2014年脑梗死后脑水肿管理指南解读课件

脑梗死后脑水肿管理指南 大面积脑梗死后脑水肿非常麻烦，甚至危及生命 脑梗死 脑水肿 加重神经功能缺损，危及生命 2014年，2大神经科权威学术机构联合推出 指南出台背景 关于脑梗死后脑水肿的早期诊断、药物治疗及手 术治疗方面仍然存在一些问题尚未解决； 需建立科学可行、与临床实践相结合的指南来帮 助神经内科医师、神经外科医师、康复医师和急 诊科医师进行临床决策。 指南出台过程 临床问题（Clinical Question） 收集循证证据（Evidence） 得出结论（Conclusions） 推荐意见（Recommendations） 临床问题 流行病学研究 临床表现 诊断 影像学检查 生物标记物检测 内科治疗 手术治疗 术语多，不规范，文献报道少 手术时机的选择 药物选择、分层管理、综合治疗以及转诊 指标多，预测是否可靠 选择何种检查，判定指标 临床表现多样，早期识别困难 收集循证证据（一） 系统性文献回顾 通过系统地查阅MEDLINE、EMBASE、Web ofScience 医学文献 数据库中2013年3月份以前的与成人脑梗死后脑水肿相关的文献，包括 临床和 流行病学研究、发病率和死亡率报告、临床和公众健康指南、 权威言论、个人观点和专家意见。 采用AHA/ACC和AHA推荐的类型和证据水平 在AHA科学咨询和协调委员会考虑和批准前进行了广泛的 AHA内部同行评议、卒中委员会领导审查、科学声明监督 委员会审查。 收集循证证据（二） 一、流行病学研究结果（1） 大面积脑梗死术语繁多：恶性大脑中动脉梗死（1996年首 次提出）、大面积大脑半球梗死以及其它的根据临床表现 、影像学结果等定义的脑梗死 大脑中动脉脑梗死患病率占脑梗死总数的2%-8%，其中 10%-15%为整个大脑中动脉支配区域梗死，18%-31%为 大脑中动脉闭塞，神经功能恶化以及死亡风险高达40%- 80% ；0.3%的脑梗死患者有去骨瓣减压指征，其中因恶性 大脑中动脉脑梗死后去骨瓣减压的患者已从0.04%（1999 年-2000年）增加到0.14% （2007年-2008年）。 流行病学研究结果（2） 大约有20%的小脑梗死患者病情进展，出现神经 功能恶化，影像学检查可发现脑水肿。(Kase CS, et.al. Stroke. 1993;24:7683. Koh MG, et.al. Stroke.2000;31:20622067.) Jauss 等人通过文献回顾了1992-1996年17个研 究中心研究的84例大面积小脑梗死患者，其中34 例采取了去骨瓣减压、14例脑室引流。(Jauss M, et.al J Neurol.1999;246:257264.) 二、临床表现（1）大脑半球梗死 常见于颈内动脉或/和大脑中动脉主干闭塞 额外血管区域、Willis环缺损、边缘软脑膜侧枝供应是 梗死后脑水肿发生的危险因素 与老年人相比，年轻患者更容易出现脑水肿 临床表现：偏瘫、失语、严重的构音障碍、凝视、视野 缺损、瞳孔改变、Horner综合征等，其中意识水平下 降是提示脑水肿的可靠指标 其它高危因素：早期出现恶心呕吐、女性、心衰以及白 细胞升高 常见于小脑后下动脉或/和小脑上动脉 临床表现：头晕、眩晕、共济失调等，还可出 现压迫脑干以及继发性梗阻性脑积水的表现， 其中意识水平下降是提示脑水肿的可靠指标， 临床表现（2）小脑梗死 临床表现（3）脑梗死后出血转化 神经功能缺损可进一步加重，病情恶化 常见于具有脑水肿高危风险的严重脑卒中患者 大面积脑梗死溶栓治疗后 高龄和高血糖增加出血转化风险 三、影像学检查（1）CT 颅高压CT征象：同侧脑沟侧脑室消失 6h内普通CT发现1/3的MCA分布区低密度灶和/或早期中 线移位和/或50%大脑MCA支配区以及基底节有助于预测 脑水肿的发生 2天内出现大脑中动脉致密征或中线移位5mm与神经功能 恶化和早期死亡密切相关 MRI有多种限制条件故运用范围较CT窄。 PWI在预测脑水肿方面意见不统一。 发病6h内MRI上DWI序列中病灶容积有助于预测 脑水肿，容积80ml、82ml或89ml预示脑水肿迅 速爆发。 影像学检查（2）MRI和血管造影 影像学检查（3）血管造影和其它检查 CTA和/或DSA检查发现远端颈内动脉“T形”闭塞 与恶性脑水肿密切相关，Willis环缺损预示预后不 良。 其它检查：TCD有助于监测颅压及脉搏指数预测 脑疝，指导治疗。近红外光谱学检查可以提供颅 内氧合作用信息。 四、生物标志物 主要的：BBB降解酶、MMP-9、细胞纤连 蛋白、S100B等血清生物标志物； 其它的：电生理相关研究。 五、内科治疗（1）脑梗死患者分流管理 将大面积脑梗死患者放到重症监护室或卒中单元 进行密切观察和综合治疗 如果当地医院不能提供综合的护理以及及时的外 科手术干预，建议将病人转到更高级别的医院。 气管插管机械通气 主要适应症：持久或短暂低氧血症，上呼吸道 阻碍分泌物增多，呼吸暂停发作发展为低氧血症 或心肌肥大呼吸衰竭； 其他临床适应症：全身强直 - 阵挛性发作和近 期吸入性肺炎。 机械通气增加大脑半球脑梗死患者死亡率，但大 多数研究结果是在去骨瓣减压术前进行的。 内科治疗（2）气道和机械通气管理 快速插管是首选，对于神志清楚感觉插管不适时可 给予低剂量短效的麻醉药，没有证据表明去极化剂 或芬太尼，利多卡因和异丙酚是有害的。 去骨瓣减压术后机械通气可能需要，咳嗽反射、呕 吐反射出现和眼球运动正常是拔管指征。 保持正常的血碳酸水平，没有证据表明预防性过度 通气能使患者受益。 内科治疗（3）气道和机械通气管理 内科治疗（4）血流动力学和血压管理 保证足够的脑灌注压和正常的血容量，可使用晶体和胶体 ，如等渗盐水或轻度高渗（1.5%的盐水），避免低渗液 体，少用糖水。 CT提示早期脑水肿病人使用甘露醇或高渗液体疗效不确 切。 脑梗死后常并发心律失常或加重原来的心律失常，一般无 需药物处理，但快速型房颤需要药物干预。 脑梗死后血压控制目标值不统一，但SBP220 mmHg或 DBP105mmHg增加出血转化的风险，适当降压。 内科治疗（5）血糖、体温颅内压管理 避免高血糖（180 mg/dL），建议维持血糖在正常范围 体温37.5C可采用制冷设备将体温降到正常，但不推荐预 防性使用亚低温疗法 早期ICP监测意义不大，即使脑水肿导致病情恶化，ICP仍 有可能20mmHg 小脑梗死后早期脑水肿常并发急性脑积水，因而有必要行 枕骨下去骨瓣减压和脑室引流 内科治疗（6）它医疗措施 华法林增加出血转化，纠正INR值，避免静 脉用药 华法林和低分子肝素皮下用药可预防深静脉 血栓 脑梗死后继发性癫痫少见，预防性抗癫痫对 病人无益 内科治疗（7）病情恶化早期识别 幕上大面积脑梗死病情恶化常出现在2d内，可出 现瞳孔居中、散大，运动能力下降，呼吸不规则等 表现 小脑梗死后脑水肿可出现脑干受压及脑积水症状， 如瞳孔不等大、瞳孔缩小、头眼反射消失、GCS 12分、心动过缓、不规则呼吸、呼吸暂停等 内科治疗（8）病情恶化治疗 主要采用渗透性脱水药（如甘露醇：0.51g/kg， q46h，高渗盐水:3%, 7.5%, 23%).还可以使用氨 丁三醇缓冲液3mmol/h或1mmol/kg、高渗盐水和 羟乙基淀粉 床头抬高30，亚低温治疗（34-36治疗48小时 ，或33治疗12-24h） 糖皮质激素可减轻脑水肿，但对神经功能恢复无 益，也不减少死亡率 六、外科治疗手术条件选择 年龄60岁的单侧MCA脑梗死患者48小时内药物 治疗后病情恶化的采用去骨瓣减压与硬脑膜扩张 使患者受益 年龄60岁的患者去骨瓣减压的有效性以及外科 手术时机均不确定 对于积极药物治疗后病情恶化、意识水平下降的 脑梗死患者建议实行去骨瓣减压与硬脑膜扩张 一、流行病学研究推荐意见 应规范严重大脑半球及小脑梗死后脑水肿的术语 ，以便大规模多中心以人群为基础的研究能更精 确的了解该病的发病率、患病率、危险因素以及 预后（I级推荐,C级证据） 临床实践中应收集更多的有关使用去骨瓣减压术 的数据，包括医生、医院、卫生系统、病人自身 特点和喜好等方面信息（I级推荐,C级证据） 二、临床表现判定推荐意见 应该根据临床数据早期识别不同血管闭塞 所致脑梗死和脑水肿患者或高危人群（I 级推荐,B级证据） 三、影像学检查管理推荐意见 6h内普通CT发现1/3的MCA分布区低密度灶和/或早期中 线移位有助于预测脑水肿的发生（I级推荐,B级证据） 测量6h MRI上DWI中病灶容积有助于预测脑水肿，容积 80 mL预示脑水肿迅速爆发（I级推荐,B级证据） 脑普通CT是监测半球或小脑梗死后脑水肿的首要诊断测 试和选择方法，发病2天内连续CT检查有助于识别出现脑 水肿的高危病人（I级推荐,C级证据） 四、生物标志物选择推荐意见 目前尚无明确有用的血清生物标记物指标来预测 脑梗死后脑水肿（IIb级推荐,C级证据） 电生理研究预测半球梗死后脑水肿的有效性尚未 明确证实（IIb级推荐,C级证据） 五、脑梗死患者分流管理推荐意见 建议将大面积脑梗死患者放到重症监护室或卒中单 元进行密切观察和综合治疗（I级推荐,C级证据） 如果当地医院不能提供综合的护理以及及时的外科 手术干预，建议将病人转到更高级别的医院（IIa级 推荐,C级证据） 六、气道和机械通气管理推荐意见 保持正常的血碳酸水平（IIa级推荐,C级证据） 意识水平下降后导致的严重低氧血症和气道分泌 物清除功能障碍的患者可考虑气管插管（IIb级 推荐,C级证据） 预防性过度通气不推荐（III级推荐,C级证据） 七、血流动力学及血压管理推荐意见 推荐用适当的药物积极治疗严重的心律失常，同时连续监 测心脏功能（I级推荐,C级证据） 指南中未明确指定收缩压或平均动脉压管理的目标值，对 于血压极高时可考虑运用降压药降压治疗（IIb级推荐,C级 证据） 推荐使用等渗液体进行适当的补液（IIb级推荐,C级证据） 不推荐使用低张/低渗液体（III级推荐,C级证据） 不推荐脑水肿出现前预防性使用渗透性利尿剂（III级推荐 ,C级证据） 八、血糖管理推荐意见 应避免高血糖，推荐血糖控制在140-180 mg/dL 之间（I级推荐,C级证据） 不推荐将血糖严格控制在110mg/dL以下，但静 脉胰岛素的运用可避免显著的高血糖（IIb级推荐 ,C级证据） 任何时候都应避免高血糖（III级推荐,C级证据） 九、体温管理推荐意见 体温管理是基础治疗的一部分，应当保持正常 的体温（IIa级推荐,C级证据） 脑水肿发生前预先使用低温疗法疗效未知（IIb 级推荐,C级证据） 十、颅内压监测管理推荐意见 不推荐常规运用颅内压监测大脑半球脑梗死（III 级推荐,C级证据） 梗阻性脑积水时推荐脑室引流，但同时应行去骨 瓣减压术（I级推荐,C级证据） 十一、其它医疗措施推荐意见 推荐使用低分子肝素皮下注射预防深静脉血栓 （I级推荐,C级证据） 不推荐脑梗死后脑水肿病人使用静脉肝素或联 合抗血小板药物治疗（III级推荐,C级证据） 不推荐在癫痫出现之前预防性地使用抗癫痫药 物（III级推荐,C级证据） 十二、病情恶化识别推荐意见 临床医生应经常监测患者的唤醒水平，幕上脑梗死患者同 侧瞳孔散大高度提示病情恶化，瞳孔逐渐移到中间位置以 及运动反应能力的下降提示病情恶化（I级推荐,C级证据 ） 小脑梗死容易导致病情恶化，临床医生应经常监测患者的 唤醒水平或是及早发现新的脑干症状（I级推荐,C级证据 ） 十三、病情恶化后药物治疗推荐意见 脑梗死后脑水肿导致病情恶化后推荐使用渗透性 脱水治疗（IIa级推荐,C级证据） 低温、巴比妥类、皮质类固醇类药物对治疗缺血 后脑水肿疗效证据不足，不推荐使用（III级推荐 ,C级证据） 十四、病情恶化后外科干预推荐意见 对于48小时内药物治疗后病情恶化的年龄60岁的单侧MCA 脑梗死患者推荐去骨瓣减压与硬脑膜扩张，尽管减压后预后 未知（I级推荐,B级证据） 对于意识水平下降的患者推荐选用去骨瓣减压（IIa级推荐,A 级证据） 对于年龄60岁的患者去骨瓣减压的有效性以及外科手术时 机均不确定（IIb级推荐,C级证据） 对于积极药物治疗后病情恶化的小脑梗死患者推荐实行去骨 瓣减压与硬脑膜扩张（I级推荐,B级证据） 十五、预后评估推荐意见 大面积半球脑梗死患者，尽管采取了去骨瓣减压 ，但仍有大概一半的幸存者存