放射性肠炎课件

Company LOGO 放射性肠炎的诊治进展 2015 Contents 内容内容 1 2 3 4 5 什么是放射性肠炎？ 放射性肠炎的病理生理 放射性肠炎临床表现 放射性肠炎治疗 放射性肠炎诊断方法 什么是放射性肠炎？ v 放射性肠炎(radiation enteritis)是由于盆腔、 腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射线治疗后而引起的肠 道损害，可累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射 性直肠、结肠、小肠炎。 v 本病的发生与每次治疗的放射线剂量、每疗程的放 射线总量、病人的营养状态、是否有手术治疗及化 疗有关。根据肠道遭受辐射剂量的大小、时间的长 短、发病的缓急。临床上本病以累及直肠和乙状结 肠多见，并以腹痛、腹泻、脓血便、肠道狭窄、肠 梗阻、瘘管形成、低热为其特征。 v 肠道的不同部位对照射的敏感性不同 其耐受性：直肠小肠、结肠胃； 放射性肠炎发病时限 v 与急性损伤相比，放射线引起的肠道慢性损伤具有 更加明显的隐匿性和进行性，并引起比较严重的后 果。临床症状可以在放疗后持续数周、数月，甚至 数年。 放射性肠炎病理生理 慢性损伤是由于放射线的间接作用所引起，主要 是由于进行性闭塞性末端小动脉炎和广泛的胶原蛋 白沉积和纤维化引起。肠壁终末血管损伤和数量的 逐渐减少导致肠壁血供的逐渐减少和肠壁缺血。继 而在肠壁慢性缺血以及蜂窝织炎引起的黏膜下玻璃 样变和纤维化的基础上，出现进行性的黏膜萎缩和 黏膜毛细血管扩张。扩张的毛细血管管壁薄弱，可 以成为肠道慢性出血的来源。随着血管炎的进行性 加重，可以发生肠壁的坏死、溃疡和穿孔。其中溃 疡最为常见，可以穿透肌层，并引起腹膜炎或腹腔 内脓肿。溃疡的愈合和修复可以导致纤维化和瘢痕 形成，引起肠腔狭窄和肠梗阻。部分患者可以形成 内瘘或外瘘，但不是很常见。后期也可出现放射线 诱发的癌肿。 放射性肠炎临床表现 v 一、早期症状 由于神经系统对放射线的反应，早期即可出现 胃肠道的症状。一般多出现在放疗开始后12周内 。恶心、呕吐、腹泻、排出粘液或血样便。累及直 肠者伴有里急后重。持久便血可引起缺铁性贫血。 便秘少见。偶有低热。痉挛性腹痛则提示小肠受累 ，乙状结肠镜检查可见粘膜水肿、充血，严重者可 有糜烂或溃疡。 放射性肠炎临床表现 v 二、晚期症状 急性期的症状迁延不愈或直至放疗结束6个月至 数年后始有显著症状者，均提示病变延续，终将发 展引起纤维化或狭窄。此期内的症状，早的可在放 疗后半年，晚的可在10年后甚至30年后才发生， 多与肠壁血管炎以及扣续病变有关。 放射性肠炎临床表现 v 1.结肠、直肠炎：常出现于照射后618个月。国内报 道发病率为2.7%20.1%，症状用腹泻、便血、粘 液便和里急后重、大便变细和进行性便秘或出现腹痛者 提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成 放射 性肠炎瘘管，如直肠阴道瘘，粪便从阴道排出；直肠膀 胱妆可出现气尿；直肠小肠瘘可出现食糜混于粪便中排 出，也可因肠穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔脓肿。由于 肠道的狭窄和肠袢缠绕可发生肠梗阻。 放射性肠炎临床表现 v 直肠的放射性病损可分为四度：度，可无或仅有 轻微症状，肠粘膜只有轻度水肿，能迅速自愈。这 些改变一般认为属于放射反应性损伤。度，大便 频数，有血便或粘液便、里急后重，症状可持续数 月或数年，肠粘膜有坏死、溃疡或中度狭窄。度 ，直肠严重狭窄，需作结肠造口术。度，已伴有 瘘管形成。 v 有学者将放射性肠炎分为四型，即卡他型、糜烂脱 屑型、浸润溃疡型、浸润溃疡伴阴道直肠瘘型。放 射性肠炎的并发症有结、直肠癌、直肠腺癌、深部 囊性结肠炎、孤立性直肠溃疡（多属于前壁，也有 发生在后者）等。 放射性肠炎临床表现 v 2.小肠炎：小肠受到放射线严重损伤时出现剧烈腹 痛、恶心呕吐、腹胀、血样腹泻。但晚期表现以消 化吸收不良为主，伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦 、乏力、贫血等。 放射性肠炎诊断方法 v 一、直肠指诊 放射性肠炎的早期或损伤较轻者，指诊可无特 殊发现。也可只有肛门括约肌挛和触痛。有的直肠 前壁可有水肿、增厚、变硬、指套染血。有时可触 及溃疡、狭窄或瘘道，有3%严重直肠损害者形成 直肠阴道瘘。同时作阴道检查可助于诊断。 放射性肠炎诊断方法 v 二、内窥镜检查 在开始的数周内可见肠粘膜充血、水肿、颗粒 样改变和脆性增加，触及易出血，直肠前壁为甚。 以后有增厚、变硬及特征性的毛细血管扩张、溃疡 和肠腔狭窄。溃疡可呈斑片状或钻孔样，其形成大 小不等，常位于宫颈水平面的直肠前壁。直肠的狭 窄多位于肛缘上方812cm处。有些结肠病变酷似 溃疡性结肠炎。增厚变硬的粘膜和环状狭窄的肠段 或边缘坚硬的钻孔样溃疡，如周围行细血管扩张不 显，均可被误为癌肿。作组织活检可有助诊断，但 慎防穿破。 放射性肠炎诊断方法 v 三、X线检查 肠道钡剂检查有助于病损范围与性质的确定。但征象无特异性。 钡剂灌肠示结肠粘膜呈细小的锯齿样边缘，皱壁不规则，肠壁僵硬或 痉挛。有时可见肠段狭窄、溃疡和瘘管形成。少数溃疡边缘的粘 放射 性肠炎膜可隆起，其X线征酷似癌肿，其鉴别点是病变段与正常肠段 间逐渐移行而无截然的分界限，与癌肿不同。乙状结肠位置较低并折 叠成角。应从不同角度摄片对鉴别病变性质有重要意义。 v 钡剂检查小肠，可见病变常以回肠末端为主。充钡时，可见管腔不 规则狭窄，并因粘连而牵拉成角，形成芒刺样阴影，肠壁增厚、肠曲 间距增宽。也可见肠腔结节样充盈缺损，与炎性肠病相似。排空时小 肠正常羽毛状粘膜纹消失。近年来用肠系膜血管造影有助于发现小血 管病变。对于放射性肠炎的早期诊断与鉴别诊断有一定意义。 v 小肠吸收功能的测定：包括粪便脂肪测定、维生素B12及D木糖吸 收试验。 尚无确切有效治疗方法 轻度轻度中度中度重度重度 支持对症手术 治疗效果通常较差，一般内科治疗仅在少数病例中获得成功 放射性肠炎治疗 v一、支持治疗（休息、饮食控制） v 急性期应卧床休息。饮食以无刺激、易消化、营养 丰富、多次少餐为原则。限制纤维素摄入。腹泻严 重者可采用静脉高营养疗法。 放射性肠炎治疗 v二、对症治疗 v 1.收敛敛解痉痉：可用巅巅茄合剂剂、复方樟脑脑酊、石榴皮 煎剂剂（石榴皮30g加水200300ml煎制50ml， 每日1次口服）。阿斯匹林可有效地控制放射性肠肠炎 的早期腹泻，可能与抑制前列腺素的合成有关。 v 2. 局部镇痛剂和粪便软化剂：有显著里急后和疼 痛者，可用2%苯唑卡因棉籽油保留灌肠。用温石 蜡油保留灌肠或温水坐浴。 v 3.激素灌肠：琥珀酰氢化可的松50mg加200ml温 盐水保留灌肠，特别是里急后重者有效。 放射性肠炎治疗 v 4.骶前封闭疗闭疗 法：0.5%的普鲁鲁卡因40ml、维维生 素B6100mg、维维生素B1200mg、糜蛋白酶 25mg、链链霉素0.5g，每隔57天封闭闭1次， 治疗疗13次，可使疼痛明显显减轻轻。 v 5.止血：低位肠出血可在内窥镜直视下压迫止血或 使用止血剂或出血点作“8”字缝合止血。但不能作 烧灼止轿。部位较高的出血点可作去甲肾上腺素4 6mg或新福林1020mg稀释于200ml温盐水中 保留灌肠，或用凝血酶1001000单位加200ml温 盐水中保留灌肠，一般在13分钟内即可止血。大 量难以控制的高位出血需作外科处理。 放射性肠炎治疗 v 6.抗感染：有继发继发 性感染时时，需用抗生素。 v 7.2巨球蛋白：国内已试用2巨球蛋白治疗放射性 肠炎，效果良好。隔日肌注2巨球蛋白6ml或每日 肌注3ml，肌注2个月为1疗程。用药后粘膜出血和 疼痛明显好转。溃疡趋 向愈合。其原理可能是通过 制血浆激肽释放酶，使之减少，从而减轻毛细血管 渗出和疼痛。同时2巨球蛋白可与多种蛋白水解酶 结合抑；制后者对肠壁的作用。 v 8.其他：可以硫糖铝混悬液（2g,bid）灌肠或氢化 泼尼松灌肠联合口服柳氮磺胺吡啶。如果是直肠型 的肠炎，可以考虑美沙拉嗪栓塞肛。金因肽直肠给 药。激光治疗、高压氧治疗、福尔马林局部湿敷、 短链脂肪酸灌肠治疗 。 放射性肠炎治疗 v 手术方式应遵循个体化的原则，即根据病人的具体 情况选择合适的术式，肠切除和一期吻合仅限于单 个孤立的放疗侵害区，旷置已有放射损伤的肠管可 继续发生病变，如出血、脓肿形成、癌变等，对于 严重的直肠放射损伤以行直肠全切、人造肛门为宜 。直肠阴道瘘的患者通常采用分期手术。 放射性肠炎治疗 v 4.骶前封闭疗闭疗 法：0.5%的普鲁鲁卡因40ml、维维生 素B6100mg、维维生素B1200mg、糜蛋白酶 25mg、链链霉素0.5g，每隔57天封闭闭1次， 治疗疗13次，可使疼