乙肝防治指南郭文课件

慢性乙型肝炎防治指南 学习与临床实践 广州市第一人民医院感染科 郭文 2007年3月31日 2005年12月10日新闻发布会现场 乙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 联合制订 2005年12月10日 第一部中国乙肝防治指南编写背景和目的 v背景: 中国乙肝感染率高,危害严重 治疗乙肝的药物和疗法多而乱 各种广告宣传严重误导患者和公众 近年抗乙肝病毒药物发展很快 专业人员也亟需更新观念 v目的: 规范我国乙肝诊疗,提高我国乙肝防治 水平 慢性乙肝防治指南的编写过程 v2004年9月启动 v2005年3月编写小组审议初稿 v2005年4月两学会委员讨论修改稿 v2005年5月在全国病毒性肝炎及肝病学 术会议上讨论 v2005年8月统稿 v2005年10月修改 v2005年11月24定稿 v2005年12月10日发布 2005年慢性乙肝防治指南的特点 v更注重循证医学原则 v推荐意见有证据等级 v附有重要参考文献 v更发挥学术民主 v体现以人为本、社会责任感 推荐意见的证据等级 vI级： 随机对照临床试验 vII-1级：有对照但非随机临床试验 vII-2级：队列研究或病例对照研究 vII-3 级：不同时间的病例系列分析，结果 明显的非对照实验, vIII级： 受人尊敬的权威的观点，描述性流 行病学研究 指南的主要内容 v病毒学、流行病学、自然史 v乙性肝炎预防 乙肝疫苗预防 阻断传播途径 意外暴露后预防 患者管理 v慢性乙型肝炎的诊断 临床诊断 实验室诊断 影像学诊断 病理学诊断 v慢性乙型肝炎的治疗 抗病毒治疗 免疫调节治疗 抗炎保肝治疗 抗纤维化治疗 指南的主要内容 v病毒学、流行病学、自然史 v乙性肝炎预防 乙肝疫苗预防 阻断传播途径 意外暴露后预防 患者管理 v慢性乙型肝炎的诊断 临床诊断 实验室诊断 影像学诊断 病理学诊断 v慢性乙型肝炎的治疗 抗病毒治疗 免疫调节治疗 抗炎保肝治疗 抗纤维化治疗 病毒学、流行病学、自然史 v病毒学 v流行病学 v自然史 HBV v乙肝病毒属DNA病毒科，为部分双链环状 DNA，由包膜蛋白和核心蛋白组成。 主要感染人类肝细胞并在肝细胞内复制。 HBV结构包膜 HBsAg表面抗原 核壳 HBV-DNA DNA聚合酶 HBcAg 核心抗原 HBeAg e抗原 HBV的复制 HBV-DNA的结构 （不完全双链开环DNA） HBV-DNA结构变异的临床意义 乙肝病毒的YMDD变异 v是指HBV-DNA多聚酶的高度保守区发生变 异： 酪 蛋 天冬 天冬 Y M D D V 缬 I 异亮 HBV基因型的临床意义 HBV基因型与临床 B亚型 C亚型 慢性肝炎 20.38% 78.98% 肝硬化 27.00% 72.73% 肝癌 5.56% 88.89% 干扰素疗效 (e系统转换) 41.00% 15.00% 灭活HBV的方法 v温度65 10小时 v煮沸 10分钟 v高压蒸汽 v含氯制剂,环氧乙烷,戊二醛,过氧乙酸,碘伏 病毒学、流行病学、自然史 v病毒学 v流行病学 v自然史 HBV的传播途径 传播途径 血液传播、 （输血、血制品、 医疗器械等） 日常生活 （伤口、共用刀具 、消化道粘膜破损 或溃疡等） 母婴 传播 性传播 乙肝病毒的传播途径主要有乙肝病毒的传播途径主要有 : : HBV的传播途径 病毒学、流行病学、自然史 v病毒学 v流行病学 v自然史 慢性乙型肝炎进展到失代偿期 v慢性乙型肝炎进展到肝硬化失代偿期: 每年 3% 五年累计 16% 指南的主要内容 v病毒学、流行病学、自然史 v乙性肝炎预防 乙肝疫苗预防 阻断传播途径 意外暴露后预防 患者管理 v慢性乙型肝炎的诊断 临床诊断 实验室诊断 影像学诊断 病理学诊断 v慢性乙型肝炎的治疗 抗病毒治疗 免疫调节治疗 抗炎保肝治疗 抗纤维化治疗 乙性肝炎预防 v乙肝疫苗预防 v阻断传播途径 v意外暴露后预防 v患者管理 乙肝疫苗的种类 v血源乙肝疫苗 (最早使用，现已停止使用) v基因工程乙肝疫苗(安全性更好，正在大力推 广) CHO（哺乳细胞）型 重组（酵母）型 重组（酵母）乙肝疫苗 v是通过酵母表达的基因工程疫苗,含有S基因 。 v制备方法是将S基因通过质粒插入酵母体内, 发酵后经高压膨胀使酵母细胞破裂，再经硅 胶吸附和层析分离，去除与HBsAg结合得细 胞膜和其他细胞成分，再用甲醛灭活，铝制 剂吸附和层析分离，获得高产量的HBsAg。 CHO（哺乳细胞）乙肝疫苗 vCHO型疫苗： 用重组DNA技术，将HBV的adw亚型S基 因在CHO细胞系统表达生产的重组HBsAg蛋 白(rHBsAg），经60C加热3小时灭活处理。 酵母型疫苗和CHO疫苗 v酵母疫苗无糖基化，而CHO疫苗糖基化 程度高 v乙肝抗原结构和糖基化程度不同，诱导 的细胞免疫和体液免疫水平也有所不同 。无糖基化的酵母抗原诱导Thl细胞反应 能力强于其他种类糖基化抗原，且时间 早。 出处：中国乙型肝炎疫苗免疫效果和免疫机理的研究展 p89 疫苗接种剂量和接种次数 v接种剂量：不但直接影响着机体的免疫反应 ，同时也明显地影响抗体的产生，即影响免 疫效果。同类疫苗在一定的限度内接种剂量 大小与抗体的阳转率及抗体滴度成正比 v接种次数：由于目前使用的皆为灭活疫苗， 为使机体形成有效的保护作用，疫苗必须接 种足够次数（次） 乙肝疫苗接种剂量 HBIG 基因(酵母)乙肝疫苗 保护率 v成人 20ug 87.8% v儿童 5 ug vHBsAg阴性 母亲的新生儿 5 ug vHBsAg阳性 母亲的新生儿 100iu 10ug 单用 87.8% 合用9697% 接种时间: 0 1 6 月 共三针 HBsAg阳性母亲的新生儿为什么要联合用 HBIG与乙肝疫苗? 成人为什么要用20ug基因(酵母)乙肝疫苗? 乙性肝炎预防 v乙肝疫苗预防 v阻断传播途径 v意外暴露后预防 v患者管理 阻断传播途径 v阻断医源性传播: 注射、器械、手 v阻断母婴传播:避免羊膜腔穿刺,缩短分娩时 间 v减少性传播:安全套,检查性伴侣 乙性肝炎预防 v乙肝疫苗预防 v阻断传播途径 v意外暴露后预防 v患者管理 乙性肝炎预防 v乙肝疫苗预防 v阻断传播途径 v意外暴露后预防 v患者管理 指南的主要内容 v病毒学、流行病学、自然史 v乙性肝炎预防 乙肝疫苗预防 阻断传播途径 意外暴露后预防 患者管理 v慢性乙型肝炎的诊断 临床诊断 实验室诊断 影像学诊断 病理学诊断 v慢性乙型肝炎的治疗 抗病毒治疗 免疫调节治疗 抗炎保肝治疗 抗纤维化治疗 慢性乙型肝炎的诊断 v 临床诊断 v实验室诊断 v影像学诊断 v病理学诊断 临床诊断 v有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现 HBsAg和(或) HBV DNA仍为阳性者，可诊 断为慢性HBV感染。 慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化 携带者 隐匿性慢性乙型肝炎 慢性乙型肝炎 vHBeAg阳性慢性乙型肝炎 HBsAg+ HBeAg+ HBV-DNA+ ALT持续或反复升高；或者肝活检见肝炎改 变 vHBeAg阴性慢性乙型肝炎 HBsAg+ HBeAg HBeAb+ HBV-DNA+ ALT持续或反复升高；或者 肝活检见肝炎改变 v上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度 HBeAg阴性慢性乙型肝炎的特点 v年龄一般较大（45岁） v通常没有急性乙肝感染史, 而有家族感染史 v通常没有症状或症状较轻, 但也可见急性发 作 v45-65%的ALT/AST并不增高或很少增高 与HBeAg(+)乙肝患者相比，更难治疗，应答 率低、复发率更高，疗程更长。 乙型肝炎肝硬化 v代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。可有轻度 乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现 。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及 轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底 静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病 等。 乙型肝炎肝硬化 v失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生 食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水 等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如 血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L， ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度 (PTA) 2倍正常值上限；如用干扰素治疗，ALT应 10 ULN，血总胆红素 水平 (TBIL) 应 300倍 更强活性) LVDR 耐药株: ETV EC50 = 29 nM (活性较其它核苷类药物更强) WT LVDR 在细胞培养中比较核苷类药物对HBV的EC50 HBeAgHBeAg+ +核苷初治患者：博路定治疗核苷初治患者：博路定治疗9696周周 HBeAgHBeAg血清转化及血清转化及HBsAgHBsAg消失累积数据消失累积数据 ETV(N=354)LVD(N=355) Studies 022Studies 022 31% 21% 26% 18% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 48周 96周 HBeAg血清转化患者比例% HBsAg消失患者比例% 48周 5% 3% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 96周 博路定96周耐药性总结 核苷初治患者核苷初治患者 1 1年年 (n = 659)(n = 659) 2 2年年 (n = 622)(n = 622) 无因耐药引起的反弹无因耐药引起的反弹 0%0% 因耐药引起的病毒学反弹因耐药引起的病毒学反弹LVDLVD失效患者失效患者 1 1年年 (n = 230)(n = 230) 2 2年年 (n =154) (n =154) 1 1年年: 2 (1%): 2 (1%) 2 2年年: 14 (9%): 14 (9%) 204I/V204I/V 180M 180M lLVDr 耐药置换是发生 ETVr 病毒学反弹的必要条件 lETVr 主要置换在 RT位点T184,S202和M250，仅出现在含有LVDr置换的病毒中 lETVr 主要置换可以被LVD治疗选择出来，并证实基线时LVD失效患者中有6%出现 恩替卡韦的特点 v目前最强的抑制HBV-DNA药物 v耐药率最低(三年数据均为0) vHBeAg转阴及HBeAg转换率略低 v价钱最贵 核苷类似物:替比夫定 替比夫定(Telbivudine， LdT) 特异的乙肝病毒聚合酶抑制剂 对HIV或其他病毒没有活性 毒理学适合长期治疗 不会诱导基因突变，不会致癌变 无致畸性或线粒体毒性 唯一的FDA批准的妊娠B级核苷类似物（其他均为C级 ） GLOBE 研究1年结果已证实 在HBeAg+/-病人中，比拉米夫定具有更强的抗病毒效 果， 更低的耐药率和良好的安全性 OH O OH N HN O O CH3 b-L-2-deoxythymidine (LdT, telbuvidine) 1 Lai et al., AASLD 2005 (Hepatology 2005;42(4 Suppl. 1):748A) 替比夫定优于拉米夫定(96周结果) CL Lai AASLD 2006 HBeAg阳性HBeAg阴性 LdTLAMLdTLAM n458463222224 DNA下降（ log） 5.74.45.04.2 PCR 检测检测 阴 性 54%38%79%53% ALT复常67%617567 eAg消失34%29% eAg消失 (ALT2x) 40%32% e 血清转换转换29%24% 替比夫定优于阿德福韦 52周治疗应答 替比夫定 阿德福韦 HBV-DNA 6.55 5.72 ALT复常率 77 81 HBeAg转阴率 31 20 HBeAg转换率 27 18 摘自AASLD会议（2006） 替比夫定的特点 vHBeAg转阴及HBeAg转换率最高 v对HBV-DNA抑制强于拉米夫定、阿德福韦; 弱于恩替卡韦 v耐药率低于拉米夫定 高于恩替卡韦、阿德福韦 v唯一的FDA批准的妊娠B级核苷类似物（其 他均为C级 四种核苷类似物比较(小结) v降低HBV-DNA: 恩替卡韦 替比夫定 拉米夫定 阿德福韦 vHBeAg转阴及HBeAg转换率: 替比夫定 恩替卡韦 拉米夫定 阿德福韦 v耐药率: 拉米夫定 替比夫定 阿德福韦 恩替卡韦 v对YMDD变异有效: 阿德福韦 恩替卡韦与替比夫定 (一)慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 慢性HBV携带者: 如肝组织学G2者，需抗病毒治疗。 如肝炎病变不明显或不愿做肝，建议暂不治疗。 非活动性HBsAg携带者: 一般不需治疗。 上述两类携带者均应每36个月进行生化学、病毒 学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦ALT2ULN， 可开始治疗 。 抗病毒治疗的推荐意见 抗病毒治疗的推荐意见 （二）HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 抗病毒治疗指征： 对于HBV DNA 定量1105 copies/ml，ALT水平 210ULN者，或ALT2ULN但肝穿刺检查显示G2 病变者，应开始抗病毒治疗。 对于HBV DNA阳性但低于1105 copies/ml者，经 监测病情3个月，HBV DNA仍未阴转，且ALT异常， 则应抗病毒治疗 (III)。 抗病毒治疗的推荐意见 v(二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 抗病毒治疗方法： v1普通IFN 5 MU (可根据患者的耐受情况适当调整剂量)，每周 3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为6个月 (I) 。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长52 (II)。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者 ，可改用其他抗病毒药物。 v2PegIFN -2a 180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年 (I)。剂量 应根据患者耐受性等因素决定。 抗病毒治疗的推荐意见 v(二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 v3 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治疗1年时，如 HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，ALT复常， HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续用药，直至HBeAg 血清学转换，经监测2次 (每次至少间隔6个月)，仍保持不 变者可以停药 (II)，但停药后需密切监测肝脏生化学和病 毒学指标。 v4阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米 夫定 (II)。 v5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日 1次口服。疗程可参照拉米夫定。 抗病毒治疗推荐意见 （三）HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 抗病毒治疗指征： HBV DNA1104拷贝/ml，ALT水平210ULN者 或ALT2ULN，但肝组织学 G2 v此类患者复发率高，疗程宜长，至少1年 (I)。最 好选用干扰素类或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发 生率低的核苷 (酸) 类似物治疗。 v对达不到上述推荐的治疗标准者，则应监测病情变 化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗 病毒治疗 (III)。 抗病毒治疗的推荐意见 v(三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 抗病毒治疗方法： 1普通IFN 5MU，每周3次或隔日1次，皮 下或肌肉内注射，疗程至少1年 (I)。 2PegIFN -2a 180g，每周1次，皮下注 射，疗程至少1年 (I)。 抗病毒治疗的推荐意见 v3阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服，疗程至少 1年。 当监测3次 (每次至少间隔6个月) HBV DNA 检测不到 (PCR法) 或低于检测下限和ALT正常时可 以停药（II）。 v4拉米夫定 100 mg，每日1次口服，疗程至少1 年。治疗终点同阿德福韦酯 (II)。 v5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为 1mg)，每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯。 抗病毒治疗的推荐意见 (四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 抗病毒治疗指征: HBeAg阳性患者HBV DNA 105 拷贝/ml， ALT正常或升高 HBeAg阴性患者为HBV DNA 104拷贝/ml，ALT正常或升高。 治疗目标: 延缓降低肝功能失代偿和肝癌发生。 抗病毒治疗的推荐意见 抗病毒治疗方法: 1拉米夫定 100 mg，每日1次口服。无固定疗 程，需长期应用。 2阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。无固定疗 程，需长期应用。 3干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症 的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量 开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗 剂量 (III)。 抗病毒治疗的推荐意见 (五) 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 抗病毒治疗指征: HBV DNA阳性， ALT正常或升高。 治疗目标: 通过抑制病毒复制，改善肝功能，以 延缓或减少肝移植的需求，但抗病毒治疗本 身不能改变终末期肝硬化的最终结局。 抗病毒治疗的推荐意见 抗病毒治疗方法: 1 干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证 ()。 2 在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治 疗，以 改善肝功能，但不可随意停药。 一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准 的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类药物 。 抗病毒治疗的推荐意见 （六）应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 v 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗 (特 别是肾上腺皮质激素) 的HBsAg阳性者，即使HBV DNAa阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服 用拉米夫定，每日100 mg， v化疗和免疫抑制剂治疗停止后，根据患者病情决定 拉米夫定停药时间 (II-1, II-3)。 v对拉米夫定耐药者，可改用阿德福韦酯或恩替卡韦 。核苷 (酸) 类药物停用后可出现复发，甚至病情 恶化，应十分注意。 抗病毒治疗的推荐意见 （七）乙肝及相关疾病肝移植者 v应于肝移植术前13个月开始服用拉米夫定，每日 100 mg口服， v术中无肝期加用HBIG，术后长期使用拉米夫定和 小剂量HBIG v但理想的疗程有待进一步确定 (II-1)。对于发生拉 米夫定耐药者可选用阿德福韦酯或恩替卡韦。 抗病毒治疗的推荐意见 （八）其他特殊情况的处理 v1普通IFN治疗无应答患者 经过规范的普通IFN治疗无应答患者，再次应用普通IFN 治疗的疗效很低 ()。可试用PegIFN-2a或核苷 (酸) 类 似物治疗 (III)。 v2强化治疗 指在治疗初始阶段每日应用普通IFN，连续23周后改为隔 日或每周3次的治疗。目前对此疗法意见不一，因此不予推荐 ()。 抗病毒治疗的推荐意见 (八) 其他特殊情况的处理 v3. 应用核苷 (酸) 类似物发生耐药突变后的治疗 拉米 夫定治疗期间可发生耐药突变，出现“反弹”， 建议加用 其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 (I)， 并重叠13个月或根据HBV DNA检测阴性后撤换拉米夫定； 也可使用IFN- (建议重叠用药13个月)。 v4停用核苷 (酸) 类似物后复发者的治疗 如停药前无 拉米夫定耐药，可再用拉米夫定治疗，或其他核苷 (酸) 类似物治疗。如无禁忌证，亦可用IFN治疗 (III)。 抗病毒治疗的推荐意见 （九）关于联合治疗 1不推荐干扰素联合拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴 性慢性乙型肝炎 (I)。对IFN 、拉米夫定序贯治 疗的效果尚需进一步研究 (-2)。 2不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未 发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者(I)。 3有研究报道，拉米夫定和胸腺肽1的联合治疗 可提高持久应答率，但尚需进一步证实。 4干扰素或拉米夫定与其他药物 (包括中草药) 联合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需进一步证实。 干扰素特点 共同的优点：疗程确定（6-12个月）， 可以停药 共同的缺点：不良反应多 各个药的特点： a-干扰素价格便宜，疗效稍差，每周肌注三 次， 66220元支 聚乙二醇干扰素较贵，疗效 较高，每周肌注 一次， 1350元支 核苷类的特点 共同的优点：迅速转阴HBV-DNA，使部分患者 e系统转换，很少不良反应。 共同的缺点：需长期用药 各个药的特点： 拉米夫定 易发生HBV-YMDD变异 17元片 阿德福韦 较少变异 , e系统转换稍低22元片 恩替卡韦 疗效最高，变异很少 39元片 替米夫定 e系统转换最高 24元片 选择干扰素，还是核苷类？ v是想长疗程维持治疗还是短期治疗以获得持 续应答和长期缓解？ v经济支付力 v用药依从性（学生、育龄妇女） v有否干扰素的禁忌症 v慢性乙肝的类型 慢性乙型肝炎的治疗 v抗病毒治疗 v免疫调节治疗 v抗炎保肝治疗 v抗纤维化治疗 免疫调节治疗 v免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手 段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫 治疗方法。 v对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接 受干扰素和核苷 (酸) 类似物治疗的患者： v可用胸腺肽1 1.6mg，每周2次，皮下注 射，疗程6个月 (II-3)。 慢性乙型肝炎的治疗 v抗病毒治疗 v免疫调节治疗 v抗炎保肝治疗 v抗纤维化治疗 抗炎保肝治疗 v肝脏炎症坏死是疾病进展的主要病理基础。 v因此有效控制炎症能减少肝细胞坏死延缓肝 纤维化。 “护肝”治疗（对肝病的辅助与对症治疗） 缓解炎症药物 甘利欣、苦参碱 护肝药物 维生素C、维生素E、 凯西莱、还原型谷胱甘肽、 西力宾胺、 易善复、促肝细胞生长素 降酶药物 五味子及 联苯双酯 退黄药物 熊胆胶囊、思美泰、加诺、Vit K 甘利欣的成分 v甘草酸二铵主要药效成分 半胱氨酸有解毒功能 甘氨酸拮抗甘草酸的水钠潴留作用 甘利欣的药理 甘草酸抑制磷脂酶活性， 磷脂酶可引起肝细 胞损伤，使ALT升高，这可能是甘草酸降酶 的机理之一 甘草次酸抑制肝脏对类固醇的灭活，从而发 挥类固醇样作用 甘利欣的疗效 甘利欣能较好的缓解肝脏的炎症，使黄疸消 退和转氨酶降低，并能明显地改善患者的临 床症状 在急性病毒性或非病毒性肝炎肝功能明显异 常时，甘利欣常常是主要的治疗手段 但不适用于应用干扰素治疗的慢性肝炎 甘利欣的副作用 水钠潴留：浮肿、血压升高 纳差、恶心呕吐、腹胀 头痛、心悸 甘利欣的疗程问题 甘利欣是一种对症治疗良药，但如果病原体 未去除，其疗效难于持久。 故对于甲肝、戊肝，药物肝炎、酒精肝炎 病因能较快去除的疾病，用药24周可 停药。 而慢性乙肝、慢性丙肝多需用药4周以上，再 减量或改用口服制剂维持治疗。 降酶药物 v五味子制剂及联苯双酯 联苯双酯降ALT机理 可能是对肝细胞线粒体中的ALT活性的可逆 性抑制 对ALT的合成无影响 联苯双酯的作用 主要降低ALT, 降酶速度快，幅度大。用药 三周 ALT 复常率80 但对AST及其他肝酶效果差 无抗病毒作用 对肝损伤无明显的修复作用，不能改变肝病 进程 联苯双酯的临床应用 急性肝炎不用，急性黄疸型肝炎禁忌使用 慢性活动型病毒性肝炎不用 只用于某些原因需要尽快降低ALT时 可用于非病毒性的某些顽固性ALT升高疾病 近年来对病毒性肝炎辅助与对 症治疗的一些新认识 甘草酸制剂的临床应用大大改 善了对症治疗的被动局面 近十年来由于甘草酸制剂（甘草甜素、 强力宁、甘利欣）的出现及临床广泛应 用，使以往对肝功能异常顽固不降的病 例束手无策的局面得到了大大的改善 甘利欣的疗效是病情的全面好转，包括 临床症状、黄疸、肝酶（ALT、AST、 r-GT) 降酶药的地位已退居其次 以往降酶药（联苯双酯、五味子制剂等）作 为肝炎的主要治疗手段。近年来由于这类药 只降低ALT, 对AST等其他肝功指标无效； 其护肝作用较弱，仅使ALT降低，并不能反 映肝脏功能的真实情况等等原因，在肝炎治 疗时已较少应用。 临床上仅用于因为某些原因（如招工、考学 ）需要尽快掩盖ALT水平，或者用于不明原 因的顽固的ALT升高。 慢性乙型肝炎的治疗 v抗病毒治疗 v免疫调节治疗 v抗炎保肝治疗 v抗纤维化治疗 抗纤维化治疗 v经IFN-a或核苷类似物治疗后，肝脏的纤维 化（肝硬化）有所减轻。因此，抗病毒治疗 是抗纤维化治疗的基础。 v中药有一定疗效，益气养阴、活血化瘀 鳖甲软肝片 安络化纤丸 患者随访 v治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半 年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆 红素 (必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA ，以后每36个月检测1次，至少随访12个月 。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。 患者随访 v持续ALT正常且HBV DNA阴性者 建议每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和B超检 查 vALT正常但HBV DNA阳性者， 建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月 进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝组织学检查 v慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者 应每36个月检测AFP和腹部B超 (必要时作CT 或MRI)， 对肝硬化患者还应每12年进行胃镜检查或上 消化道X线造影 v本指南只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预 防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能 包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。 因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充 分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源， 并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础 上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗 方案。 谢谢大家！ 乙肝病毒清除非常困难 1.循环中的病毒 2. 新产生的病毒 3.“未感染”肝细胞的感染 4.“感染”肝细胞的再感染 5.感染肝细胞的cccDNA 6. 肝外病毒池 Lok ASF. HBV treatment guidelines: Questions and Controversies 肝组织炎症分级与a-干扰素效应的关系 分级（例） 6个月完全效应例数 12个月完全效应例数 G1 (11) 3 (27.3%) 2 (18.2%) G2 （53） 31 （58.5%) 25 (47.2%) G3 (78) 63 (80.8%) 56 (71.8%) G4 (19) 15 (79.0%) 15 (78.9%) G1 完全效应率很低; G2完全效应率尚可; G3 G4完全效应率较高 因此,应选G3的病人治疗.G4为重度炎症坏死,病人耐受性差,要小心. 有关慢性乙型肝炎的cccDNA vcccDNA是CHB患者的病毒贮存池，可导致 肝细胞内病毒持续感染 目前认为cccDNA与抗病毒治疗后 的反跳有关 vcccDNA可作为病毒mRNA的转录模板 前基因组RNA的逆转录 mRNA翻译为病毒蛋白：HBsAg、 HBcAg、HBeAg、多聚酶及X