疾病预防控制中心突发急性传染病疫情调查与处置课件

突发急性传染病疫情调查与处置 市疾病预防控制中心 前言 突发急性传染病(Emerging Infectious Diseases) 是指严重影响社会稳定、对人类健康构成 重大威胁，需要对其采取紧急处理措施的急性 传染病。 如：鼠疫、SARS、人禽流感、新发传染病 等 严重危害人类的急性传染病 鼠疫 世界性霍乱大流行 A型流感大流行 埃博拉出血热 SARS 人感染高致病性禽流感疫情 甲型H1N1流感 O157:H7、人感染猪链球菌病等等 鼠疫 历史上明确记载的第一次世界性鼠疫大流行始于公元6 世纪，源自中东，流行中心为近东地中海沿岸，持续近60 年，高峰期每天死亡万人，死亡总数近1亿人。 第二次世界性鼠疫大流行，史称“黑死病”，1348 1351年在欧洲迅速蔓延，3年内丧生人数达6200万，欧洲 人口减少近1/4，此次“黑死病”延续到17世纪才消弭。 第三次世界性鼠疫大流行。1894年，香港地区爆发鼠 疫，20世纪30年代达到最高峰，波及亚洲、欧洲、美洲、 非洲和澳洲的60多个国家，死亡逾千万人。此次疫情流行 传播速度之快，波及地区之广，远远超过前两次大流行。 画家笔下欧洲鼠疫图（第二次大流行） 鼠疫 1910年10月-1911年2月，中国东北发生鼠疫。 疫情不仅横扫东北平原，而且波及河北、山东 等地。死亡人数达6万之多、震惊世界。 1994年8月印度苏拉特市发生震惊世界的肺鼠 疫暴发流行，发病人数近千人，是近年来最大 的一次人间鼠疫流行，被称为“苏拉特风暴” 。 霍 乱 19世纪初至20世纪末，大规模流行的世界性霍乱共发生7次， 18171823年，霍乱第一次大规模流行，从“人类霍乱的故乡”印度 恒河三角洲蔓延到欧洲，仅1818年前后便使英国6万余人丧生。 18261837年，霍乱第二次大流行， 18461863年，霍乱第三次大流行， 18651875年，霍乱第四次大流行， 18831896年，霍乱第五次大流行， 19101926年，第六次霍乱大流行。 以上为霍乱O1群古典生物型引起 1961年出现第七次霍乱大流行，始于印度尼西亚，波及五大洲140 多个国家和地区，报告患者逾350万。为霍乱O1群埃尔托生物型引 起 1992年10月，O139群霍乱大流行，席卷印度和孟加拉国部分地区 ，短短23个月就报告病例10余万，死亡人数达几千人，随后波及 许多国家和地区； 1997年9月起，霍乱在非洲大规模蔓延，仅1998年的头3个月乌干 达就报告病例11335例，肯尼亚报告病例10108例。 近年霍乱 2010年10月中旬，海地北部沿海地区首先爆发霍乱 ，随后疫情迅速向周边省份和邻国多米尼加蔓延。 WHO：截至2011年7月海地霍乱病例381236例，死亡 5609人 联合国儿童基金会2011年10月11日表示，中部和西 部非洲今年已有8万5000人感染了霍乱，2466人死亡， 使得这次疫情成为该地区历史上最严重的霍乱疫情之一 。病死率极高，介于2.3%到4.7%之间 20世纪纪流行性感冒的三次世界性大流行 1918-1919年：由H1N1亚型流感病毒引起， 死亡人数约5000万 1957-1958年：由H2N2亚型流感病毒引起， 死亡人数约100万人 1968-1969年： 由H3N2亚型流感病毒引起 ，死亡人数约75万 H2N2流感 1957年-1958年亚洲甲型流感大流行 1957年2月在中国贵州暴发，其后 散播至世界各地。全球受影响的人数占 总人口的10%至30%，但死亡率较1919 年西班牙流感为低，约为总人口的 0.25%（100万） H3N2流感 1968年-1969年 香港型流感大流行 1968年7月香港突发流感，向东南亚、 中东、澳洲、日本、美国蔓延，全球的 死亡人数达75万人，其中美国就占3万 多人 埃博拉出血热 1976年，在非洲扎伊尔出现，致死率极高 50-90% 刚果（1995年和2003年） 加蓬（1994年、1995年、1996年、1997年、 2001年和2002年） 乌干达（2000年） 南非（1996年） 美国德州（1989年、1990年和1996年） 苏丹（2004年） O157:H7出血性大肠杆菌肠炎 1982年美国发生首起暴发 1996年日本出现暴发流行，发病9000余 人 20世纪90年代末江苏、安徽等地流行， 病例数高达2万余人，死亡177人 1982年以来，世界多国相继发现感染病 例 传染性非典型肺炎 2002年11月出现在中国广东佛山，并迅速形成 流行态势 2003年2月，来自广东的1名医生（感染者）在 香港一家酒店感染其他人，引起全世界范围流 行 23个国家和地区 报告病例 8098例，死亡 774人 病死率9.56% 全球人禽流感病例感染状况 （2003年1月1日-2012年3月4日） Description of the contents 自2003年2月以来全球共报告人禽流感病例591例， 死亡349例，病死率高达59.05%。 疫情影响全球3大洲（亚洲、非洲和欧洲）涉及15个 国家，报告居前五位的国家：印度尼西亚、埃及、越 南、中国和泰国 2012年1月-3月4日报告确诊病例13例，其中死 亡9例。确诊病例分布在埃及（5例），印尼、越南 （各3例），中国、柬埔寨（各1例） 其中印度尼西亚、埃及、越南和泰国也是动物禽流感暴发疫情较多的国家 。 猪链球菌病 人感染猪链球菌病属于新发现的人畜共患疾病 1968年丹麦首次报道人感染猪链球菌引起脑膜炎的病例 ，此后欧洲和亚洲的部分国家和地区报道了200余例猪 链球菌病例。 1998年我国江苏省曾发生人感染猪链球菌病爆发疫情， 造成数万头生猪死亡，25人发病，14人死亡。 2005年6月24日至8月6日，我省资阳、内江等12个市的 37个县（市、区）相继出现人感染猪链球菌病例，共计 发病204例，死亡38人 救治中的病例 2009年3、4月墨西哥、美国疫情 4月15日，美国，CA，10岁男孩，确认的首例 4. 25, WHO发布信息. 4. 27, WHO宣布大流行第四阶段 4. 29, WHO宣布进入大流行第五阶段. 6.11，WHO宣布进入大流行第六阶段. 8.10，WHO宣布2009年大流行结束，进入后大 流行阶段 截至2009年12月27日，共有超过208个国家和地区向世界 卫生组织报告了经实验室确诊的甲型H1N1流感病例，超过 12220人死亡 突发急性传染病特点 传染性强 传播迅速 人群普遍易感 危害重、病死率高 流行地域广，跨国界、洲界流行 社会、经济损失巨大 疫情发生前的准备（一） 掌握国内外突发急性传染病疫情动态 国家相关信息发布、上级通报、 WHO和外 国卫生机构官方网站、文献报道、新闻媒体 掌握本地区传染病疫情情况和异常健康事 件 网络直报系统、症状监测、舆情监测 建立有效的监测预警系统（早期发现和识 别）,及时开展异常健康事件的调查 疫情发生前的准备（二） 制定应急预案 地区总体预案、部门或单位预案 制定联防联控工作机制 确定各部门职责与任务 制定疫情调查处置工作方案、防控技术指 南 应具体、将疫情调查处置工作落到实 处 疾控、临床专家和专业队伍建设 疫情发生前的准备（三） 及时了解和掌握新发传染病的诊疗、预防 控制和实验室检测技术，巩固提高其他突 发急性传染病实验室诊断技术 加强实验室能力建设 设施设备、仪器试剂、检测技术 实时开展突发急性传染病应急处置与检测 技术培训 开展相关研究 赴现场前的准备（1） 任务来源： 上级指示、当地请求、其他部门请求、国际 组织邀请、疫情发展与防控形势需要 组织成立调查处理工作组 明确调查目的和具体调查任 务 不明原因疾病 多学科专家组成 病因明确的 相关领域专家组成 联合调查组负责人可由本级卫生行政部门指定或有卫生 行政官员担任 重大事件或不明原因疾病可成立省、市、县三级人员组 成的调查组 较大或一般事件成立市、县两级人员组成的调查组 赴现场前的准备（2） 协商或明确职责 当地和调查组能提供什么资源 谁指导日常调查工作 谁对调查进行监督和最终负责 各种收据如何分头收集，谁负责分析 谁写调查报告，向谁报告 寻求合作 实验室支持 其他专业支持 根据了解的现有信息，对暴发疫情性质作出 初步估计 赴现场前的准备（3） 根据现有信息，制定调查工作方案、设计调查表（ 格） （随调查深入可修订，完善） 现场工作设备、参考资料的准备 实验室现场检测设备、采样管、诊断试剂等 个人防护用品、药物、疫苗等 疫点疫区处理器械 交通保障 后勤保障 经费预算 赴现场前的准备（4） 首次会议 疫情的回顾及最新发展 确认最初的接触者 确定能提供服务的人员 确定可能出现的敏感问题 调 查 现场流行病学调查的目的 根本目的 及时控制疫情蔓延，确定病因，尽快寻 找传染源和传播途径，明确诊断，及时采取 针对性措施控制疫情，防止疫情扩散蔓延。 调查与控制同时进行，边调查、边处理 ！ 现场流行病学调查的类型 个案调查 暴发调查 专题调查 病因调查、自然疫源地调查、血清流行 病学调查等 流行病学现场调查 - 疫情发生地基本资料的调查收集 发生在农村地区或社区 行政区划 地理地貌、自然环境、气象、经济状况 人口数、居民户数、人口流动、风俗习惯、饮水饮食、 媒介生物、环境卫生状况、家禽家畜养殖等情况 当地传染病数据、医疗机构、医疗条件、免疫规划 发生在学校、托幼机构或单位 学校、托幼机构或单位的总体情况：单位性质、总人数 、卫生设施、医务室、卫生防病制度等 年级、班级（单位内部机构设置）情况，住宿、饮水、 食堂、环境状况 个案调查 个案调查 对发生的单个病例、疑似病 例或健康带菌者（甲类传染病）的调查 调查内容 1.人口学信息：姓名、性别、民族、国籍、年 龄、职业、住址、通讯方式 2.临床信息：发病日期、症状、体征、临床诊 疗情况等 个案调查内容 3.流行病学史：（询问时间范围：一般为 发病前该病的最长潜伏期） 3.1 病前暴露史 与类似病例或病、死动物接触史（接触方式、时 间长短，具体时间） 在外就餐或参加群体性聚餐史 饮水史 病媒生物叮咬史 外出史（地点、交通工具） 个案调查内容 3. 流行病学史 3.2 发病前和隔离治疗前的活动史： 工作、学习、生活情况， 就诊情况 外出史、交通工具 密切接触的人群、一般接触的人群、吐泻物污染的场所 （地点）或水源 3.3 免疫接种史 个案调查的方法 询问： 患者、患者家庭成员、邻居、同事、老师、同学、诊疗患 者的医护人员 个案调查尽量由患者自己回答 现场观察 肠道传染病重点调查饮食饮水卫生、粪便管理、苍蝇密度与 滋生地、群体性聚餐（餐厅或家宴）举办场所卫生情况 呼吸道传染病重点调查居住密度、房间通风状况、聚集性群 体活动等情况 人畜共患疾病/自然疫源性疾病重点调查患者与病媒生物、 家禽家畜、野生动物等的接触情况以及其种类、密度等情况 现场采样与检验 个案调查在突发急性传染病 防控中的作用 进一步明确诊断 是or否 根据调查划定疫点、疫区 确定密切接触者 追溯传染源，查明传播途径，判定传染来源 密切接触者和环境等采样检测的依据 制定防控措施的依据之一 暴发调查 传染病暴发疫情的定义 暴发是指在一个局部地区，短期内，突然 发生多例同一种传染病病人或多例相同（类似 ）临床表现的病例 局部地区如何理解，定位？ 如何与聚集性病例区分？ 如何发现暴发和流行？ 通过定期分析疫情监测数据 通过区县医疗卫生单位和人员的报告 通过和临床人员的交流 通过新闻媒介 从公众获取 从企业、学校和政府机构等获取 1 暴发调查的目的 迅速查明暴发原因 采取应急处理措施 控制和扑灭疫情 丰富应对今后暴发疫情的防控经验 提高应急处置调查能力 已知未知 已知 调查+ 控制+ 调查+ 控制+ 未知 调查+ 控制+ 调查+ 控制+ 来源/途径 病因 值得花时间和精力调查吗？ 现场流行病学暴发调查的步骤 组织和准备 确定暴发或流行的存在 核实诊断 建立病例定义（临床诊断标准） 核实病例并计算病例数 描述三间分布 确定高危人群 建立假设并通过分析验证假设 修正和再验证假设 实施预防和控制措施 调查结果的报告和交流 确定暴发或流行的存在 建立基线资料 将目前的数量与以往基线进行对比 观察到的数量超过了预计的数量 该地区出现多例原因不明疾病的病例 有什么可能导致报告增多的任何因素 可能的人为原因 当地医疗机构的快速调查访谈 报告程序、病例定义以及人口数量发生了改变 暴发和流行可以突然发生 有些暴发和流行则是缓慢发展的 有些暴发可能在高本底水平上发生 核实诊断 目的在于明确诊断，排除 误诊 实验室差错 方法 调查救治医疗机构诊疗情况 探访、检查病例 查阅病历 核实实验室检验 暴发疫情不是每个病例都要做实验室检测 检测15-20%的病例即可 病例定义的构成： 1.流行病学信息：时间、地点、人群 2.临床信息：症状、体征和临床检验等 3.实验室检测信息 原因不明要分层进行病例定义 确诊 临床 可能、疑似病例 注意敏感性和特异性的有机结合 建立可操作的病例定义 病例定义可有多个水平 非病例 疑似病例 Suspect 可能病例 Possible 临床病例 Probable 确诊病例 Confirmed 特异性 敏感性 敏感性和特异性依赖于目的 诊断和治疗病人： 可能病例 现场调查开始阶段： 疑似病例 寻找病因： 确诊病例 常规监测和登记： 中等水平 内部或外部使用： 对外报告确诊病例 病例定义举例 背景 2009年7月17日下午，某镇卫生院报告1 例疑似霍乱病例，快诊阳性，县CDC随即 开展现场调查和处置 至18日，又有6名腹泻病例就诊 所有病例均于7月13-14日参加了同一次宴 席，但传染来源尚不明确 病例定义举例 疑似病例：7月10日以来，该镇居民中出现腹泻 者（不少于3次/日） 可能病例：疑似病例中腹泻性状为水样便或米 泔样便 确诊病例：粪便、呕吐物或肛拭子标本中分离 培养到霍乱弧菌者 核实病例并计算病例数 目的 努力找到所有可能的病例 排除非病例 方法 系统地进行病例搜索 开展个案调查 建立病例调查信息一览表 病例搜索具体方法 暴露人群的入户调查（健康巡查、采样） 查阅医疗机构门诊日志、住院登记 病例的密切接触者调查 学校、托幼机构等集体单位晨检、午检 疫区医疗机构加强疫情报告 深入开展公众防病宣传，出现症状主动就 医 描述流行病学分析（三间分布） 统计分析病例的时间、地点和人群分布是 暴发调查中最基本、最重要的任务之一 详细卫生事件的基本特征，可明确高危人 群、提出有关病因、传播方式等方面的假 设 时间分布-流行曲线（1） 流行曲线分析可以简单明了地显示疾病的流 行强度,有可能发现潜在的相关事件 流行曲线的形态能够提供疾病在人群中传播 模式的线索 流行曲线可以清晰显示事件所处状态(上升期 、下降期、流行已经结束),可以用来预测近期 该病可能还有更多（少）的病例发生的基础 可以用来评估干预措施的效果 与曲线相距较远的病例异常值，可以提供重要的 病因线索 早期病例可能是与暴露无关的病例，或是暴发的 来源，或是暴露早于其他病例的人。 晚期病例可能也与暴露无关，或是长潜伏期病例 ，或是二代病例，或是暴露晚于大多数人的人群。 这些局外病例应该进行仔细检查，假如他们是暴 发的一部分，则他们的暴露因素可能就是病原 流行曲线（2） 流行曲线类型 点源 连续性的同源 人人传播 点源连续传播 一次点源暴露的图形 快速上升 快速降低 左右不对称 持续同源暴露 快速上升 平台 人传人暴露 原发病例 缓慢上升 周期 快速下降 点源暴露的暴露期的推算 平均潜伏期 最大潜伏期 最短潜伏期 地区分布 按地理特 征绘制 有助于建 立有关暴 露地点和 暴露因素 来源和途 径的假设 可帮助确 定传播方 式 WOR K HOUS E CARNABY STREET MARSHALL STREET REGENT STREET GREAT PULTENEY STREET BREWER Y BERWICK STREET BROAD STREET SILVER STREET X X X X X POLAND STREET GOLDE N SQUAR E N S EW PUMP B PUM P PUMP C PUMP A PUM P Distribution of cholera cases and implicated water well - Golden Square area of London, August-September, 1848 流行病学之父约翰.斯诺首次利用病例标点图 金广场附近的宽街水泵 人群分布 描述病例特征，有助于提出与危险因素有关 的宿主特征。 人口统计学特征：年龄、种族、性别 社会经济状况 教育程度、职业、宗教信仰、婚姻状况及其 他个人变量（如血型、免疫状况、患病情况 等） 确定高危人群及地区 综合发病数、发病时间与地点以及病例一般症状 ，可以确定疾病流行是如何引起的。如：通过三 间分布描述只有特定区域人群（某学校、某工厂 、同一供水用户、同一起聚餐的人群等等）才有 发生某种疾病的危险 及时对确定的高危人群及高危地区落实相关预防 控制措施 建立并验证假设（一） 暴发疫情为基础，假设应该着重对传染源 、传播方式、导致疾病的暴露因素进行设 想 产生假设的方式 对疾病自身的了解（对熟悉疾病的 常见病因） 与病例的交谈 现场查看 建立并验证假设（二） 目的是描述并解释相关问题 综合分析临床、实验室及流行病学特征，假 设可能的暴露因素，找出致病危险因素 设立比较组 病例对照研究 队列研究 考虑因果关系 评价因果关系的标准 关联的强度：RR和OR 关联的时间顺序：暴露在前，发病在后 关联的可重复性：与其他研究的一致性 关联的合理性：生物学上言之有理 因子去除后发病率下降 因子与疾病的分布相一致 剂量-反应关系 关联的特异性 用事实验证假设 流行病学调查和统计学得出的最可能的 暴露因子还必须与临床表现、实验室结 果、其他流行病学资料来验证假设，就 是说：设定的传染源、传播途径和易感 人群是否与该病已知事实相吻合 深入调查 深入调查 实施前提：分析流行病学研究还不能揭 示真正的危险因素 重新思考假设，开展新的调查，从而发 现新的传播途径或传播模式 报告与交流 简单、明了、有序 初步报告 调查方法 调查结果（流调和实验室） 下一步工作建议 致谢 最终报告 完整和最终的数据：专业、行政报告，经验总结 讨论交流调查成果：发表、会议交流、媒体 资料归档 处 置 突发急性传染病处置目的 有效控制突发急性传染病疫情，最 大限度地减少危害，消除影响，保护公 众健康和生命安全 处置组织机构 指挥部：应急处理指挥领导机构 医疗卫生组 流行病学调查组 消杀灭组 临床诊断救治组 信息、宣传组 实验室检测组 交通卫生检疫组（视需要设置） 后勤保障组 控制措施要点 强化疫情监测、分析研判 管理传染源 切断传播途径 保护易感人群 尽量降低或消除疾病发生和流行的影响因素 划定疫点、疫区，并落实疫区内预防控制措施 ，必要时采取疫区封锁措施（乙丙类传染病一 般不需要） 实施交通检疫（甲类或国务院确定并公布的其 他传染病） 做好疫情监测、报告与分析研判 网络直报系统 突发事件相关信息报告 舆情监测 专病监测 社会举报 做到早发现、早调查、早处理。 开展风险评估，疫情分析与趋势研判 根据调查结果划定疫点、疫区 疫点 是指发生传染病病人、疑似病人或发现病原 携带者的地方；或被其吐泻物等污染的场所；或 检测出病原体的场所 疫区 根据疫点的地理位置、水系分布、交通情况 、自然村落等特点来划定疫区，一般在农村以一 个村或几个村、一个乡或毗邻乡；在城市以一个 或几个社区或一个街道为范围划定疫区 鼠疫 大、小隔离圈、警戒圈、封锁区域 疫点、疫区内开展的主要防控工作 管理传染源（一） 隔离治疗传染病病人或疑似传染病病人 隔离治疗病原携带者（甲类传染病） 管理期限：最长传染期，不同的传染病期限不同 ，同时参考实验室病原检测结果 设立定点医院或专门的隔离治疗点（场所) 病人和疑似病人应分区治疗 疑似病例最好单间观察治疗 原则上采取就地隔离、观察和治疗措施 管理传染源（二） 染疫动物管理： 扑杀染疫家禽，病死家畜进行无害化处理 具有经济价值同时不是患烈性传染病的染疫 家禽、家畜可进行治疗处理 野生染疫动物管理：患烈性传染病的动物、 无经济价值的染疫野生动物采取杀灭措施 疫区的家禽家畜或动物原料必须进行检疫才 准许外运 病媒生物控制 药物杀虫、灭鼠等 暴露人群/密切接触者管理 应急接种 预防性服药 医学观察 隔离留观 居家 集中 留观时间： 1.最后接触之日算起到该病的最长潜伏期 2.根据实验室检测结果决定，如霍乱：采取留 观措施后，每日采样一次检测，连续2次病原检 测阴性可解除。（根据病种不同决定采样频次 ） 追踪协查 情形： 暴露人群中有的外出或回到居住地 密接接触者不在疫情发现（生）地 怎么办？ 请求上级发协查函 处理： 接到协查函的县级疾控、医疗机构负责 调查、检测和医学观察（留观） 溯 源 调 查 商业流通领域产品 与疫情发生有关的病、死家禽家畜 带菌（染菌）海水产品（鱼、虾、甲鱼等 ） 被病原体污染的蔬菜、