双胎妊娠膜性诊断与双胎特有并发症精要课件

双胎妊娠 膜性诊断及双胎特有并发症 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 双胎妊娠-属于高危妊娠范畴，应加强妊娠期及分娩期管理 n双卵双胎(dizygotic twin) 1.占双胎妊娠的70% 2.与促排卵、生育年龄、种族、母系遗传因素有关 。 3.胎盘可以是独立的，也可以是融合的，两个胎盘 间的血液循环并不相通。 n单卵双胎（monozygotic twin） 1.占双胎妊娠的30% 2.与促排卵无关，与遗传无关 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 双卵双胎 n同期复孕 superfecundation 两个卵子在短时间内不同时间受精，形成双卵双胎，监测 HLA型可识别精子来源 n异期复孕 superfetation 当孕妇体内已经怀有胎儿时，她又开始另一周期的排卵， 第二次排出的卵子又恰好受精成了胚胎。据医学专家称“异 期复孕”现象在人类中相当罕见，医学史上记载的也仅有几 个罕见的案例。下图是美国一个相差两周半的异期复孕超 声图像 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 单卵双胎 受精卵分裂时间不同，分为 03天 双绒毛膜双羊膜囊 占30% 48天 单绒毛膜双羊膜囊 占68% 913天 单绒毛膜单羊膜囊 占12% 13天 联体儿 占1/1500 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 单卵双胎 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 双胎妊娠的诊断 n 病史及临床表现 1.双胎家族史、促排服药史、体外受精多胚胎移植史 2.早孕反应较重、腹部增大迅速、体重增加快、下肢水肿静脉曲张等 压迫症状 n产检：多个肢体、两个胎心音 nB超 妊娠35日可见两个妊娠囊 妊娠6周可见两个原始心管搏动 确诊双胎、筛查畸形 n绒毛膜性诊断：双胎的膜性是指双胎的绒毛膜和羊膜的组成形 式，双胎的卵性是指双胎形成于单卵受精还是双卵受精的胚胎，近年 来双胎的膜性备受关注，主要由于单绒毛膜双胎胎盘间存在血管交通 支，造成特有的双胎并发症较多，因此早期进行膜性诊断非常重要， 能很好地达到预测胎儿疾病发生风险的目的。 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 双胎妊娠膜性诊断 n妊娠4周末-5周末,阴道B超所见到的胎囊 (gestational sac,GS)是绒毛膜腔 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 双胎妊娠膜性诊断 n妊娠6周后,可以利用阴道B超判断胎囊与 胚芽、胎心搏动的关系 ，假如在1个胎囊 中观察到2个胚芽和胎心搏动,则可确认为 单绒毛膜双胎 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 双胎妊娠膜性诊断 n妊娠8周后,阴道B超可清楚地观察到羊膜,假如在各自的胎囊 中各有1个羊膜腔,则是双绒双羊双胎;在1个胎囊中观察到2 个羊膜腔,则是单绒毛膜双羊膜双胎。随着羊膜腔的不断增 大,有时无法描绘出羊膜腔的全貌,但是能观察到有1个还是有 2个卵黄囊,假如在1个绒毛膜腔中同时可以看到2个卵黄囊, 则是单绒毛膜双羊膜双胎,只看到1个卵黄囊,则是单绒毛膜单 羊膜双胎。 n以上是在妊娠12周前利用阴道B超进行膜性诊断的标准 ，即 早期膜性诊断 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 双胎妊娠膜性诊断 n如妊娠早期未行膜性诊断,在妊娠中、晚期需要依靠腹部B超 进行双胎膜性诊断。 n在B超可见两个羊膜腔的前提下： 1)两个胎盘、胎儿性别不同,双绒毛膜双羊膜; 2)隔膜2. 0mm或1. 5mm以下,则单绒毛膜的可能性较大,妊 娠20周后也可检测; 3)隔膜如能观察到呈两层结构,则是单绒毛膜 4)隔膜厚,一般2-4mm，胎膜与胎盘插入点呈“双胎峰” 或“ sign”则应是双绒毛膜双胎, 在妊娠1014周最典型（确定双 胎绒毛膜性最佳时间为10-14周）,妊娠15周后逐渐变得模糊 ,检出率在妊娠1620周下降; 5)隔膜菲薄,胎膜与胎盘插入点呈(T sign),则应是单绒毛膜双 胎 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 早中孕期（6-14周）应该进行绒毛膜性的诊断并建议保存相 关的超声图像，最佳时间10-14周。 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 双胎妊娠膜性诊断 n分娩后,必须进行胎盘检查,以便验证妊娠期的膜性诊断是否准确,也为区分单 卵双胎和双卵双胎的卵性诊断做准备。 n正确的步骤如下: (1)第1胎儿娩出后,在近胎盘处脐带上置第1个脐带夹或止血钳,第2胎儿娩出后 ,在其脐带上置第2个脐带夹或止血钳; (2)胎盘娩出后,检查胎囊间隔：无间隔-单绒毛膜单羊膜双胎, 间隔2层膜-单绒毛膜双羊膜双胎, 间隔4层膜-双绒毛膜双羊膜双胎; (3)记录各自所属胎盘的大小、形态、颜色、质地和脐带附着位置,以及脐带 粗细、血管数等; (4)对单绒毛膜双胎的胎盘,可从一侧脐静脉注入牛奶或染料,检测胎盘表面有 无血管吻合。 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 双胎妊娠产前筛查及产前诊断 n有条件的医疗机构于孕11-13W+6 通过超声 监测胎儿颈项透明层厚度评估胎儿发生唐氏 综合征的风险 n不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠 进行唐氏综合征发生风险的筛查 n建议在18-24周进行超声结构筛查 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 双胎妊娠规范的超声检查 nSOGC建议在中孕和晚孕期间，3-4周查1 次超声以连续可靠地评价胎儿生长状况， 早期发现FGR和胎儿生长的不一致性。 n分娩期超声评估胎儿大小和确定胎方位决 定分娩方式。 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 双胎妊娠的分娩期管理 双胎妊娠分娩时机的确定： n分娩时间不应超过39周； n双绒毛膜双胎分娩孕周一般为37-38周； 单绒毛膜双胎为35-37周，通常不超过37周； 单绒毛膜单羊膜双胎为32-34周； 严重sIUGR和TTTS严密监护下期待至32-34周； n孕34周伴有母、胎严重并发症随时终止； n孕34周防治并发症延长胎龄，出现严重并发症，促胎肺 成熟后终止妊娠。 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 双胎妊娠的分娩期管理 双胎妊娠分娩方式的选择（原则上阴道试产、适当放宽手术指征） n阴道分娩：第一个胎儿先露为头 两胎儿总体重5000-5500g 第二个胎儿体重估计不超过第一个200-300g n剖宫产：第一个胎儿臀先露、肩先露 胎儿窘迫 试产失败 联体双胎26周 严重并发症，如重度子痫前期、胎盘早剥 单绒单羊 孕周与分娩方式的选择： n孕32周或体重1500G，胎儿不成熟，国内意见不统一，根据医疗机构自身医疗水平 。 n 孕32-34周新生儿成活率高，多主张剖宫产； n 孕34周或单个胎儿体重 2000G，国内多主张剖宫产。 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 双胎妊娠阴道分娩中需要注意的问题 n应由有经验的医生及助产士共同观察产程； n专人对产程进行全程监护； n应具备同时检测双胎胎心的胎儿监护仪； n应具备床旁超声设备，必要时评估胎产式及胎先 露； n需具备开展急诊剖宫产及处理严重产后出血的能 力； n分娩时需有新生儿科医师在场处理新生儿 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 双胎延迟分娩处理原则 定义：指双胎妊娠中发生一胎流产或早产后，将第二胎儿保 留在子宫内继续维持妊娠数天至数周后出生，以提高尚未娩 出的第二胎儿的生存机会。 推荐 延迟分娩过程中存在发生严重母儿感染 的风险，需向患者及其家属详细告知风险 利弊，慎重决定 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 实施延迟分娩风险及需要符合的条 件 n实施延迟分娩时需要确认符合以下条件： 一胎儿分娩孕周在18-28周； 双绒毛膜双胎妊娠； 保留胎儿胎膜完整； 无胎儿宫内窘迫，胎盘早剥和其他不利于继 续妊娠的母体因素。 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 单绒毛膜双胎特有并发症 n双胎输血综合征（TTTS） n选择性胎儿生长受限（sIUGR） n一胎无心畸形，亦称动脉反向灌注序列（TRAPS ） n单绒毛膜单羊膜双胎还可发生脐带间相互缠绕打 结,同时,寄生胎和联体畸形等致死性畸形也偶尔可 见 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 双胎输血综合征TTTS n单绒毛膜双羊膜囊双胎严重并发症 n供血儿-受血儿 n供血儿-贫血、血容量减少，导致生长受限、肾 灌注不足、羊水过少、营养不良、甚至死亡 n受血儿-充血性心衰、胎儿水肿、羊水过多 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 TTTS超声诊断标准 n1.单绒毛膜双羊膜囊双胎（当绒毛膜分辨清时规定双胎为同 性别、单胎盘、一薄层分隔膜）； n2.两个羊膜囊体积有差异，受血儿羊水过多，最大羊水深度 8cm，膀胱充盈；供血儿羊水过少，最大羊水深度2cm， 不见膀胱； n 3.存在两个完全分开的、在体积或血管数目上完全不同的脐 血管。 n4.单胎盘不同绒毛的分叶供应两根脐带的血供。 n 5.一胎儿有水肿或充血性心力衰竭的表现，某一脏器或肢体 栓塞、坏死或器官功能损害或消失 n 6.两胎儿双顶径差5mm，腹围差20mm，股骨长差5mm ，估计体重差20%。 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 TTTS产后诊断 n体重差别20% nHb差别50g/L,体重轻的新生儿贫血 n供血儿的胎盘苍白、水肿、萎缩貌，有胎膜结 节 n受血儿的胎盘红润肥大，胎盘血管内注射染料 可见血管吻合。 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 Quintero分期，TTTS可分为5期 n I期：仅羊水异常 nII期：超声不能显示供血儿膀胱 nIII期：出现脐动脉、动脉导管、脐静脉多普勒血 流异常 n期：任何一胎水肿/腹腔积液 n期：任何一胎死亡 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 TTTS治疗 （一）重复性羊膜腔穿刺术 对症治疗 n 最常用，最早使用 n 从羊水过多的羊膜腔放出部分羊水，以 恢复两羊膜腔中羊水量比例的平衡。 n 单次放羊水量为1-2L,一般减至最大暗 区为56cm。 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 羊膜腔穿刺术治疗机制 n排出过多的羊水，降低了胎膜早破和早产的危 险，减轻了胎盘和脐带所受压力，改善了脐血 流循环 n疗效取决于羊膜腔穿刺的次数和羊水复长的速 度 n孕周越小，羊水过多复发越快，效果越差 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 TTTS治疗 （二）羊膜中隔穿孔术 n 少数学者使用，临床例数不多 n 穿刺针在两羊膜上穿刺一个或数个小 洞，以便两个羊膜腔内的羊水相互交流 n 转变为单羊膜双胎 n 脐带缠绕机会增加 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 TTTS治疗 （三）激光消融术 对因治疗 n需要特殊的设备和技术，目前世界上只有少数 几个医疗中心开展 nB超介导下，胎儿镜（d3mm）经腹壁进入羊 水过多的胎儿羊膜腔内，直视下找到胎盘血管 交通支，通过激光纤维凝固这些血管 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 TTTS治疗 （四）选择性减胎术 n在B超和胎儿镜介导下完成 n脐带结扎 n结扎病危儿脐带拯救另一胎儿生命并防止发生 NS损伤 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 TTTS预后 n孕28周以前未治疗的TTTS，其围产期死亡率高 达90%100%。 n孕28周后发生的TTTS者，其围产儿死亡率亦可 达40%80%。 n两羊膜腔羊水相差越严重者，预后越差，生存 率低于20%。 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 选择性胎儿生长受限sIUGR n单绒毛膜性双胎中，排除TTTS后，一胎儿超声 估测体重小于相应孕周第10百分位，两胎儿体重 相差25%以上，即考虑为选择性胎儿生长受限。 n预后相对较差，出现胎儿宫内死亡或神经系统不 良预后的风险较高 n20% 的sIUGR 可能会进展为TTTS，因此对 sIUGR 应进行密切认真的定期监测，如评估脐动 脉频谱及羊水深度等，以帮助预测胎儿急性恶化 及宫内死亡，辅助制定临床处理方案 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 选择性胎儿生长受限sIUGR-分型 nsIUGR的分型主要依据超声多普勒对小胎儿脐动脉舒张期 血流频谱的评估，分为3型： 型：仅体重相差 型：小胎儿出现脐血流舒张期缺失或倒置 型：小胎儿出现间歇性脐血流舒张期改变。 n型sIUGR 通常预后较好； 型sIUGR 出现小胎儿宫内缺氧及宫内死亡的风险增加； 型频谱是单绒毛膜囊双胎sIUGR 的特有征象，临床转归 不典型，小胎儿突发宫内死亡及大胎儿脑实质病变的风险 增加，可能与双胎间存在较大的动脉-动脉吻合血管有关。 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 一胎无心畸形，亦称动脉反向灌注序列（ TRAPS） n发生率：妊娠胎儿的1/35000，单绒毛双胎的1% n一种心脏畸形，双胎之一心脏缺如、残留或无功能 n结构正常的泵血胎，通过胎盘血管吻合向无心胎供血 n由于无心畸胎下半身得到了更多的血氧和营养供应，因此 盆腔和下肢发育较好，而心脏、颅脑、上肢等的发育受到 严重抑制，甚至完全退化 nTRAPS 受血儿约50% 存在染色体异常，超过2 /3 表现为 单脐动脉 nTRAPS 供血儿约70% 存在羊水过多，可能是由于供血胎 的心输出量增加、肾脏血供增加，从而导致尿量增多 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 一胎无心畸形，亦称动脉反向灌注序列（ TRAPS） nTRAPS 受血儿的死亡率为100%，而供血儿的死亡率为 35% 50% n引起供血儿死亡的原因有: 供血儿的心脏负荷增加; 无心畸胎增长占据宫腔空间; 无心畸胎的低含氧量血通过静脉-静脉吻合流入供血儿， 引起供血儿的慢性缺氧及宫内发育迟缓 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 TRAPS 的超声评估 n当观察到双胎之一严重畸形且以上部身体畸形为 主、无心脏及心脏搏动、脐血管血流反向时应考 虑TRAPS 的诊断。 n当无心畸胎与供血儿体重比70%、供血儿充血 性心力衰竭或水肿、羊水过多、无心畸胎上肢发 育、双胎之间脐动脉阻力指数差值 0 2，提 示供血儿预后不良 六安市金安区妇幼保健院 产科 陶 双胎一死一活 n发生于双胎妊娠的2%6%；单绒毛膜