急性呼吸窘迫综合征诊疗进展ppt课件

单击单击 此处编辑处编辑 母版标标 题样题样 式 单击单击 此处编辑处编辑 母版副标题样标题样 式 v急性呼吸窘迫综合征诊疗进 展 ARDS概念的转变 1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 1.呼吸频率增快 2.低氧血症 3.肺顺应性下降 4.常规呼吸支持治疗效果较差 Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323 ARDS概念的转变 1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准： 1.病程：急性起病 2.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHg ALI诊断标准: PaO2/FiO2300mmHg The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994 AECC诊断标准的局限 氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？ AECC诊断标准的局限 Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med. 2006 Oct;32(10):1494-7 Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590 Before Standardization After Standardization DBI First day 0.35 (0.00.74) 1.00 Any day 0.21 (0.00.59)1.00 Two consecut ive days 0.48 (0.050.91)0.63 (0.171.0) AECC标准The Berlin Definition 病程：急性起病确定具体时间 ALIPaO2/FiO2300mmHg是否有更科学的分类 氧合指数 PaO2/FiO2200mmHg， 未考虑PEEP水平 将机械通气状态考虑进来 胸片双肺弥漫性浸润是否有更加量化的指标 PAWP PAWP18mmHg,无左心 房高压 PAWP还用考虑吗？ 危险因素无考虑进来 Method 成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事 ARDS诊治具有地域代表性的专家 起草过程： 1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研 究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合 AECC标准。 2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义 3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。 胸部影像学改变 1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS 2.可以行CT检查较胸片更准确 3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加 标准 肺水肿的起因 29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患 者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。 Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. 在（day1）时间点 FiO20.5 PEEP 10 30min条件下 分辨出的ARDS, ALI, ARF PaO2/FiO2的改善也截然不 同。（p10L/min 220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)a 最终标准： PaO2/FiO2100mmHg 220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b 注：1.所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要PPEP 5cmH2O下评定 2.a P0.001新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡率明显增加。 3.b P=0.97 草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异 结论：重度ARDS诊断PPEP 5cmH2O PaO2/FiO2100mmHg The Berlin Definition 急性呼吸窘迫综合征 发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状 胸部影像学双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释 肺水肿起因 不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭. 没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿 氧合指数 轻度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O 中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O 重度PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O 严重ARDS治疗策略 强调个体化评价各种措施风险与获益 严重ARDS诊断 ： The Berlin Definition以外，有主张加 顽固酸中毒pH7.10（大 于1h）或气压伤 措施： 早期单次使用 PS 50200mg/kg- Pplat30cmH2O保护肺通气策略 潮气量逐渐减至4ml/kg Pplat30cmH2O 肺复张和/或高PEEP 判断无效俯卧位通气或高频振荡通气 吸入NO 糖皮质激素（甲泼尼龙1mg.kg.d 3天判断疗效） 氧合指数 60mmHg或 顽固气压伤 ECMO(机械通气7天以内） 肺移植（不伴MODS) v治疗有效标准： v1、氧合指数较前提高； v2、顺应性较前增加； v3、无效死腔通气较前改善。 以上标准之一，持续612h视为治疗有效。 v（法国）半卧位通气能增加急性呼吸窘迫综合症患 者的肺容积及氧合