多发创伤早期救治 （2）课件

多发创伤早期救治 南方医科大学南方医院急诊科 武 钢 前言 n随着社会经济的发展和物资文明进步，一 些地方的某些疾病已经绝迹。伴随而来的 交通和工伤事故所造成创伤人数却年增加 ，由于致伤能量的增强，多发创伤的比例 逐年增加，残死率更高，且伤者多为青壮 年人群。因此，提高多发创伤的早期诊断 水平、及救治能力、减少伤残率和死亡率 ，是多发创伤急救的重要课题。 一、多发创伤定义 n是指一种致伤因素引起机体两处或两处以 上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一 处损伤是危及生命，称为多发伤。 二、平战时多发伤的发生率 n据统计，战时多发伤的发生率占创伤人总 数的4.8%至18%。平时多由于车祸、高处坠 落和爆炸等所致。美国在调查l000人次交通 事故中，多发伤占1678例（65%）。 三、多发创伤的一般特点 n（一）多发伤发生率 n 据早先的统计，多发性创伤占所有创伤病 例l%-1.8%；开放改革至2000年，多发伤的 发生率上升到18.39%。 n（二）致伤因素与多发伤发生率 n道路交通伤、坠落伤中的多发伤占总数的 65%。 n（三）年龄性别与多发伤发生率 n多发伤中60%为20-40岁青壮年人群，男性是 女性的三倍，发生率高的原因与他们的社 会活动频度有关。 n（四）多发伤的残、死率高 n在美国创伤死亡已成为第四位死因，全球 每年创伤死亡人数在数千万人以上，我国 2000年创伤死亡人数比99年增加18.09%。 四、多发伤的临床特点 n多发伤病人损伤部位多而严重，开放伤创 面失血，脏器损伤出血，造成有效循环血 量严重不足，创伤失血休克发生率高（50% ），胸腹联合伤休克发生率更高（67%）， 北京301医院报告为66.7%，其中收缩压 80mmHg者占80%。； n胸部损伤常合并肋骨骨折、肺损伤、液气 胸、浮动胸壁，颅脑损伤昏迷误吸引起通 换气功能障碍，多发伤中90%病人合并有不 同程度的低氧血症； n由于创伤失血休克和严重低氧血症，组织 器官急性缺血缺氧，特别是重要器官低灌 注损伤，以及炎性介质介导，各器官相互 影响，伤后早期就发生严重生理紊乱、伤 情演变迅速； n如伤后“黄金”时间未能获得有效救治，可在 伤后数小时内死亡，伤后1、2、3小时的死 亡人数，分别占多发伤死亡总数的53%、 40%、和8.3%。 n另外，因多发伤损伤部位多，同一病人同 时有开放伤、闭和伤、显而易见的浅部伤 ，以及胸腔、腹腔和腹膜后腔深部伤，如 查体步到位则容易漏诊（12%-15%）； n 因创伤打击，机体免疫机能下降，创面常 常污染严重，侵入性导管多，并发感染（ 22.4%）和后期MODS发生率高；病人预后 与受伤部位、数目和急救质量密切相关， 因此，伤后早期及时有效的急救，对降低 多发伤的残、死率至关重要。 五、急救 n急诊科的急救质量，关系到后续治疗效果 和病人的预后，急诊科急救可分为院前（ 外）急救和急诊科急救。 n（一）院前急救 nl、目的与条件 院前急救是将急救技术、急 救药品以最快的速度送到伤病人身边并实 施急救，然后将病人安全地后送到相应的 医院。 n为满足上述急救要求，要具有相应的软硬 件配各， n具体包括：经过严格训练熟练掌握急救技 术的急救人员，性能良好的急救运输工具 ，通讯设备，精良齐全的器材和急救药品 。 n2、检伤分类 n急救批量伤员时，为了便于按轻重缓急决 定优先处理的顺序、提高创伤病人的抢救 成功率、提高卫生资源的使用效率，必须 先检伤分类。常用的院前分类有： n（1）五功能评分法（CRAMS法） nCRAMs评分表 n记分 2 1 0 n循环 毛细管充盈正常 毛细管充盈 无毛细管充盈 n 收缩压100mmHg 收缩压85-99mmHg 收缩压35/分或无 n胸腹 均无触痛 胸或腹 有压痛 连枷胸板状腹 n 深部穿透伤 n运动 正常 疼痛刺激有反应 无反应 n言语 正常 言语错乱 不言语 n CRAMS评分的临床意义：9-10分为轻伤，7-8分为重伤， 6分为极重 伤。 （2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷记分 nGlasgow昏迷评分表 n睁眼（E） 语言表达（V） 运动反应（M） n自动睁眼4 谈话和判断正确 5 按要求运动 6 n呼之睁眼3 交谈错乱 4 定位陛动作 5 n疼痛睁眼2 用词不当 3 肢体回缩 4 n不睁眼 1 语言难辨 2 异常屈伸 3 n 不言语 1 异常伸直 2 n 无动作 1 nGlasgow昏迷评分的临床意义：最高15分， 最低3分，8分以下为昏迷，分数越低表示意 识障碍越严重。在记录时，记录总的同时 ，还应记录EVM三项分别得分。 （4）分类伤员标记 n根据分类出的轻、中、重伤员，分别带上标记： n绿色标记卡轻伤员意识清楚，多处软组织损伤 ，无需特殊治疗； n黄色标记卡重伤员需手术治疗，但可拖延一段 时间； n红色标记卡危重伤员因窒息、心搏呼吸骤停、 大出血及休克等造成伤员有生命危险需立即行紧 急抢救性手术以控制大出血和改善通气者。 3、现场急救 n（l）伤员搬离致伤区 n避免伤员再次受伤，防止医护人员遭受不 必要的伤害。搬运时严格按要求操作，避 免加重损伤、甚至造成截瘫。 n（2）保持呼吸道畅通 n现场急救首先是要管理好呼吸道，尤其是 颅脑损伤伴昏迷者，让病人处于侧俯卧位 ，清除口腔和气管内异物、血块、痰液、 呕吐物，拖出舌头，必要时作环甲膜穿刺 、气管内插管或气管切开，必要时性机械 通气。 n（3）控制可见出血 n根据出血部位、性质的不同，可采取局部 加压包扎、伤口内填塞和上止血带止血， 止血带要标明时间。 n（4）骨折固定与搬运 n长骨干骨折应行跨关节固定，脊柱损伤应 卧脊柱板或硬担架，头颈部伤或昏迷者应 常规上颈拖，以防发生继发损伤。 n（5）体腔开放伤的处理 n 颅脑开放伤脑膨出、腹部开放伤脏器脱出 时，脱出的脑组织和腹腔脏器切勿还纳， 先祛除污染物，用无菌棉片或纱布敷盖， 再用盆或碗扣上并将其固定；胸部开放伤 必须立即封闭伤口，变开放伤为闭合伤， 然后行胸腔闭式引流。 n（6）刺入体内的可见异物的处理 n为便于急救和搬运，可以截断露出体外部 分，切勿取出异物，以免发生不可控制的 大出血。 n（7）镇静止痛补液 n对创伤病人，应给予镇静止痛，对无颅脑 损伤躁动者，排除低氧血症后方可用镇静 剂。常规给氧，建立静脉通道，便于抢救 给药和必要的补液。 n（8）急救记录 n应记录院前伤情、急救措施、处理效果等 。 n（9）后送途中注意事项 n严密监护生命体征。 n有休克者，适当液体复苏等处理。 n呼吸障碍，经清理呼吸道给氧，低氧血症不改 善者，必要时行人工通气。 n对有脑疝伤员，加强脱水利尿，尽可能缩短后 送时间。 n开放伤脏器脱出者，非密闭式飞机运送时，应 控制飞行高度4000米以下。 n需紧急会诊、手术等处理者，提前与院内联系 ，以便作好准各。 （二）急诊科救治 nl、伤情分析与判断 n根据受伤机制，伤后伤情变化，当前主要 表现，主要阳性体征以及相应辅助检查结 果，进行综合分析，明确损伤部位，判断 损伤器官，确定当前致命的主、次要矛盾 ，以便按轻重缓急进行急救处理。 2、VIPCO抢救计划 nV（Ventilation呼吸道管理） n呼吸道管理在抢救中必须占最优先的地位。正常 的呼吸生理活动有赖于：通畅的气道、足够的通 气和充分气体交换，救治的第一时间必须对三者 迅速作出判断，并给予相应的急救处理。口、鼻 、咽、喉、气管等，为呼吸时气体进出的通路， 气道内异物、气道本身损伤、气道外压血肿迫均 会导致气道不畅。应迅速清除口咽异物，拖出舌 头，必要时作环甲膜穿刺、气管内插管或气管切 开。 n胸壁或胸膜腔的完整性遭到破坏，颈髓损伤呼吸 肌麻痹，胸廓不能作有效的运动，通气下降。对 这类伤员应立即封闭伤口、胸腔闭式引流或作气 管内插管行人工呼吸。 n当肺挫伤、出血、水肿以及炎性浸润渗出物填充 了肺泡，进入肺内的气体就无法与肺毛细血管内 红细胞的血红蛋白进行气体交换；创伤失血过多 ，携氧的红细胞太少，气体便不能充分交换。对 这一类伤员需气管内插管作间歇加压通气（IPPV ）或终末加压呼吸（PEEP）。失血过多者要输入 红细胞悬液，提高血细胞压积至30%以上。 nI（Infusion液体复苏） 以往在抢救失血性休 克总强调及时补足全血或血浆，但效果并 不理想。国内外经动物实验和临床研究指 出：失血性休克时大量钠盐贮存于体内胶 原组织中，造成大量细胞外液的丢失，成 人可达2L；钠丢失血钠降低，血浆容量就 下降，即使提高血浆蛋白血容量仍然是降 低的，而且这种细胞外液的丢失输血纠正 不了。 n当输入含盐溶液12001500ml后，可从间质 向血浆内转移1517g蛋白质，且还经淋巴 管以4g/h速度向血浆中补充，且此种补液治 疗越早越好；因此，恢复血容量的关键而 不是过去认为的血浆蛋白，是要尽早足量 快速输入含盐溶液进行液体复苏。由此可 见，失血性休克液体复苏时，选择那类液 体、输入时机、输入量、输入速度、各类 液体的输入比例，对液体复苏效果致关重 要。 n关于输入量和输入速度，新近提出“限制性失血休 克液体复苏和非限制性失血休克液体复苏”这一革 命性概念，前者指未控制出血的失血性休克，大 量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝 血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸 中毒，同时大量快速输液可影响血管的收缩反应 ，造成血栓移位，再发出血；故需限制液体输入 ，方法是：30ml/kg（1800ml 60kg），维持MAP在 39.75 mmHg，既能较好地保证组织灌注又不增加 出血。后者系指出血已被控制，应给予“非限制性 液体复苏”，按血液丢失量的2.5-5倍计算输入量。 n输入液体的比例为：平衡盐液与浓缩红细 胞悬液或血浆代用品之比=2.5-3：l。以每小 时2500-4000 ml的速度输入，输血或血浆维 持血清蛋白在6575g/L，血红蛋白维持在 110g/L左右。同时严密观察血压、心率、中 心静脉压、尿量、末梢循环等复苏的效果 ，如根据已输入的液体量与休克复苏效果 不相称时，应分析原因，是输入液体不够 ，还是心功能问题，及时给予相应的处理 。 n无论采取何种方式复苏，手术止血仍是失 血性休克最基本的措施，不应等待血压回 升后再手术而再坐失良机，因失血性休克 从创伤到死亡的平均时间为6h，在此时间 窗内应实施标本兼治。 nP（Pu1sation 心泵功能监测） 因创伤出血或 血浆外渗致循环量不足，大量血气胸、急 性心包填塞、心肌挫伤、心肌急性缺血性 损害、冠状动脉气栓而致心泵衰竭，临床 上分别表现为低血容量性克或心源性休克 ，常常两者并存，要具体分析辩明主次。 n经过适量扩容后，低血容量休克应得到改 善，此时伤员仍有休克征象，并出现颈静 脉怒张，中心静脉压正常或偏高时应考虑 为心源性休克。对外伤性心源性休克应查 明原因，针对病因及时给予相应处理，如 有张力性气胸或大量胸腔积液压迫纵隔， 可作胸腔闭式引流，是心包填塞应给予穿 刺或开胸手术，控制输液量、应用心血管 活性药物，对心肌挫伤，Flanebaum推荐使 Dopamine及Dobutamine效果较好。 nC （Control bleeding 控制出血） 控制出血仅 次于呼吸道管理。按创伤出血性质可分为 动脉出血和静脉出血，动脉出血为射血、 色鲜红，静脉出血为渗血、色暗红； n按出血部位可分为体表出血和体腔出血。 前者较容易确诊和处理，后者确诊和处理 均较困难，常需要反复查体，审定伤情和 借助有关辅助检查帮助确诊。控制出血的 手段有传统方法（以前述）和介入止血。 nO(Operation手术） n在抢救创伤病人中，需要紧急手术者，主 要有以下几种：气管切开，心跳骤停开胸 胸内心脏挤压，大量液气胸者行胸腔闭式 引流，急性心包填塞行心包切开减压，心 脏穿透伤行心脏修补，肝、脾破裂大出血 ，高颅压并发症脑疝等。特别是急性硬膜 外血肿即便发生脑疝双侧瞳孔散大也应争 分夺秒开颅清除血肿。 n（三）抢救或手术后监测 n多发伤