危重症的识别与处理原则pptppt课件

危重病的识别与应急处理 普定县人民医院重症医学科 刘泽银 内容 危重病 如何早期发现 危重病临床“先兆” 初始快速评估 预警评分系统 应急处理 处理原则 急救措施 请求后援 急救医疗队 （MET） 什么是“危重病”？ 未有明确定义 急性、严重生理失衡状态 危及生命或潜在生命威胁 需要紧急复苏，或高强度生命支持，或加强监护 急性，预期死亡威胁在几分钟、几小时或几天内 可逆性（一般须经干预） 急危重病人流向 急危重病人 急诊室 手术室 产房 专科病房 ICU危及生命 潜在生命 威胁 高度依 赖病房 急诊诊室危重病 创伤 中毒 意外伤害 内科危重急诊 外科危重急诊 产科危重急诊 严重传染病 普通病房常见见危重病 感染、严重脓毒症、脓毒症休克 大出血、失血性休克 肺栓塞 手术及麻醉相关并发症 糖尿病急性并发症 严重内环境紊乱 急性心梗、脑卒中 诱发反复发作性疾病严重发作：哮喘、癫痫、过敏 功能不全的生命器官急性衰竭：CHF、CRF 与普通人群同等危险度的疾病 危重病“先兆”（“险险兆”、“凶兆” ） 胸闷、气急 喘憋、紫绀 面色苍白、出冷汗 烦躁不安，或神情淡漠 心率、脉搏快，与体温不成比例 少尿、无尿 严重腹胀，无排便、排气 寒战、高热 不明原因胸痛 不明原因腹痛 呼吸急促是最重要的危重病单项征兆！ 初期快速评评估的目的评评估什么 ？ 评估生命威胁是否存在 评估生命威胁的程度：紧急、严重、潜在 估计生命威胁的可能原因 重在确定生命威胁 不必纠缠 确切病因 初期快速评评估依据简简要病史 “SAMPLE history” 1.Signs, Symptoms and their Sequence(症状 、 体征以及它们的顺序) 2.Allergies，过敏史 3.Medications，药物史 4.Past or Pertinent medical history既往史 5.Last meal，上一餐 6.Events leading up to，事件以前， 初期快速评评估依据ABCD体检检要 点 Airway（气道） 呕吐(血)、食(异)物、鼾声、气流、神志、呼吸 Breathing（呼吸） 节律和频率、幅度、辅助呼吸肌参与、三凹征、紫绀 气管位置、皮下气肿、胸部叩诊、呼吸音、神志、言语 Circulation（循环） 神志、脉搏、心率、血压、皮色(温)、尿量、外周血管 reaction （反应） 意识、反应、瞳孔、姿势、肢体活动、AVPU或GCS 初期快速评评估依据关键检查键检查 与化 验验 关键检查 B超：诊断胸、腹、心包腔积血积液意义“超值” 胸片：诊断气胸、肺不张意义明确 CT、CTA：不少场景中有确定意义 ECG：不明原因胸闷、胸痛及心律失常必须作 关键化验 动脉血气、电解质、血糖、血常规 出凝血、肝肾功、血培养 评评分体系综综合评评估改良早期预预警评评分（MEWS） 分值3210123 体温()3535-38.438.5 心率(bpm)4041- 50 51-100101-110111-129130 呼吸(bpm)99-1415-2021-2930 收缩压 (mmHg) 7071- 80 81- 100 101-199200 AVPU 意识评分 A: 警觉 V: 对语 言有反应 P: 对疼 痛有反应 U: 无反应 MEWS5，危重 危重病救治原则则 救治措施的终极目标是：保障组织 器官氧合 血流灌注 血氧含量 维持性命攸关的“三压” 血压 动脉氧分压 颅内压 采取简单 、实用的措施 可行即行，无需最佳；有效即行，无需完美 一般急救措施 A.保持气道通畅 仰头举颏 ，解除舌后坠 清除分泌物或异物 请求气管插管 B.给氧和维持呼吸 无重复呼吸面罩吸氧，15升/分 球囊-面罩呼吸 C.维持循环功能 抬腿平卧位，孕妇左侧斜位 2路16G以上静脉通道，或请求中心静脉置管 冲击补 液 升压药 感染、脓脓毒症休克急救 首选液体复苏：2040 ml/kg晶体，或等当量胶体 1000ml平衡液或300500ml胶体30min冲击补 液 视反应性和耐受性重复 升压药 经初期液体复苏后仍有低血压，用升压药 升压药 滴定，使MAP65mmHg，或尿量 0.5 ml/kg/hr 剂量：多巴胺 5-20g/kg/min, 或去甲肾 0.1-1g/kg/min 感染源控制 用创伤 小的方法尽早清除或引流感染灶；撤除血管内装置 1h内静脉给予广谱抗生素，使用前作血培养 致命性出血急救 止血 血管性出血 手术止血 介入止血 凝血病先天性、稀释性、消耗性 补充凝血因子 综合治疗：对因、抗凝/止血药、保温 复苏 确定性止血前行限制性液体复苏 容许性低血压，SBP80 定比例输血（PBPA），“重建”全血 心肺骤骤停急救 判断 1.突然意识丧失，临终呼吸或呼吸停止 2.大动脉搏动和心音消失（不必为此费时） ECG室扑、室颤、停搏、无脉室速，均作心肺骤停 处理 处理 呼救，不离开现场 立即BLS 普通病房CPR要点 C-连续 不间断的胸外按压 A-畅通气道，请求气管插管 B-球囊、面罩呼吸 胸外心脏脏按压压 位置 2015美国心肺复苏指南新标准 ： 幅度：下陷5-6cm 频率：100-120次/分 姿势 请请求后援 气管插管 急诊危重病专科援助 转入ICU 经急救处理后 有转运途中看护 氧气需要量应充分估计 有气管插管更安全 仪器监护 和专业 人员护 送 药物 1.肾上腺素：一线提升心率； 2.胺碘酮：控制快速心律失常； 3.阿托品：不做常规使用； 4.碳酸氢钠 ：不做常规使用； 几个实实例 病例1：昏迷 1.男，23岁，“发现 意识障碍1小时”，早期表 现为 精神不振，头晕头 痛，继而烦躁不安或 嗜睡，逐渐进 入昏睡，体温：37.10C，心率99 次/分，呼吸35次/分，深大呼吸有特殊臭味 ， 血压90/60mmHg。心肺（-）。追问病史无农 药等药物接触史。 问题 ：诊断？ 下一步检查 ？ 下一步： 1.病史：有无少尿、无尿？肾功能？-尿毒症性昏迷 。 有无抽搐-癫痫 ？ 有无毒物接触史？外伤史等？ 2.体征：休克？既往有无高血压？ 肝病表现：黄疸、肝掌，蜘蛛痣，肝臭味，肝功能- -除外肝性昏迷 3.查血糖？-测不出，高？低？ 4. 心电图 -心源性？室速？室颤？心脑综 合征？ 听诊心律极不齐、紊乱，听不清，停跳 5.头颅 CT-脑血管意外多为突发，多有呕吐 ，严重者出现意识障碍，瞳孔是否等圆等大？光反射 消失？双侧病理征？ 脑炎-有感染表现，有头痛，头昏，逐渐加重， 颈强明显。头颅 CT 该患者血糖高22mmol/l，尿酮体阳性，血 酮体升高，追问病史既往有烦渴、多饮、多尿 。 诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA） 治疗原则： 监测 T、P、R、BP、SPO2五大生命指标的变 化，昏迷者注意畅通气道。 1.快速大量补液： 重症DKA尤为重要，开始以大量生理盐水为主 。可稀释高血糖。 补液速度 按先快后慢为原则。成人一般失水 在4-6L，原则上前4h输入总失水量的1/3-1/2 ，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量 的2/3。其余部分于24-28h内补足。 2.胰岛素 首次冲击量用普通胰岛素12-20U静脉注射 然 后成人即4-6U/h，一般不超过10U/h使血糖以 4.2-5.6mmol/h的速度下降。 3.补钾 注意：泵入胰岛素导致低血钾-呼吸抑制、 呼吸衰竭、窒息；心律失常、猝死。 由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血pH值升 高可促K+进入细胞内，血容量补充也能产生利 尿排钾，从而加重缺钾。 补钾 24h 6-10g，每小时输 入量不宜超过1.5g 补钾 指征及速度 除非病人已有肾功能不全、 无尿或高血钾( 6.0mmol/L)等情况，暂缓补 钾外 一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿 (30ml/h)后即应行静脉补钾 。 4.补碱指征 严重酸中毒 即血pH值 7.1 或HCO3- 10mmol/L 或CO2CP 10mmol/L者才给补 碱。 常用5%碳酸氢钠 ，而不用乳酸钠，以免加重可 能存在的乳酸性酸中毒。 用量常用5%碳酸氢钠 ，当血pH值7.2或 CO2CP15mmol/L时，应停止补碱。 病例2：胸痛 2.男患，70岁，“胸痛2小时”，突发胸骨后压榨 性疼痛，伴心慌，呼吸困难，大汗，烦躁不安 ，上腹部疼痛，频繁恶心，呕吐胃内物。 既往有活动后胸闷、气促，休息可缓解，否认 心脏病史。有高血压史2年，具体不详，未正 规服药。 询问 病史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上 臂、颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型，可 在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以 上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴 有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非 典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女 性常表现为 不典型胸痛，而老年人更多地表现为 呼吸 困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层 、急性 心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别 。 要求：争取在10分钟内完成临床检查 ，描记18导联 心 电图 。 1.心电图 ：ST段弓背性上抬 。 2.诊断：急性心肌梗死（AMI） 识别 AMI的高危患者 如有低血压（100次分）或有休克、肺水肿体征，直接送 至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。 3.AMI的诊断标准： 心肌坏死的血清心肌标志 物浓度的动态 改变，加以下2条中的至少1条： （1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电 图的动态 演变；（STEMI 、NSTEMI） . 指南强调了肌钙蛋白的价值，同时，肌酸激酶 同功酶(CK-MB)仍然是特异性诊断指标，而单 纯CK和天门控氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶 及其同功酶诊断STEMI的特异性差，不再推荐 用于诊断。 鉴别诊鉴别诊 断： 1.急性冠脉综合症：患者既往胸痛发作持续 15-20分钟以上，心肌坏死标记 物有动态 演变 ，心电图 有特异性变化。 2.主动脉夹层 ：经CT扫描可确诊。 3.肺栓塞：严重呼吸困难，呼吸增快，胸痛 ，面部紫绀，甚至出现晕 厥。 4.自发性气胸：经X线片可鉴别诊 断。 5.肋软骨炎：局部疼痛，明确压痛点，有时 向肩部或背部放散。有时深吸气、咳嗽和上肢 活动时 ，疼痛加重。 治疗原则： 重点是缩短患者就诊延误的时间 和院前检查 、处理、转运所需的时间 。 1.监测 ：持续心电、血压和血氧饱和度监测 ，及时发现 和处理心律失常、血流动力学异常 和低氧血症。 2卧床休息： 3建立静脉通道：保持给药 途径畅通。 4镇痛：可给吗 啡3 mg静脉注射， 5吸氧： 6硝酸甘油：舌下含服硝酸甘油片（0.5 mg ），每5分钟可重复使用。静脉滴注24-48小时 。 7阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应 立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300 mg。 8.纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 9饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失， 所有AMI患者均应使用缓泻剂。 实实例4：腹痛 男患，65岁，“腹痛2小时”入院，伴有恶心， 无呕血、黑便，查剑 下压痛、反跳痛，轻度肌 紧张 ，移动性浊音阴性。 检查 ？ 可能的诊断？ 检查 ： 1.病史体征 2.腹穿：最简便有效判断是否有严重腹膜炎？ 空腔脏器穿孔？ 3.立位腹平片，腹部CT，ECG（不典型心绞痛 ） 常见疾病有： 1.腹腔器官有急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎急性胰 腺炎等 2.空腔脏器阻塞或扩张 ：如肠梗阻、肠套叠、胆道结 石、胆道蛔虫症等 3.脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞 窄、肠系膜或大 网膜扭转等 4.腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜 炎 5.腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层 腹主动脉瘤 和门静脉血栓形成 6.腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿 及腹壁皮肤带状疱疹 7.胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心 绞痛。心肌梗死等 8.全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病 酸中毒、尿毒症等。 特别注意： 1.空腔脏器穿孔？-腹穿，CT 2.重症急性胰腺炎？-血、尿淀粉酶，CT 该患者血、尿淀粉酶明显升高，CT：胰腺周 围模糊，渗出明显，边界不清，可见少许腹腔 积液。 诊断：重症急性胰腺炎 常见病因： 1.胆石症(包括胆道微结石)、 2.酒精、 3.高脂血症。 治疗： 1.纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部 及全身并发症 2.补液量包括基础需要量和流入组织间 隙的液 体量。 3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应 用：奥曲肽 4. 改善胰腺和其它器官微循环的药物：前列腺 素E1制剂、 5.抗生素应用 6.营养支持 7.预防和治疗肠 道衰竭 ：生大黄、硫酸镁、 乳果糖 8.中医中药 ：清胰汤、大承气汤加减 临临床病例讨论讨论 患者，女性，47岁，农民。 主诉“意识障碍17天”于2013年10月21日收入院。 现现病史：患者于2013年8月28日夜，无明显诱 因下，出现右上腹持续性剧痛， 并放射至腰背部，伴恶心、呕吐胃内容物，无发热 、畏寒，无腹泻、呕血及黑便 。至当地医院就诊查 血淀粉酶 800 U/L，尿淀粉酶 2 000 U/L，上腹部CT提示 ：急性胰腺炎，胆囊结石，予禁食，善宁、丹参、头孢噻肟钠 、甲硝唑等治疗 ，腹痛基本消失，血、尿淀粉酶恢复正常。9月13日起患者出现反复呕吐，呕吐 物为胃液及胆汁，无腹痛、腹泻、发热 、畏寒等，血、尿淀粉酶又持高不降，胃 镜检查 提示胆汁返流性胃炎，B超示胆囊炎、胆囊结石，再予禁食、胃肠减压治 疗。9月20日上腹部CT提示胆囊结石，急性胰腺炎较前好转。9月28日患者感头 晕，伴视物旋转，经治疗后患者于9月30日呕吐停止。10月4日患者转入上海某 医院就诊，并出现胡言乱语，复视，耳鸣，无呕吐、发热 ，病情逐渐加重。10 月7日患者出现呼之不应、烦躁，头颅 CT未见异常，10月9日行腰穿检查 提示： 脑脊液常规总细 胞数2个，WBC 2个，蛋白定性阳性；生化示蛋白、糖偏高，氯 化物正常，免疫球蛋白明显增高；细菌学检查 无异常；PCR结核杆菌阴性，单纯 疱疹病毒、型IgM弱阳性。予甘油果糖、脑组织 保护剂 (CDP、脑复康)、川芎 改善微循环，醒脑净 催醒、阿昔洛韦抗病毒治疗后，神志略有好转，偶有右上肢 及双下肢轻度抽搐。病程中患者于9月28日曾有一次发热 ，最高38，经抗病毒 治疗后，第2天热退。为进 一步诊治，转入上海市一医院。患者既往有高血压病 史5年，慢性胆囊炎、胆囊结石2年。 入院体检检：T36.4，BP140/95 mmHg，神志不清，呼之不应，浅昏迷状态， 查体不合作，压眶反射(+)。全身皮肤粘膜无瘀点、瘀斑，巩膜无黄染，浅表淋巴 结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，3 mm，对光反射存在。颈软 ，双肺呼吸音 清，未闻及干湿罗音。心律齐，HR100次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹 平软，未及肿块 ，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣 音3次/分。双下肢无 水肿，四肢未见异常活动，肌张力正常，双上肢腱反射(+)，右下肢腱反射(+)， 左下肢腱反射（)，双侧病理征未引出。 入院诊断：（1）意识障碍原因待查；（2）急 性胰腺炎后；（3）胆囊结石；（4）高血压病 。 入院后辅辅助检查检查 ： 生化全套、血钙、血糖、血气、血尿淀粉酶基 本正常 10月22日上腹部平扫CT：急性胰腺炎 后改变（胰腺肿胀 ，以体尾部为主，边缘 模 糊），胆囊结石。 入院后诊诊治经过经过 ： 患者入院后表现为间 断的癫痫发 作，主要以右上 肢抽搐为甚，严重时可累及左上肢及双下肢，每日10 20次，每次持 续数分钟至数十分钟不等。10月22日头颅 CT未见异常，10月31日头颅 MRI提示双侧额 叶脑沟内见异常信号，脑电图 提示弥漫性异常改变。 10月24日行腰穿，脑脊液压力90 cmH 2O；常规：无色，清亮，RBC (- )，WBC(-)，潘氏蛋白试验 阳性；生化：LDH 19 U/L，糖5.8 mmol/L， 总蛋白0.26 g/L，氯120 mmol/L；细菌涂片、墨汁涂片、抗酸染色涂 片均未见异常；脑脊液CMV-IgG、CMV-IgM、HSVI-IgG、HSVI-IgM均阴性 。多次院内外神经内科专家会诊，考虑患者诊断为昏迷原因待查，病 毒性脑炎不除外，予白蛋白、甘露醇及激素控制脑水肿，维生素B类、 弥可保、胞二磷胆碱、脑活素等营养神经治疗，阿昔洛韦抗病毒。先 后选用妥泰、德巴金、氯硝安定口服、水合氯醛 保留灌肠、鲁米那肌 注、安定持续静脉点滴等控制癫痫发 作。患者病程中始终处 于浅昏迷 状态，经积 极治疗后，癫痫 始终存在，但是发作频率、强度有所减轻 ，间歇期有所延长。 患者病程中曾出现呼吸道及尿路感染。11月5日咽拭子培养示“中度赛氏 葡萄球菌生长”，予替考拉宁治疗一周后，11月12日复查咽拭子培养阴 性。11月12日痰培养提示“重度铜绿 假单胞菌及肺炎克雷伯氏菌”，予 丁安那卡抗感染，11月22日咽拭子培养提示“中度铜绿 假单胞菌”，停 用丁安卡那，改替考拉宁治疗。11月6日中段尿培养提示“酵母菌样生长 5万”，予氟康唑抗真菌治疗后，复查中段尿未见真菌感染。 患者入院后，即予留置胃管鼻饲加强营养支持，静脉补充维生素及微量 元素，调节肠 道菌群平衡（培菲康、米雅），提高免疫力（胸腺肽）等 支持治疗。 预后：住院治疗1月后，症状好转出院。 实实例5：车祸伤车祸伤 某男，45岁，车祸 致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检 查： 患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组 织挫伤。左腹股沟处简单 包扎，并有大量渗血。血压 105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约 600ml。 治疗情况： 手术探查左腹股沟处长约 7cm撕裂伤口，股动 、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术 和脾摘除术。术 中输血400ml。术后持续输 注5葡萄糖溶液。 术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压 维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤 发凉。 次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压 不能回升，患者昏迷，7时30分血压测 不到，呼吸、心跳微 弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。 疑 问1、为什么入院时血压基本正常，手术缝 合血管，摘 除脾脏并输血补液后血压反而下降？ 2、为什么后期给予 缩血管药物血压不回升？ 3、上述治疗过 程还有改进的方 面吗？ 1.血容量没有不足，失血性休克未纠正。是否存在“进 行性失血”没有排外，酸碱电解质紊乱没有考虑进 去。 相关检查 没有完善。 解析如下：疑点一：车祸 致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入 院。左腹股沟大量渗血（后面术中探查提示：股动、 静脉部分离断），B超示脾破裂，腹腔积血约600ml， 那么失血就肯定不只600mL了，保守估计至少在 1000mL以上。（在这里完全有理由诊断：低血容量性 休克。快速失血达到总血容量的20%立即就会出现休克 的）外伤致左大腿撕裂伤（开放性损伤 ），股动脉破 裂还合并脾破裂，这样 重的伤情能够送到医院能够维 持