关刺激）混合形成条件反射，再遇 到类似情景时即使只有无关刺激，也能引起强烈的恐 怖情绪（即条件反射学说） 病因与发病机制 临床表现 n场所恐怖症（广场、旷野、幽室、聚会恐怖症） 不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等，否则 极度焦虑，难以忍受，回避甚至不敢出门，过分 依赖亲人 n社交恐怖症：害怕被人注视，被人注视时不自然 脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至无地自容 惶然不知所措。因此不愿社交、不敢演讲、集会 不敢坐在前排，恐怖的对象可以是熟人、亲属， 多为异性，上司等 n单一恐怖症：多限于某一特殊对象，如动物（昆 虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外 伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等，既不改变 也不泛化，常起始于童年 诊断标准 1 符合神经症的诊断标准； 2 以恐惧为主，需符合以下4项： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和 程 度与实际危险不相称 发作时有焦虑和自主神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分、不合理、或不必要，但 无 法控制 3 对恐惧情景和事物的回避必需或曾是突出症 状 4 排除焦虑症、分裂症、疑病症。 治 疗 n行为疗法（首选） 系统脱敏疗法，暴露冲击疗法 n药物治疗 抗焦虑药（安定），肾上腺素受体阻 滞剂（心得安），抗抑郁剂（多虑平 ） n气功、松弛疗法 焦虑性神经症 n定义：主要症状是焦虑，但焦虑既不 是产生于某一特殊的客观对象，也没 有某一明确具体的主观内容。除了提 心吊胆和焦虑不安的心情外，还有显 著的自主神经症状，肌肉紧张以及运 动性不安。 惊恐障碍 n是一种以反复的惊恐发作为主要原发 症状的神经症。这种发作并不局限于 任何特定的情境，具有不可预测性。 惊恐发作为继发症状，可见于多种不 同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑 郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别， 如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等 。 诊断标准 n症状标准 n1 符合神经症的诊断标准； n2 惊恐发作需符合以下4项： n 发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测； n 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； n 发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常 有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验； n 发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆 n严重标准 病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 n病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发 害怕再发作的焦虑持续1个月。 n排除标准 n1 排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发 的惊恐发作； n2 排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性 低血糖等继发的惊恐发作。 广泛性焦虑 n指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心 吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显 著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性 不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感 到痛苦。 n 症状标准 n1 符合神经症的诊断标准； n2 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合 下列2项： n 以常或持续的无明确对象和固定内容的 恐惧或提心吊胆； n 伴自主神经症状或运动性不安。 诊断标准 n严重标准 社会功能受损，病人因难以 忍受又无法解脱，而感到痛苦。 n病程标准 符合症状标准至少已6个月。 n排除标准 n1 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病 等躯体疾病的继发性焦虑； n2 排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或 抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、 疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或 精神分裂症等伴发的焦虑。 强迫症 n定义 以强迫症状为主的一类神经症，特点是有意识 的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到 焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系源于自我，但 违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意 识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者要 以仪式化动作为主，而精神痛苦减轻，但社会功能严 重受损 n患病率 国内 0.3 国外0.5 男女接近 n常在青少年期或童年期发病，多缓慢起病，无明显诱 因 n预后 部分能在一年内缓解，部分持续数年 诊断标准 n症状标准 n1 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项 ： n 以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象、强迫性对 立观 念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等； n 以强迫行为（动作）为主，如反复洗涤、核对、检查或询 问等 n 上述的混合形式； n2 病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加 的 n3 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛 苦 因此试力抵抗，但不能奏效 n严重标准 社会功能受损。 n病程标准 符合症状标准至少已3个月。 n排除标准 n1 排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症 或 恐惧症等 n2 排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状 治疗 n心理治疗 行为治疗（系统脱敏疗法、厌恶疗法） 认知治疗、精神分析治疗 n药物治疗 氯丙咪嗪（最为常用） 百忧解 赛乐特 躯体形式障碍 n定义 一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优 势观念为特征的神经症 n表现 病人反复陈述躯体症状，并因这些症状反复 就医，不断要求给予医学检查，但各种医学检查阴 性和医生的解释，均不能打消其疑虑 n即使有时存在某种躯体障碍也不能解释患者所诉症 状的性质、程度或病人的痛苦与优势观念。经常伴 有焦虑或抑郁情绪 n尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难 或冲突密切相关，但病人常否认心理因素的存在 n本障碍男女均有，为慢性波动性病程 诊断标准 n症状标准 n1 符合神经症的诊断标准； n2 以躯体症状为主至少有下列1项： 对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称 ） 但不是妄想； 对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异 常 感觉过分关心，但不是妄想； 反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的 合 理解释，均不能打消其疑虑。 n严重标准 社会功能受损。 n病程标准 符合症状标准至少已3个月。 n排除标准 排除其他神经症怕障碍（如疑病症、焦虑、惊 恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病 。 n说明 本障碍有时可与某种躯体障碍并存，应注意勿漏诊 躯体化障碍 n以多种多样、经常变化的躯体症状为主的一类神经 症 n症状可涉及身体的任何系统或器官 n最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕 吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感 、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经 方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。 n伴有长期存在的社会、人际及家庭行为方面严重障 碍 n慢性波动性病程 n女性远多于男性，多在成年早期发病。 诊断标准 n症状标准 n1 符合躯体形式障碍的诊断标准； n2 以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为 主 在下列4组症状之中，至少有2组共6项： 胃肠道症状，如：腹痛；恶心；腹胀或胀气 ；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多 、稀便，或水样便 ； 呼吸循环系症状，如：气短；胸痛； 泌尿生殖系症状，如：排尿困难或尿频；生 殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物 ； 皮肤症状或疼痛症状，如：疤痕；肢体或关 节疼痛、麻木，或刺痛感； n3 体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对 症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损 害作出合理解释； n4 对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或 要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解 释，均不能打消其疑虑； n5 如存在自主神以活动亢进的症状，但不占主导地位 n严重标准 常伴有社会、人际及家庭行为方面长期 存在的严重障碍。 n病程标准 符合症状标准和严重标准至少已2年。 n排除标准 排除精神分裂症及其相关障碍、心境精 神障碍、适应障碍，或惊恐障碍。 诊断标准 疑病症 n以担心或相信自己患有某种严重躯体疾病的持久 性优势观念为主，病人因为这种症状反复就医， 各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其 疑虑 n即使存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的 性质、程度，或病人的痛苦与优势观念 n常伴有焦虑或抑郁。 n对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或优势观念 也属于本症 n男女均有，无明显家庭特点（与躯体化障碍不同 ） n常为慢性波动性病程 诊断标准 症状标准 1 符合神经症的诊断标准； 2 以疑病症状为主至少有下列1项： 对躯体疾病过分担心，严重程度与实际情况明显不相称 对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑 病性解释，但不是妄想； 牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想； 3 反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理 解 释，均不能打消其疑虑。 严重标准 社会功能受损。 病程标准 符合症状标准至少已3个月。 排除标准 排除躯体化障碍、其他神经症性障碍（如焦虑、 惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病 治疗原则 n药物治疗：解除伴发的焦虑与抑郁情绪 n心理治疗（主要手段） 改变错误观念，正确评价自身健康状况，婉拒 不必要的检查 精神分析 行为治疗 认知治疗 森田疗法（有助于消除疑病观念，值得试用 ） 神经衰弱 n定义 以脑和躯体功能衰弱为主的一类神经症，以精神易 兴奋和易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感 症状以及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状 n这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也非其他精神障碍 的一部分 n多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，可追溯导致长 期精神紧张、疲劳的应激因素。偶有突然失眠或头痛起病 ，却无明显原因者 n病程持续或时轻时重 n随着医生对神经衰弱认识的变化和各种特殊综合征和亚型 的分出，在美国和西欧已不作此诊断，我国神经衰弱的诊 断也明显减少 诊断标准 症状标准 1 符合神经症的诊断标准； 2 以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人 苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精神，自感脑子迟钝 ，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降）和 体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下 列2项： 情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹，等常与现 实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付 。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位； 兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多 ，主要是对指向性思维感费力，而非指向性思维却很 活跃，因难以控制而感到痛苦和不快），但无言语运 动增多。有时对声光很敏感 肌肉紧张性疼痛（如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛）或头 晕 睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠 感丧失，睡眠觉醒节律紊乱； 其他心理生理障碍。如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、 腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄，或月经紊 乱等 严重标准 病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社 会功能，为此感到痛苦或主动求治。 病程标准 符合症状标准至少已3个月。 排除标准 1 排除以上任何一种神经症亚型； 2 排除分裂症、抑郁症。 说明 1 神经衰弱症状若见于神经症的其他亚型，只诊断其他相 应类型的神经症 2 神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其他躯体疾病 ，此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征 癔 症 Hysteria n癔症又成为歇斯底里，系由于明显的心理因素，如生活 事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示、自我暗示等 作用于易感个体引起的一类神经症 n临床表现：感觉障碍、运动障碍或意识改变状态等，而 缺乏相应的器质性基础 n症状具有做作、夸大或富有情感色彩 n可由暗示诱发或消失，反复发作 n发病机制不明（社会心理因素个体易感素质） n患病率：中国 3.55 国外 女性36，男性罕见 n文化落后地区发病率较高 n首发年龄 2030岁 常见于青春期和更年期 临床表现 n分离性障碍 （CCMD-3称为癔症性精神症状） 部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆 1、意识障碍：意识范围狭窄、朦胧状态、昏睡、癔症性 木僵、癔症性神游、交替人格、双重人格、多重人格 2、情感爆发： 精神刺激之后突然发作，发泄特征 时哭时笑、捶胸顿足、吵闹不安、自伤、伤人、毁物 ， 多伴选择性遗忘，数十分钟自行缓解 3、癔症性痴呆 假性痴呆（Ganser综合征）和童样痴呆 4、癔症性遗忘 阶段性遗忘、选择性遗忘 5、癔症性精神病 意识朦胧、行为紊乱、思维障碍、片断 幻觉妄想、人格解体，病程一般不超过3周，缓解后无 遗留症状 临床表现 n转换性障碍 （CCMD-3称为癔症性躯体症状） 在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心 情转化成躯体症状的方式出现，但多种检查均不能 发现神经系统和内脏器官有相应的器质性损害 1、运动障碍 痉挛发作、局部肌肉抽动或阵挛、肢 体瘫痪、行走不能、失音和缄默等 2、感觉障碍 感觉过敏、感觉缺失（缺失范围与神 经分布不一致）、