阳明病篇变证课件

第三章 辨阳明病脉证并治 阳明病实证、变证 河北北方学院 李永民 论阳明病可攻与否及大小承气汤的证治要点 (原文208) 阳明病 脉迟-阳明燥结，燥屎壅塞，气血不畅，脉道不利 汗出不恶寒阳明外证 身重-里热壅滞气机，影响经脉，经气不利 短气、腹满而喘-里热壅滞，腑气不通，上逆犯肺 潮热-邪归阳明，燥热结实，阳明时分外显 手足濈然汗出肠胃燥实，热迫津液，外应四肢 大便已硬里热炽盛，燥屎已成 治疗：大承气汤主之-峻下热结 （续后） 主证 汗多，微发热恶寒-表证未罢 其热不潮-里热未盛，腑实未成 处理-未可与承气汤 （补）桂枝汤调和营卫，解肌发汗 防风通圣散-表里双解 证 其热不潮-燥热不甚 腹大满不通-痞满显著 治 可与小承气汤-微和胃气，勿令至大泄下 禁例 缓下 （续前 ） 论大小承气汤的证治及使用小承气汤试探之法 （209） 阳明病 大承气汤运用 潮热，大便硬-可与 不硬者 -不可与 若不大便六七日，恐有燥屎-推测病情 欲知之法，少与小承气汤-用药试探 汤入腹中-服药之后 转矢气者-药力推动浊气下趋 此有燥屎-燥屎已结-乃可攻之 若不转矢气者 -肠中无燥屎 但初硬后溏-肠燥脾弱，里热不盛-不可攻之 试 探 测 证 误治变证 （1）攻之必胀满，不能食 -损伤脾胃阳气，受纳运化失司 欲饮水者，与水则哕-水饮不化而上逆 （2）其后发热者-下后伤阴，余热复聚，再次化燥成实 必大便硬而少者-燥热内结不甚 -小承气汤和之 不转矢气者，慎不可攻也-反复告诫，误攻生变 （续前） 小结 1试探法的运用 目的：以测燥屎成否 条件：不大便六七日，潮热腹满痛等证尚未显著，阳明腑实证 成与未成，难以决断之时，以小承气汤试探之。 方法：（1）汤入腹中，转矢气者，是肠中有燥屎，因小承气 汤药力不足，只能推动矢气之故，需用大承气汤攻下 。 （2）不转矢气，大便先硬后溏-燥屎未成，不可攻之 2. 大承气汤的运用指征 潮热、大便硬 3. 误攻变证 损脾伤正-腹胀满不能食，饮水则哕 伤津热结大便硬少-小承气汤和之 论大小承气汤证以及辨小便以测大便的方法 （原文251） 病人 二三日 脉 弱-证实而脉虚 ，正气不足 无太阳、柴胡证-无恶寒发热，寒热往来等 烦 躁 -邪热入里，上扰神明 心下硬-渐成阳明燥热结实 -必不大便 至四五日 虽能食-胃中有热，食亦不多 以小承气汤-少少与之，微和胃气令小安 （大便得通，烦躁稍止） (续后) 至六日：若仍不大便-与承气汤一升-加重药量 六七日： 尚未可攻 若不大便，小便少者，虽不能食，但初头硬 后必溏-津液尚能还入胃肠，燥结未成 -攻之必溏 乃可攻者 须小便利-燥热逼迫津液偏渗膀胱 屎定硬-肠中津液更加耗竭，燥结已成 宜大承气汤-去热除燥，通积泻实 （续前） 根据小便次数的多少以推测大便的情况 （原文203） 阳明病 病史：本自汗出-阳明里热，迫津外出 医更重发汗，病已差-本病虽愈，重汗伤津 现证：微烦不了了-津液内竭，胃肠干燥，大便结硬 此必大便硬-津伤便硬 问诊：当问其小便日几行-借以明确水液情况 若本小便日三四行-津液偏渗膀胱 今日再行，大便不久出-小便量少，肠液增多 机理：今为小便数少-津液不偏渗膀胱 以津液当还入胃中-胃肠津液，逐渐充足 故知不久必大便-里气已和，硬便得润 （四）下法禁例 伤寒呕多，病机向上者不可下（204） 伤寒呕多-或是阳明胃热，气逆而呕。 或是少阳喜呕 -邪犯少阳，胆热犯胃，胃失和降。 其热聚于上，未结于腹。 不可逆其病机而攻下。 论阳明病邪结偏高者，禁用下法。（205） 阳明病，心下硬满 -病邪偏于上部，无形邪热壅聚心下， 气机阻滞不行。 邪气尚浅，未全入腑化燥成实。 不可攻下。 论阳明病无形热郁者，禁用下法。（206） 阳明病，面合色赤-阳明热盛，邪热拂郁于经， 不得宣泄，熏蒸于上。 尚未化燥成实，不可攻下。 误下-热邪入里，与湿相合，湿热郁蒸， 而见发热，身黄。 水湿内停-小便不利 论阳明病，表邪未解，禁用下法。 （189） 发热恶寒，脉浮而紧-太阳表邪未解。 口苦咽干-邪犯少阳，胆火上炎。 腹满微喘-阳明邪热较盛，气机壅滞。 表邪未解，腑实未成，故不可攻下。 误下-表邪乘虚内陷，腹满更剧； 津液损伤，故小便难。 胃中虚冷者，禁用下法。 （194） 不能食-胃中虚冷-胃家虚寒 腐熟无权，不能受纳。 治宜温中和胃，不可攻下。 误下-损伤胃气，胃虚气逆，呃逆不止。 第三节 阳明病变证 一、发黄证 河北北方学院 李永民 （一）湿热发黄证 1. 茵陈蒿汤证（原文236） 不能发黄： 证-发热、汗出 机理-此为热越-湿热有出路 发黄： 证： 但头汗出，齐颈而还-湿热上蒸 身无汗-热不得外泄 小便不利-湿不得下泄 渴引水浆-里热炽盛，更增湿邪 机理：瘀热在里-湿热郁蒸于里 治疗：茵陈蒿汤主之-清热利湿退黄 阳明病转归 方中茵陈、栀子、大黄均为苦寒之品，寒能清热，苦 能泄湿，合为清热泄湿、利胆退黄之剂。 茵陈蒿-清热利湿、疏肝利胆，治疗黄疸专药。 栀子-清热利湿，通三焦而利小便，导湿热从小便而去。 大黄-泻热导滞，推陈致新，导湿热由大便而出。 三药合用，使二便通利，湿热尽去，如方后注曰“一 宿腹减，黄从小便去也”。 续论湿热发黄的证治（原文260） 病程：七八日-表邪入里化热 表现：身黄如橘子色，小便不利 -湿热相合，蕴蒸发黄 腹微满-湿热蕴结，腑气壅滞 治疗：茵陈蒿汤主之-清热利湿 伤寒 辨阳明病湿热郁蒸发黄（原文199） 原病：阳明病-里热炽盛 机理：无汗-邪热不得外泄 小便不利-水湿不得下行-湿热相合 表现：心烦懊憹-湿热上扰心胸 身必发黄-湿热郁蒸肝胆 病人 2栀子柏皮汤证 辨热重湿轻发黄的证治（原文261） 证 身黄-湿热蕴结 发热-热盛于里 （补）口渴、心烦、舌红、苔黄脉濡数 治：栀子柏皮汤主之-清热为主兼以泄湿 伤寒 栀子性味苦寒，善清内热，清泄三焦，通调 水道，导湿热从小便而出，且质轻可宣，清利之 中又有宣透之功。 黄柏苦寒，善清下焦湿热。 炙甘草，甘缓和中。 三药相配，清泄三焦，使湿去热除而正安， 黄疸自愈。 3麻黄连轺赤小豆汤证 辨阳明兼表的证治 （原文262） 证： 伤寒-太阳表实，无汗,身痒等 身黄-湿热郁蒸在里 病机：瘀热在里-热郁于里与湿相聚 兼表邪不解 治： 麻黄连轺赤小豆汤主之 内清湿热，外散表邪 病人 本方为表里双解之剂，用于湿热发黄而兼有表证。 麻黄、杏仁、生姜-辛温宣发，解散表邪，又利 肺气，通调水道，以助行水利湿之效。 连翘、生梓白皮-苦寒清热。 赤小豆-甘酸而平，擅长利湿之功。 炙甘草、大枣-甘平和中。 用潦水煎药，取其气味俱薄，不助湿邪。 论寒湿发黄的证治及其治疗禁例（259） 身目为黄-寒湿发黄-脾胃阳气素虚，寒湿内盛； 或发汗太过，损伤脾胃阳气，以致寒湿中阻。 影响肝胆疏泄失常，胆汁不循常道外溢肌肤。 治法-温中散寒，利湿退黄-即“于寒湿中求之”。 不可下也-禁用清下之法，寒湿发黄的治疗禁例。 （二）寒湿发黄证 阳明中寒欲作谷疸的证候（原文195） 脉证：脉迟-胃阳虚弱，无力推动血行 食难用饱-阳明中寒，腐熟无权，运化不及 饱则微烦-水谷不化，湿郁食滞 头眩-清阳不升 小便难-寒湿中阻，湿不下行 转归：欲作谷疸-水谷不消，寒湿久郁，累及肝胆 误治：虽下之-中阳愈虚，寒湿愈甚 腹满如故-误下伤中，寒湿阻滞，气机不畅 追究原因：脉迟故也-阳明中寒，脉迟无力 阳明病 （三）被火发黄证 阳明病被火发黄证 （原文200） 病因：被火-用火法治疗 证候：额上微汗出 -湿热相合，不得外越，蒸迫于上。 小便不利 -湿被热阻，不得下泄，湿无出路 。 决诊：必发黄-湿热熏灼肝胆，胆汁外泄。 阳明病 二、血热证 辨阳明热入血分致衄证（原文202） 口燥-阳明热盛，口燥渴饮 但欲漱水，不欲咽 -营血属阴，其性濡润，血被热蒸，营气上潮 此必衄-热在血分，迫血妄行，灼伤血络， 阳明病 （一）衄血证 论阳明病热在气分致衄（原文227） 脉浮-热在气分，热盛于外 发热-胃中热盛，充斥内外 口干鼻燥-邪热循经上扰 能食-胃热消谷，肠中无燥结阻滞 则衄-气分热盛，迫血妄行，损伤血络 病人 (二)下血证 阳明病热入血室的证治 （原文216） 证： 下血-阳明热盛，热入血室，迫血妄行 谵语-血热上扰神明 但头汗出-血中之热，熏蒸于上 诊断：此为热入血室 治： 刺期门-肝经募穴 随其实而泻之-泻血分之实热 转机：濈然汗出则愈-正胜邪却，热随汗泄 阳明病 （三） 蓄血证 辨阳明蓄血的证治 （原文237） 证：喜忘-久有瘀血，心神失养 屎虽硬-邪热伤津，大便结硬 大便反易-离经之血，屎得血濡 其色必黑-血瘀色黑，润泽如漆 原因：“所以然者，本有久瘀血，故令喜忘” 决诊：必有蓄血-瘀血内停 治：宜抵当汤下之-泄热逐瘀 阳明病 辨阳明腑实与有瘀血的证治（257） 无表里证-无太阳表证，又无阳明里实证。 脉浮数-阳明热盛于内，蒸腾于外。 下后脉数不解-气分之热已去，血分之热不减。 消谷善饥-热在血分，血分之热合于胃。 不大便-热在血分，血分之热合于肠灼伤津液。 辨证：胃肠中有瘀血，血瘀热结。 治疗：抵当汤泻热逐瘀。 承上条论便脓血的证治（258）。 下后脉数不解-下后余热未除。 下利不止-下后余热未除，邪热下迫大肠。 协热便脓血-邪热迫血下行，灼伤阴络， 甚至血热相蒸，肉腐为脓。 第四节 阳明证候辨 一、辨中风中寒 河北北方学院 李永民 以能食与否辨阳明中寒与阳明中风（原文190） 阳明病 若能食：胃气素强，感受风邪 病从热化，阳邪能化谷 不能食：胃气素弱，感受寒邪 病从寒化，阴不能消谷 名中风 名中寒 辨阳明中寒欲作固瘕证（原文191） 阳明病 病因：若中寒者-胃阳素弱，复感寒邪 证状：不能食-胃阳虚衰，腐熟无能 小便不利-中焦虚寒，气化不行 手足濈然汗出-中焦虚寒，阳不外固 欲作固瘕-寒湿不化，将成瘕块或久泻 大便初硬后溏-中阳不运，转输失职 病机：以胃中虚冷，水谷不别故也 -中焦虚寒，清浊不别 辨阳明中寒饮邪上逆证（原文197） 原有证：反无汗-阳明中寒，寒饮内停，水气不布 小便利-阳气下虚，膀胱不藏 二三日：呕-水邪犯胃 欬-水气射肺 手足厥-阳虚不达四末 必苦头痛-水寒上逆，直犯清阳 病愈机转：不欬不呕-水饮已消 手足不厥-阳复外达 头不痛-清阳得升-中阳健运，水饮消散 阳明病 论阳明中风邪热上扰之证（198） 阳明病，头眩-阳明风热上扰清窍。 咳-风热上犯于肺，失于清肃。 咽必痛-咽喉为呼吸之门户，内应于肺胃。 阳明风热上扰，咽喉不利。 不恶寒，则非太阳表证 辨胃中虚冷致哕证 （原文226） 病人 若胃中虚冷-胃阳衰微，阴寒内盛 不能食-胃中虚冷，受纳腐熟无权 饮水则哕-水饮不化，胃气不降，水寒上逆 阳明中寒欲呕及与上焦有热的鉴别（原文243） 证： 食谷欲呕-胃气虚寒，浊阴上逆 属阳明-病在中焦 治：吴茱萸汤主之-温胃散寒，降逆止呕 辨证：得汤反剧者-以热治热，拒而不纳 属上焦-上焦有热 病人 方义：吴茱萸辛苦而温，温胃暖肝，散寒降逆。 重用生姜温胃化饮，降逆止呕。 配人参、大枣补虚和中，重在健胃。 肝胃虚寒、浊阴上逆，皆宜用之，治虚寒 性的“欲呕、胃痛”及“头痛、头晕”等病证。 二、辨虚证实证 辨谵语、郑声及谵语危候（原文210） 谵语、郑声:均属疾病危重阶段，意识不清的反映 谵语-声高气粗，胡言乱语 多属实，多见于阳明里热实证 邪热亢盛，扰乱神明 郑声-语言重复，语声低微 多属虚，多见于三阴病里虚寒证 精气内夺，心神无主 直视-阳热极盛，阴液将竭 喘满-阴竭阳亡，正气脱于上 下利-中气衰败，正气脱于下 谵 语 预后不良 故言“死” 辨亡阳谵语及其预后 （原文211） 误治： 发汗多，若重发汗 -津液外泄，阳气外亡 变证：亡其阳-阳随汗亡 谵语-阳气外亡，心气散乱，神明无主 预后：脉短者死-气血虚，阴液竭-预后不良 脉自和者不死-阴阳之气未竭-尚有生机 病 人 论阳明病潮热与盗汗出之证（201） 脉浮而紧-阳明燥热，热盛于外，邪实于里。 发潮热，发作有时-阳明腑实燥结之征 脉但浮-阳明邪热虽盛，腑未成实。 盗汗出-寐则阳入于阴，卫气入里，卫表不固， 阳明邪热乘此时迫津外泄。 辨汗出过多，津伤便秘证（原文245） 病 人 脉证 阳脉微浮取脉微，正虚邪轻 汗出少-正胜邪微，微汗可解，为自和。 汗出多多汗伤津，里邪反盛是为太过 阳脉实浮取脉实，邪盛于表 因发其汗-一表实发汗，汗彻即可 出