急性冠脉综合症及二级预防课件

急性冠脉综合征诊治新进展 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）包括ST段抬高的心肌梗 死和无ST段抬高的ACS，后者又包括无ST 段抬高的MI和不稳定性心绞痛，这二者可 统称为不稳定性冠状动脉疾病。 分型 过去 不稳定性心绞痛 急性心梗 急性Q波心梗 急性非Q波心梗 目前 ST抬高ACS 急性心肌梗塞 变异性心绞痛？ 非ST抬高ACS 非ST段抬高心梗 不稳定性心绞痛 ST段抬高的ACS：绝大部分为ST段 抬高的心肌硬死(透壁性梗死) 非ST段抬高的ACS 包括ST段不抬高的心肌梗死(CK-MB正常上限的2倍）和不稳 定性心绞痛（CKMB不增高或增高幅度小于正常上限的2倍） 急性冠脉综合征6个月的死亡率 6个 月累 积死 亡率 ST压低ACS ST抬高MI溶 栓后 T波倒置ACS 发病机制 斑块破裂与急性冠脉综合征 v斑块破裂引起急性冠脉综合征者4080有血 栓形成 v冠心病猝死患者一半在破裂或糜烂斑块基础上 有急性血栓形成。劳累中猝死的患者68有急 性斑块破裂而无血栓形成，但大部分有斑块内 出血，静息状态猝死的患者23有急性斑块破 裂 斑块破裂的基础、预防 v动脉粥样硬化疾病活动性的临床表现取 决于导致冠状动脉血栓形成的病理变化。 v有两个关键因素： 斑块破裂的倾向性； 暴露斑块成分的血栓源性。 斑块的破裂和糜烂 斑块破裂的发生源于多种化合作用： v首先脂质核心产生：泡沫细胞凋亡后， 释放金属蛋白酶降解胶原。 v在蛋白水解酶的作用下巨噬细胞削弱纤 维帽斑块破裂的激活。 v易碎斑块形成：由在纤维帽最薄弱点产 生的物理力量所致。 易碎斑块的病理特征 v脂质核大（脂核占斑块40以上） v纤维性被膜薄 v巨噬细胞、泡沫细胞或炎症细胞浸润明显 v属非钙化斑块 影 响 因 素 v斑块的易碎性取决于冠脉环面壁内的应切张力 、脂核的构成及大小和来源于斑块表面腔的冲 击力。 v巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞的浸润。巨 噬细胞释放胶原分解酶分解了纤维性被膜的胶 原，使胶原纤维量减少致强度低而易破。T淋 巴细胞释放干扰素阻碍平滑肌细胞的胶原 合成。 影 响 因 素 v血管舒张因子参与斑块的易破裂性： 钠 利尿肽产生低下，血管收缩物质血管 紧张II或内皮素在局部增多。 v交感神经过性的过度紧张。 斑 块 糜 烂 覆盖在斑块上的 内皮丧失 胶原暴露 血小板粘附，聚集结合 纤维蛋白原而变大 血栓形成 稳定的动脉粥样硬化性斑块 富含平滑肌细胞的 厚纤维帽 “不稳定斑块”和“稳定斑块”的特点比较 v不稳定斑块病变处残余管腔较大，斑块也刚刚 开始往管腔侵袭。 v典型的不稳定斑块的脂质核较大，纤维帽较薄 ，将携带组织因子的致血栓性巨嗜细胞和血液 隔开。在斑块破裂部位，平滑肌细胞被激活， 可以检测到其表达的移植抗原HLA-DR。 v稳定斑块的纤维帽相对较厚，避免脂质核破入 血液。与不稳定斑块比较，造影显示的稳定斑 块管腔狭窄更严重。 稳定斑块及影响因素 l动脉粥样硬化的组成： v“粥”样物质和硬化组织。 v粥样物质富含脂质(软斑块)，易于破裂，从而导致 血栓形成； v硬化组织则富含胶原，一般是斑块中所占体积最大 的成分，硬化组织相对是尤害的，实际上它可能是 有益的因为可以增加病变的稳定性。 不稳定斑块及影响因素 l软的富含脂质核心的斑块易破裂，因覆盖在脂 核上的纤维帽结构不完整，发生撕裂或者破溃 。 l病理解剖研究已确定斑块易破裂的3个主要的 决定因素： v富含脂质的核心大小和硬度； v覆盖脂核的纤维帽厚度； v纤维帽内的炎症与修复过程。 斑块破裂的预防 v斑块破裂是斑块本身内在因素和外在因素动态 相互作用的最终结果。 v内在因素主要与斑块的脆性有关；而外因则是 给予致命的一击。在考虑预防方法上，两方面 均应予以考虑。 v降脂治疗，抗氧化剂，抗炎药物，对巨噬细胞 及其所分泌蛋白质的抑制，以及基因治疗可被 单独或同时应用来改变斑块的组成，使其不容 易破裂。受体阻滞剂和ACEI药物可能降低能 引起损害的外因力量。 炎症与急性冠脉综合征 v动脉粥样硬化是动脉壁的一种慢性炎症性疾病 ，系脂质、巨噬细胞、T淋巴细胞、平滑肌细 胞外基质等在血管壁沉积所致，炎症在ACS发 生和冠脉成形术后再狭窄中的作用日益受到重 视。 v多种炎症介质可诱导破坏动脉壁细胞外基质成 分的某些酶的表达，特别是金属蛋白酶类导致 胶原纤维骨架和纤维帽的支撑力收到破坏，易 于发生破裂；调控动脉粥样斑块平滑肌细胞的 增殖。 血栓栓塞与急性冠脉综合征 v在冠脉介入治疗过程中和急性冠脉综合征发作期 间，微血管栓塞可能起着非常关键的作用。 v测定外周心肌酶水平有助于监测远端栓塞的发生 ，即使没有明显的心肌坏死证据，外周心肌酶水 平增高与远期预后不良有关。 v应用降低栓塞发生和预防围手术期心肌梗死的制 剂能降低近期病死率、近期缺血并发症和远期病 死率 检测栓塞标志及预后预测强度 条件 栓塞的直接标志 预后强度 经皮腔内冠脉介入治疗 CK-MB + 不稳定型心绞痛 肌钙蛋白 + 急性心肌梗死 ECG ST段分析 + 超声声学造影 + MRI + 诊断及评估 入院 进行诊断 ECG 生化检验 危险分层 处理 二级预防 胸痛 怀疑ACS 持续ST 段抬高 无ST段 抬高 正常或 不确定 CK-MB 肌钙蛋白 高危 低危 肌钙蛋白 两次阴性 可能不是ACS 急性冠脉综合征的早期初步评估 v通过询问病史、体检、12标准导联或全心电图 及明显的危险因素来考虑胸部不适是否为ACS 所致。 v需注意有25%非典型表现的ACS病人，这些不 典型症状包括：呼吸困难、晕厥、意识混乱、 卒中、疲乏无力或恶心、呕吐。 v年龄75岁，年轻女性，较少吸烟，很少有心 绞痛病史容易表现为不典型症状。 急性冠脉综合征的早期初步评估 v体格检查在区别ACS病人中常无很大帮助 v全导联心电图只有在出现阳性表现时才对诊 断和治疗有帮助，不应根据心电图除外ACS 表现或让病人回家 vACS是一个连续过程而非一个静态事件，定 期体检和心电图检查对准确和适时诊断是必 要的 急性冠脉综合征的早期血清标记物 vCK-MB是表明心肌坏死的经典标记物。定期抽查 CK-MB可作为评估胸痛病人的重要诊断信息 v对心电图不能诊断及疑有AMI的患者，CK-MB阳 性提醒医师注意潜在不稳定病人。 v肌钙蛋白心肌特异性高，在血中持续时间长，接 诊6小时以上评估AMI时肌钙蛋白似乎更有益。 v肌钙蛋白可对已知心脏病的短期和长期预后进行 评估 不稳定型心绞痛/非ST段抬高性 心梗的诊断 v胸痛: 典型心绞痛/不典型胸痛 v心电图改变: ST段动态改变, NSTEMI时 呈持续性改变 v酶学改变:UA不升高, 非ST段抬高性心梗 者, CK、CK-MB升高2.5倍以上 非ST段抬高ACS危险分层1 TIMI危险评分是TIMI研究组提出的评价 UA/NSTEMI危险程度的方法，共七项，每项1分 ： v年龄65岁 v有3个冠心病危险因素 v已知患有冠心病（狭窄50%） v严重的心绞痛症状（24h内/2次心绞痛发作） v过去7天应用阿司匹林 vST段偏移/0.05mv v心肌坏死标志物阳性。 注：4分为高危，4分为低危 非ST段抬高ACS危险分层2 v临床因素 年龄 原有基础的左室功 能 冠脉解剖 糖尿病 v心绞痛的病史特点 v心电图或动态心电图 心肌缺血的表现 ST段和T波改变 v肌钙蛋白 v反应蛋白 v纤维蛋白肽 治 疗 ACS干预对策的演变 (以ST段抬高的MI为例) 60年代以前 vAMI病人收住普通内科病房治疗。 v主要手段：长期卧床，休息和止痛。 v消极治疗，不能改变病人预后，病死率 高达30。 ACS干预对策的演变 6080年代冠心病强化监护干预时代 (CCU) v60年代前期CCU的主要监测和干预对象-室性 心律失常。 v三项技术: 1)连续监测心电活动的监护仪； 2)不开胸的闭式直流电复律除颤器； 3)老局麻药物利多卡因的新用途抗心律失常 作用的发现，使AMI早期并发的室性心律失常 的有效干预成为可能。 以下技术的应用使AMI早期并发的血 流动力学障碍的监测和干预成为可能 vSWanGanz导管的应用 v静脉血管扩张药物（硝普钠和硝酸脂类）和非洋 地黄类正性变力性药物的应用 v主动脉内气囊反搏泵（IABP） 60年代后期 vCCU时代干预的是AMI时心肌坏死的后的 并发症，对AMI的干预是被动的，病死率 15左右，病死率下降主要归因于早期对 室性心律失常的有效干预，而对严重泵衰 竭，尤其是心源性休克基本上束手无策。 80年代以来主动开通 罪犯血管的全新时代 v代表性技术为早期采用经静脉溶栓或直 接经皮冠状动脉介入(PCI)。 v目的是限制和缩小梗死面积，保护左室 功能，降低住院病死率，改善远期预后 。 ST段抬高心梗 尽 快 充 分 持 续 开通梗塞相关血管 尽 快 v 如果1小时内开通血管,病人可能没有心 肌坏死,而不是6小时,12小时。所谓6小时 只是一个最后时限而不是最佳时间。 充 分 v 冠脉前向血流达到TIMI III级。最新观 点是要达到心肌水平的灌注，而不仅仅 是血管水平或是造影水平的灌注 持 续 v 梗塞不复发的问题，尚未得到很好的解 决，目前认为PTCA在此领域领先于溶栓 治疗。 溶 栓 治 疗 v ST段抬高的ACS可溶栓治疗。 v常用药物:尿激酶、链激酶及组织型纤溶酶原激 活剂（rt-PA) v新型溶栓剂：重组纤溶酶原激活剂（rPA） ，n-PA,TNK-t-PA，重组葡激酶（SaK-STAR) v静脉溶栓简便易行,适合我国大多数无PCI条件 医院采用。要求：自到达急诊至静脉注射溶栓 药物的时间应不超过30分钟。 PCI治疗 有条件开展PCI的医院应积极开展直接 PCI，直接PCI优于静脉溶栓的必要条 件为： v自到达急诊至球束扩时间不超过60 90分钟 v从事PCI的医生经验丰富，技术熟炼 。 PCI治疗新进展 v 组建新的就医模式胸痛中心（CPC ）和绿色通道再造流程。 传统流程： 1 非专科医生急诊值班缺乏诊断早期AMI经验 ，延误时间。 2 病人转送流程：急诊室住院处CCU导 管室。 PCI治疗新进展 再造流程： 1 心脏专科医生全程候诊，早诊断，早干 预。 2 讲明病情，讲明费用积极直接PCI治疗。 3 病人转送流程：急诊室胸痛中心（CPC ）导管室CCU住院处。 非ST段抬高的ACS v已明确溶栓治疗无益甚或有害，溶栓不能降低 心血管事件的发生率反而增加急性闭塞等不良 并发症的发生。 v单次大剂量溶栓药物增加不稳定性心绞痛诱发 心肌梗死和死亡，单次小剂量尿激酶可能既不 能有效溶栓，也可能无法降解足够的纤维蛋白 原起到抗凝的作用，而且又有潜在激活凝血系 统和血小板的作用。 非ST段抬高ACS v 不宜溶栓治疗 v住院观察和充分稳定斑块、抗凝和抗缺血治疗 v进行危险分层 v充分抗凝等药物治疗48小时控制心绞痛不满意 的高危患者，紧急行血运重建措施如急症 PTCA或CABG v所有ST段不抬高的ACS都在一周内进行冠脉造 影以确定进一步的干预措施 介入时间的选择 v 研究证实了早期侵入性治疗优于保守治 疗策略，积极的现代药物治疗和早期介 入治疗的联合应用将成为取得最佳临床 结果的理想方法。对非ST段抬高的ACS 行早期介入治疗的“早期”尚无被普遍接 受的定义，但通常指的是应在药物治疗 后24-48小时进行CAG。 v 目前，对非ST段抬高的ACS施行介入 治疗的时机，是愈早愈好，还是确实存 在一个能被普遍接受的最佳时间窗（比 如24-48小时），还是在积极完善药物治 疗的情况下可以适当延迟介入治疗时间 ，尚需进一步探讨。 早期介入治疗患者的选择 ESC和ACC/AHA指南建议早期介入治疗应用 于高危和中危患者: v胸痛于48小时内呈进行性加重，有静息发作， 发作持续时间长 v胸痛发作时伴血流动力学不稳定或严重心律失 常 v心肌梗塞后早期心绞痛 v年龄70岁 v心电图于发作时ST段压低 0.05mV，并有动态 改变 v血清肌钙蛋白水平升高 针对高危患者的治疗策略 基础治疗 阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), Beta受体 阻断剂(如无禁忌症), 硝酸脂，低分子肝 素（速碧林） 反复发作的缺血 ST段不断变化 (ST段压低或 短暂的ST段抬高) 早发梗死后的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 严重的心率失常 (VF, VT) 糖尿病 ECG形态妨碍对ST段变化的评 价者 使用 GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影 针对高危患者的治疗策略 冠脉造影 4-48小时内 尽早开始，如果出现以下情况的话： 主要的心律失常 血液动力学不稳定 曾行冠脉搭桥术 梗塞后早期的不稳定心绞痛 针对高危患者的治疗策略 治疗管理 如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮 抗剂并持续12小时(Abciximab)或24小时 (Tirofiban, Eptifibatide) 对适宜行PCI术或不适宜行血运重建术的病人给予 氯吡格雷(波立维) 对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡 格雷(波立维) 针对低危患者的治疗策略 基础治疗 阿司匹林, 氯吡格雷(负荷量300mg，然 后每天75mg), Beta受体阻断剂, 可能的 话加用硝酸脂和钙拮抗剂 针对低危患者的治疗策略 无ECG变化 第二次测量肌钙蛋白：阴性 停用肝素 口服阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), Beta受体阻断剂, 可能的话加用硝酸酯和钙拮抗剂 负荷实验 确立冠状动脉疾病的诊断 评估将来事件的危险 介入治疗预后评价 vcTnI可为ACS患者接受冠脉成形术提供危险分 层的可靠预后信息，并且可识别需重复PCI 的 高危人群。在高危人群,再度升高的cTnI预示着 更高的死亡率。 vPCI后的cTnI再度升高预示着更高的死亡率， 但再次血管成形术无明显增多。 vcTnI和糖尿病是ACS患者6个月的累积死亡率 的最强的独立危险因子。 CK-MB的预后价值 v关于PCI后CK-MB升高对不良预后 的预测价值目前尚存在争议，也有 研究结果提示CK-MB再度升高无预 后估计价值。 药 物 治 疗 抗血小板治疗抗血小板治疗 阿司匹林 v在心肌梗死一级预防、二级预防以及不 稳定性心绞痛的多中心、随机、双盲研 究中均已证实阿司匹林可明显降低心血 管事件的发生率。 v首次推荐剂量150300mg，不能应用肠 溶制剂，一定要嚼碎服用。 噻氯吡啶 v噻氯吡啶是普遍应用的血小板ADP受体 抑制剂，与阿司匹林合用显著降低了冠 脉支架后急性和亚急性血栓闭塞等缺血 并发症，因其造血系统的副作用且需常 检测血象不宜长期应用 氯 吡 格 雷 v新ADP 抑制剂氯吡格雷副作用明显低于噻氯吡 啶。ESC和ACC/AHA指南中则指出，该药可 用于不能耐受阿司匹林的患者，或与阿司匹林 短期合用于接受冠脉支架治疗的患者，不宜长 期合用。氯吡格雷与（GP）b/a受体拮抗 剂的合用的有效性和安全性尚需随机对照研究 去证实。 从29天到1年氯吡格雷治疗所增加的益处 氯吡格雷预先治疗可以在28天时使死亡，心梗 和中风联合终点的RRR达19.7 %。 氯吡格雷超过28天直至1年的持续治疗可以使 死亡，心梗和中风的联合终点的RR进一步降 低37.4 %。 血小板糖蛋白（GP）b/a受体拮抗剂 血小板（GP）b/a受体拮抗剂可 阻断血小板聚集的最后通道即纤维蛋白 与（GP）b/a受体的结合而成为目前 最强有力的抗血小板药物。 常用的三种（GP）b/a受体拮抗剂 阿昔单抗（abciximab） （eptifibatide） 替罗非班（tirofiban） v（GP）b/a受体拮抗剂与低分子肝素合用 在接受PCI治疗的患者可提供有效的抗凝作用而 未引起明显出血并发症。 v这两种药物合用是安全的并能使患者受益，在 PCI中联用可降低出血和偶尔的主要心血管事件 的发生，但二者合用的临床疗效、适应症选择 、不同药物间的比较以及获得最大效益和安全 性的理想剂量等尚需进一步研究。 抗凝血酶治疗 肝素是常用的抗凝血酶制剂，但因 需持续静点并要进行凝血监测，给临 床使用带来不便，如果患者有ACS或 需行PCI治疗，可直接选择凝血酶抑 制剂。特别强调，心梗早期应用普通 肝素皮下注射无效。 低分子肝素的优势低分子肝素的优势 低分子肝素 1 长 固定 高 无需 低 小 抗 Xa:IIa 活性比值 血浆半衰期 清除速率 生物利用度 aPTT 监测 对 PF4 的敏感性 对血小板抑制作用 普通肝素 =1 短 不固定 低 需要 高 大 低分子肝素 v低分子肝素可经皮下注射充分吸收，用药方便 ，生物利用度高，出血并发症少，不需常规实 验室凝血监测。 v长期应用（3个月）低分子肝素有可能改善不 宜早期行介入治疗的ACS患者的预后。 v在ESC和ACC/AHA 发布的UA/NSTEMI治疗 指南中却均未将低分子肝素正式推荐为普通肝 素的替代药物，其中理由之一是尚缺乏直接比 较低分子肝素不同产品间相对疗效的实验资料 。 v低分子肝素常规替代普通肝素作为抗凝治疗的 选择尚需进一步的研究来支持。 低分子肝素 v几乎所有的试验都证实，在使用LMWH 治疗中，高危 病人获益最大。 v高危因素包括： 非Q波心肌梗死 血清TnT或心肌酶增高 入选的24小时以内有自发性心绞痛 心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人 低分子肝素与PCI v术前应该常规应用肝素（或LMWH）。 v术前应用LMWH，末次应用距手术8h以上，术中常规 应用肝素是安全的（ANGIOFRAX研究 ）。 v术前应用LMWH 48h以上，最后一次应用在PCI术前 8h以内，术中可不用任何肝素。 v术中可以LMWH取代普通肝素。 v术后拔管前不宜使用LMWH。 v成功干预后可以不用任何肝素。 v术中如同时使用GPIIb/IIIa拮抗剂，可减少肝素用量， 维持ACT 200-300s。 直接凝血酶抑制剂 v 最近发表的来自加拿大的一项包括35970 例患者的荟萃分析显示：直接凝血酶抑 制剂（DTI）的作用优于肝素，每1000个 患者减少8次心脏事件发生，7次心梗,但 单价DTI除外。DTI比肝素严重出血率低 ，并可避免肝素引起的血小板减少 。目 前应用的DTI有：水蛭素，比伐卢定（ bivalirudin)。 他汀类降脂药的早期应用 v他汀类降脂药不仅有效抑制胆固醇合成 ，尚有改善内皮功能，消除炎症反应， 稳定斑块，预防血栓形成的多相性功效 。 v有专家推荐LDL-C130mgdl时需降脂 治疗，也有权威机构推荐LDL-C100mg dl就应进行。 瑞典人的资料: 早期的他汀治疗和血管重建显著降低死亡率 1年后降低的死亡相对风险 70 60 50 40 30 20 10 34 36 64 他汀血管重建联合治疗 无持续ST段抬高的ACS长期治疗 v积极和广泛地纠正危险因素 v氯吡格雷(波立维) : 75 mg/d，维持9至12月， 和阿司匹林 75-100mg vBeta阻断剂 v降脂药: HMG-CoA还原酶抑制剂 vACEI 药物治疗方案的选择 v常规用药：阿司匹林和普通肝素及硝酸酯类，- 受体阻滞剂和钙拮抗剂。 v低分子肝素至少与普通肝素效果相当，推荐在拟 行介入治疗的患者使用； v介入治疗的患者需与阿司匹林长期合用噻氯吡啶 或氯吡格雷； v高危患者尤其拟行介入治疗者，静脉应用（GP ）b/a受体拮抗剂； v他汀类降脂药早期应用； vST段抬高ACS可溶栓治疗，非ST段抬高ACS不 主张采用溶栓剂或口服（GP）b/a受体拮抗 剂。 小 结 v急性冠脉综合征是冠心病急症，其诊断的正确 性及时效性将对病人的预后产生重要影响。随 着新的治疗手段不断出现，临床医师在治疗方 案的选择上有时比较困难。 v胸痛中心的成立有助于早期识别ACS并进行危 险分层，根据危险分层决定进一步的治疗方案 。 v新技术的出现已使ACS的病死率明显下降，但 由于冠心病发病率的不断上升，掌握ACS的相 关理论知识，选择合适的治疗手段仍是改善 ACS预后的关键 冠心病二级预防 二级预防的范围 冠心病二级预防最初涵盖的仅仅是心 肌梗死后的患者。之后，冠心病二级预防 的目标扩大到有冠心病、脑血管病和外周 血管疾病客观证据的患者。 最近，随着人们认识到，糖尿病患者 在预后意义上是冠心病的等危症，使冠心 病二级预防进一步扩展到冠心病高危人群 ，这原本为冠心病一级预防的范畴。 冠心病高危人群(1) （1）有多重危险因素，在未来10年发生心 血管事件危险20%的患者； 冠心病高危人群(2) （2）糖尿病 (尤其有另外一种心血管危险 因素者); （3）动脉粥样硬化性血管疾病； （4）先前有过心肌梗死，这代表了心血管 疾病最高危的人群。 二级预防的策略 （1）评估每一个体的全身综合 危险因素; （2）干预所有的危险因素 （3）从治疗性生活方式改变 启动，其内容包括限制饮食 摄人的热量，控制体重、有 氧代谢运动、戒烟和控制血 压。 冠心病二级预防 综合评估与干预多重危险因素而不是针对单一 危险因