心脑血管系统疾病课件_3

心脑血管系统疾病病案分析 合肥市第二人民医院心内科 高潮 高血压 临床特点及诊断 发病率和年龄呈正相关； 女性更年期后发病率升高； 寒冷地区高于温暖地区； 季节差异； 与饮食有关 诊断要点 1.三次不同时间测得舒张压90mmHg和（或 ）收缩压140mmHg 2. 排除继发性高血压 临床表现 症状 常见的有头痛、头晕、疲劳、心悸等，在紧 张或劳累后加重，与血压水平不一定有关， 多数症状可自行缓解。约1/5患者无症状，仅 测量血压或出现并发症是才发现。 并发症 左室肥厚（LVH），最重要的并发症，可 见于20-30%的患者，LVH是引起猝死、室性 心律失常、心肌缺血和心衰的常见因素 脑血管意外，最常见的并发症，包括脑出 血、脑血栓、腔隙性脑梗、TIA等 其他：如眼底血管病变、肾脏受损等 鉴别诊断 1. 肾实质性高血压 2. 肾血管性高血压 3. 嗜铬细胞瘤：可伴有阵发性心悸、出汗、头晕、头痛，多 为良性，可手术切除 4. 原发性醛固酮增多症 5. 库欣综合征：如24小时尿氢化可的松水平110nmol/L提 示本病 6.药物诱发的高血压：甘草、避孕药、类固醇、非甾体抗炎 药、可卡因等 7.主动脉缩窄：上臂血压高而下肢血压正常 治疗 治疗目的：降低并维持血压至正常范围 控制症状，改善生活质量 防止靶器官损害 延长患者生命，提高生存率 治疗目标：140/90mmHg 非药物治疗（生活方式改善） 低盐饮食 戒烟限酒 心理平衡 适当运动 药物治疗 药物治疗原则 个体化 小剂量逐步增加 最好使用长效药物 联合用药 常用降压药物选用临床参考(六类） 病例 女性，40岁; 阵发性头痛，心悸，出汗一年，再发1 小时入院；症状发作时面色苍白，同 时血压升高，症状持续1-2小时后缓解 。今下午1小时前又有类似发作，血压 190/120mmHg，心率130次/分，血K+ 4.0mmol/L，血糖7.6mmol/L，尿糖阳 性。 最可能的诊诊断是： A 原发性醛固酮增多症 B 型糖尿病 C 嗜铬细胞瘤 D 皮质醇增多症 E 原发性高血压期 双肾+双侧肾上腺增强CT: 左侧肾上腺占位。 治疗： 药药物治疗疗？ 手术术治疗疗？ 冠心病 定义 冠状动脉粥样硬化是官腔狭窄或堵塞，导致心肌缺血、 缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉痉挛一起称为冠心病 临床类型 隐匿型 无症状，诊断应特别慎重 心绞痛型 包括慢性稳定型和不稳定型 心肌梗塞型 分为Q波型和无Q型； ST段抬高型和ST段不抬高型 心力衰竭和心律失常型 诊断应慎重 猝死型 原发性心脏骤停 治疗 原则 增加冠脉血供，减少心肌耗氧，治疗粥样硬 化； 一般治疗 1、控制易患因素：高血糖、高血脂、高 血压、吸烟 等； 2、消除诱发因素：劳累、情绪激动、饱 餐、寒冷等。 治疗 中止发作 1、立即休息： 2、药物治疗： 含化硝酸甘油（0.30.6mg），12min起 效，持续约1530min; 含化消心痛（510mg），25min起效 ，持续约23h； 变异型心绞痛合并血压高时，含化硝苯地 平（1020mg）。 缓解期治疗 1.硝酸脂类： 作用机制：扩张静脉回心血量前负荷 ；扩张冠脉，促进侧支循环形成。 副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼 禁用。 2.受体阻滞剂： 作用机制：HR,心肌收缩力心肌耗氧 ; 副作用：变异型心绞痛、缓慢性心律失常 、心衰、支气管哮喘禁用。 3.钙通道阻滞剂： 作用机制：抑制钙离子进入细胞内， 使冠脉扩张，解除冠脉痉挛，增加供血 全身小动脉扩张，减轻后负荷耗氧量 抑制心肌收缩力。 副作用：头痛、头晕、下肢水肿。硝苯地 平可使心率增快，维拉帕米，地尔硫卓对心 肌和传导系统有抑制作用。 4. 阿司匹林：抗血小板聚集。 5.肝素：抗凝治疗，尤其适用于不稳定型心 绞痛 的治疗。 6.其他药物：改善微循环低分子右旋糖酐 ；冠脉宁、冠心苏合香丸、速效救 心丸等。 冠状动脉造影术(CAG) CAG是利用特制的冠状动脉造影 导管注入造影剂对冠状动脉的解 剖形态进行的放射影像学检查术 ，属于介入性心脏病学的诊断技 术。 鉴别诊断 1.心脏神经官能症： 2.急性心肌梗死： 3.其他疾病引起的心绞痛： 严重主动脉瓣关 闭不全或狭 窄；风湿性冠状动脉炎；梅毒性 主动脉炎；肥厚型心肌病；X综合征。 4.其他疾病：颈椎病；肋间神经痛；肋软骨炎 ；胸膜炎、心包炎； 5.消化系统疾病食管裂孔疝；食管炎；消化 性溃疡病等。 病例分析 男性、退休，74岁,一年前无明显诱因下出现 反复胸闷不适，加重持续2小时不能缓解入院 入院后相关检查 心肌酶：CK:31u/L； CKMB:7 u/L； LDH:300u/L AST:15u/L 血脂：LDL-C： 3.41mmol/L；LDL-C：0.56mmol/L； TCH:5.05mmol/L；TG：1.51mmol/L。 心脏正侧位片：心脏横径增大，主动脉钙化 心脏超声：LA:3.7cm,LVD:5.16cm,EF:0.63% 1.左室前间隔、前壁及心尖部心肌节段性运 动异常 2.主动脉钙化 3.左室顺应性下降 入院心电图 手术操作 LM70狭窄，LCX、LAD及中间支均次全闭塞 ；RCA开口50狭窄，近中及远段50左右节 段性狭窄，血流正常。 术中沿导丝送2.5x15mmRyujin PLus球囊达 LAD及第一对角支病变处。先后以8atm*5sec 进行扩张 再沿PT导丝送入2.75*29fierbird达LAD病变 处并覆盖过第一对角支开口，10atm* 10sec压力释放后再以14atm*10sec。 重复造影:LAD血流畅通，支架内无狭窄 术中影像 心力衰竭 定义 由心脏结构性或功能性疾病所导致的一种临 床综合征，由各种原因的初始心肌损害（如 ：心肌梗塞、心肌病、炎症、血流动力学负 荷过重等）引起心室充盈和射血功能受损， 最后导致心室泵血功能低下，主要表现为呼 吸困难、疲乏和液体潴留。 临床特征 临床评估 收缩性心力衰竭的临床表现为： 左室增大、左室收缩末期容量增加及 LVEF40%。 有基础心脏病的病史、症状及体征。 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留等症 状。 根据病史及体格检查，提供各种心脏病的证 据，根据症状及体征判断左、右或全心衰。 二维超声心动图及多普勒超声检查； 核素心室造影及核素心肌灌注显像； X线胸片；心电图； 冠状动脉造影； 判断心肌存活情况；心肌活检 心功能不全的程度判断 NYHA心功能分级 级：日常活动不出现心力衰竭症状； 级：日常活动出现心力衰竭症状； 级：低于日常活动出现心衰症状； 级：在休息时出现心力衰竭症状。 6min步行试验 在特定的情况下，测定在规定的时间内步行 的距离。 步行距离450m为轻度心衰 去除或缓解基本病因 去除诱发因素 改善生活方式，降低新的心脏损害的 危险性 戒烟、戒酒，肥胖者减重，控制高血压、高 血脂、高血糖等，低脂、低盐、重度心力衰 竭限水。适度活动、防止感冒 心力衰竭的一般治疗 治疗 常规使用的药物 1.利尿剂 2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂） 3.受体阻滞剂 4.洋地黄 5.血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 6.肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇 7.钙拮抗剂 8.静脉环腺苷酸依赖性正性肌力药 9.抗凝及抗血小板药物 心律失常 定义 心脏冲动起源和冲动传导异常引起的心脏节 律紊乱，可表现为心动过速、心律不齐或心 脏骤停。 常见类型 室上性快速心律失常 阵发性室上性心动过速 、快室率房扑、房颤 室性心律失常 阵发性室性心动过速、室性扑 动、室性颤动等 宽QRS心动过速 特殊临床情况下快速心律失常 临床上常见心律失常 正常窦性心律心电图特征 心率为60100/min，窦性P波在、aVF 导联直立，aVR导联倒置，P-R间期0.12 0.20s 期前收缩 房性期前收缩 提前出现的P波,其形态与窦性P波不同, P-R间期0.12s； 期前收缩的QRS波群和T波形态多正常； 代偿间歇不完全，即期前收缩前后两个窦性R- R间期之和小于正常R-R间期的倍（图2-4 ）。 室性期前收缩 提前出现宽大畸形的QRS波群，时间0.12s ； 其前无相关P波； T波与QRS波群主波方向相反； 有完全代偿间歇 异位性心动过速 阵发性室上性心动过速 出现连续3个以上的房性或房室交界性期前 收缩，频率达160220/min，节律规则； QRS波群形态正常； P波不易辨认； S-T段压低，T波倒置 异位性心动过速 阵发性室性心动过速 出现连续三个或三个以上的室性期前收缩，频 率达140220/min，节律略不规则； QRS波群宽大畸形，时间0.12s； ST-T方向与QRS波群主波方向相反； 可有心室夺获或室性融合波 颤 动 心房颤动 心电图表现： 窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔 不规则的f波，频率350600/min； RR间隔绝对不等； QRS波群形态多正常 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎(infective endocardits,IE)是心内膜表面感染微生物的 状态。 特征性病变赘生物，是大小不等、形状不 一的血小板和纤维素的团块，其内含有大量 的微生物和少量炎症细胞。 最常累及心脏瓣膜；也发生于缺损的间隔或 腱索或心壁内膜。 细菌、真菌、分枝杆菌、立克次体、衣原体 均可引起IE，但寄居于口腔和上呼吸道的链 球菌、葡萄球菌、肠球菌和革兰氏阴性杆菌 是IE的主要病因 分 类 1.传统分类：IE分为急性和亚急性 2.临床分类:分为自体瓣膜、人工瓣膜 和静脉药瘾者的心内膜炎。 自体瓣膜心内膜炎 病因 1.链球菌65%和葡萄球菌25%；真菌、立克 次体、衣原体少见 2.急性：金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A 族链球菌和流感杆菌 3.亚急性：草绿色链球菌，D族链球菌（牛链 球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌 发病机制 1.可粘附细菌的瓣膜 2.血流中存在可粘附瓣膜的细菌 3.粘附于瓣膜的细菌能长期繁殖 另外，免疫机制常在其中起一定的作用 临床表现 1.症状： 多发热 其它症状： 亚急性：贫血、乏力、食欲不振、体重减轻 急性：高热寒战、全身肌肉关节疼痛 2.体征 心脏杂音:原有杂音+新的杂音 周围体征：瘀点、指(趾)下线状出血、Roth 斑、Osler结节、Janeway损害 脾大 贫血 并发症 1.心脏：心力衰竭 心肌脓肿 急性心肌 梗塞 化脓性心包炎 心肌炎 2.动脉栓塞： 3.细菌性动脉瘤 4.转移性脓肿 5.神经系统：脑梗塞、脑出血、脑细菌性动 脉瘤、中毒性脑病、脑脓肿、化腔性脑膜炎 6.肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、继发性肾小 球肾炎、肾脓肿 诊断和鉴别诊断 1.诊断标准：1995年Durack 2.确定诊断： 病理标准：微生物、病理灶 临床标准：2