中医中药]中医诊断学--其它辨证概说.ppt

第十章 其它辨证方法简介 Date中医诊断学 【目的要求】 1.熟悉六经辨证、卫气营 血辨证、三焦辨证、经络辨 证的基本知识。 2.了解六经、卫气营血、 三焦病证的传变关系。 Date中医诊断学 【重点与疑难点】 （一）重点： 1.太阳经证、太阳腑证的概念、分型 ，各自的病机及临床表现。 2.少阳证的概念，病机及临床表现 3.阳明病证的概念、分型，各自的病 机及临床表现。 4.太阴、少阴、厥阴病证的概念，病 机及临床表现。 Date中医诊断学 5.卫分证、气分证、营分证、血分 证的含义、主要表现及其传变。 6.上焦病证、中焦病证、下焦病证 的含义、主要表现及其传变关系。 7.十二经脉病证和奇经八脉病证的 基本特点。 Date中医诊断学 （二）疑难点： 1.如何鉴别太阳中风证与太阳伤寒 证？ 2.应理解卫气营血证为温热病邪由 卫分气分营分血分的传变，提 示病情逐渐加重，但因机体、病邪的 特殊性，其传变也会有特殊情况：可 见卫气同病、气营两燔、气血两燔等 。 。 Date中医诊断学 3.应理解三焦为外感温热病邪侵犯三焦而 见三焦所属脏腑在温热病过程中的病变。其 中，温热病邪逆传心包，可见侵扰神明，阳 郁不达之邪陷心包证。 4.掌握小便不利和自利是太阳蓄水证与太阳 蓄血证的鉴别要点之一。 5.理解中焦病证的邪从燥化和邪从湿化， 是因阳明主燥，太阴主湿的缘故。 6.理解逆传是顺传规律中的一种特殊类型 Date中医诊断学 【概念辨析】 1.太阳蓄水证、太阳蓄血证的区别。 2.血分证三大类型热盛动血、热盛动 风、热盛伤阴的鉴别。 3.少阴寒化证与少阴热化证的区别 【学习时数】4 学时 Date中医诊断学 第一节 六经辨证概要 一、六经辨证的概念 六经辨证，是将外感病发生、发展过程 中所表现的各阶段不同证候的一种辨证方法 。 1、六经证候的归纳： 以阴阳为总纲，归纳为三阳病（太阳病 、阳明病、少阳病）、三阴病（太阴病、少 阴病、厥阴病）两大类。 2、六经证候的特点： 分别从邪正斗争关系，从病变特点、病变 部位、病势进退缓急等方面，归纳六经证候 的病机，并作为指导治疗。 Date中医诊断学 二、六经辨证论治的创立 六经辨证论治方法，是东汉张 仲景在素问热论的认识基 础上，并结合外感病的临床病变 特点而总结出来的，为中医临床 辨证之首创，为后世种种辨证方 法的形成奠定了基础。 Date中医诊断学 三、六经辨证与经络、脏腑的关系 1、六经辨证，是经络、脏腑病理变化的反映。 灵枢海论云：“夫十二经脉者，内属 于脏腑，外络于肢节。” 伤寒病的发生，是人体感受六淫之中风寒 之邪，始从皮毛、肌腠，渐循经络，由表及 里，进而传至脏腑。 因此，它的病理变化，当病邪浅在肌表经 络，则表现为表证；若寒邪入里化热，则转 为里实热证；而在正虚阳衰的情况下，寒邪 多易侵犯三阴经，出现一系列阳虚里寒的病 理变化。 Date 中医诊断学 2、六经病证的临床表现，均以经络、脏腑 病变为其病理基础。 其中三阳病证以六腑的病变为基础， 三阴病证以五脏的病变为基础。 因此，六经辨证的应用，不限于外感 热病，也用于内伤杂病，但其重点在于 分析外感风寒所引起的一系列病理变化 及其传变规律，因此又不能完全等于内 伤杂病的脏腑辨证。 Date中医诊断学 辨六经病证 一、太阳病证 【概念】 太阳主表，为诸经之藩篱。太阳经脉循 行于项背，统摄营卫之气。太阳之腑为膀 胱，贮藏水液，经气化由小便排出。风寒 侵袭人体，多先伤及体表，正邪抗争于肤 表浅层所表现的证候，即太阳经证，是伤 寒病的初起阶段；若太阳经病不愈，病邪 可循经入腑，而发生太阳腑证。腑证有蓄 水、蓄血之分。 Date中医诊断学 【太阳的生理和病理 】 生理： 太阳，包括足太阳膀胱经和手太阳小肠 经。太阳统摄营卫，主一身之表，以固护于 外，为诸经之藩篱。 太阳，亦称“隆阳”，是阳气旺盛之经 。太阳的防卫作用，主要靠命门之火温煦， 以启动膀胱的气化。盖阳气循膀胱经脉达于 肌表，敷布于全身。又太阳处于他经之外， 故主表。脏腑之俞穴均位于足太阳经上，卫 阳借助俞穴以统各经营卫的运行，故太阳可 统摄营卫。由于太阳经气行于一身之外，犹 如院落之篱笆，所以称太阳 为六经之藩篱 。 Date中医诊断学 太阳主表，肺亦主表，二者关系密 切。太阳主表是因阳气敷布于外，而肺 之所以主表，主要在于肺津滋养于皮毛 。体表的阳气与津液相辅相成，共同发 挥卫外的作用。 Date中医诊断学 病理： 太阳病的发生主要来自两个方面：一是邪 自外入，一是病由内发，且二者往往互为因果 和转化。 邪自外入者，多因卫阳不足，风寒等邪乘虚 而入，太阳首当其冲，卫气奋起抗邪，正邪相 争于肌表，致太阳经气不利，营卫失调而发病 ； 病由内发者，系在一定的条件下，疾病由阴 转阳，或由里出表。所谓由阴转阳，是指少阴 病阳复太过，病转太阳之腑，因太阳与少阴相 表里；由里出表多指阳明兼太阳病证。太阳病 以邪气实为主，故其性质按八纲归类属表证、 实证、阳证。 Date中医诊断学 （一）太阳经证 【概念】 太阳经证是指由于风寒之邪侵犯人 体肌表，正邪抗争，营卫失和所表现 的证候。 太阳经证为伤寒病的初起阶段，是 由风寒外邪侵犯太阳经所致。 Date中医诊断学 【临床表现】 恶寒风寒束表，卫阳被遏。 头项强痛足太阳经自头项下行至背，太阳 经脉受邪，太阳经气不利，气血运行受阻。 脉浮正邪抗争于肌表，脉气鼓动于外。 上述表现是太阳病的主症主脉，无论病程 长短，但见此症此脉，即可辨为太阳病。 太阳经证，由于病人感受邪气之不同、体 质的差异，又有太阳中风证和太阳伤寒证之 分: Date中医诊断学 1.太阳中风证 【概念】 太阳中风证是指以风邪为主的风寒 之邪侵犯太阳经脉，使卫强营弱所表 现的证候。本证是以恶风，汗出，脉 浮缓为辨证依据。 Date中医诊断学 Date中医诊断学 【临床表现】 发热风邪侵犯太阳经，卫受邪阳浮于外 ，与邪相争故发热。 恶风汗出腠理疏松 汗出风性开泄，卫外不固，营阴不能内 守则汗出。 脉浮缓阳浮而阴弱 鼻鸣肺气失宣 干呕胃失和降 Date中医诊断学 2.太阳伤寒证 【概念】 太阳伤寒证是指以寒邪为主的风寒之 邪侵犯太阳经脉，导致卫阳被遏，营阴 郁滞所表现的证候。本证是以无汗，身 痛，恶寒，脉浮紧为辨证要点。 【临床表现】恶寒，发热，头项强痛， 身体疼痛，无汗而喘，脉浮紧。 Date中医诊断学 恶寒风寒袭表，卫阳不能畅达。 发热阳气郁遏 头项强痛太阳经气不利 身体疼痛寒性凝滞，气血不利。 无汗而喘腠理闭塞，肺气失宣 脉浮紧寒邪凝束，正邪相争。 Date中医诊断学 （二）太阳腑证 太阳腑证是指太阳经证不解，病邪 由太阳之表内传其膀胱腑所表现的证 候。根据病机之不同，又分为太阳蓄 水证和太阳蓄血证。 Date中医诊断学 1.太阳蓄水证 【概念】 太阳蓄水证是指太阳经证不解，邪 与水结，膀胱气化不利，水液停蓄所 表现的证候。本证是以太阳经证与小 便不利、少腹满并见为审证要点。 【临床表现】 发热，恶寒，小便不利，少腹满， 消渴，或水入即吐，脉浮或浮数。 Date中医诊断学 太阳经证不解：发热，恶寒，脉浮或 浮数。 邪热内结膀胱，气化不利：小便不利 邪与水结：少腹满。 水停气不化津，津不上承：消渴。 水饮入胃，胃失和降：水入即吐。 Date中医诊断学 2.太阳蓄血证 【概念】 太阳蓄血证是指太阳经证不解，邪热内传 ，与血相结于少腹所表现的证侯。本证是以 少腹急结，小便自利，其人如狂等为其审证 依据。 【临床表现】 少腹急结或鞕满，小便自利，如狂或发狂 ，善忘，大便色黑如漆，脉沉涩或沉结。 Date中医诊断学 瘀热结于下焦：少腹急结或鞕满 病在血分，未影响膀胱气：小便自利。 瘀热内结，上扰心神：如狂或发狂，善忘 瘀热下行，随大便而出：大便色黑如漆， 瘀热阻滞，脉道不刊：脉沉涩或沉结。 Date中医诊断学 蓄水证与蓄血证的鉴别：均有少 腹满。 蓄水证：病在气分，小便不利， 不发狂或如狂。 蓄血证：病在血分，小便自利， 发狂或如狂。 Date中医诊断学 二、阳明病证 【概念】 阳明病证是指伤寒病发展过程中，阳热 亢盛，胃肠燥热所表现的证候。 其性质属里实热证，为邪正斗争的极期 阶段。本证多因太阳经证不解，内传阳明 化热而成。或因少阳病失治，邪热传入阳 明而成；或因素体阳盛，初感外邪便入里 化热所致。 Date中医诊断学 【临床表现】 身热里热炽盛，腾于外。 不恶寒，反恶热表邪入里化热。 汗自出热盛津外泄。 脉大热盛气涌，脉道充盈。 Date中医诊断学 【阳明的生理和病理 】 阳明，有阳气旺盛的涵义，是少阳、 太阳阳气发展的高峰阶段。可见，阳明是 阳热之气旺盛到了极点的象征。 实际上“阳明“只是一个代名词，其内 容所指是包括脏腑（胃、肠、脾、肺）、 经络（手足阳明、手足太阴）、气化等在 内的高度综合体，这个综合体的主要生理 是：保证气血精微的生化，协调全身气机 的升降，发挥“后天之本“的作用，以维持 人的生命功能。 Date中医诊断学 阳明病的成因有三： 一为太阳或少阳病失治，耗伤津液，邪热传 于阳明； 二为肠胃素热，燥热之邪以从其气，直反阳 明； 三为三阴病阳复太过，热邪亢盛，化燥成实 而转属阳明。其发病的根据是素蕴燥热，发 病的条件是失治或误治，伤津化燥，邪热内 传，外因通过内因而起作用。 Date中医诊断学 阳明以燥气为本，在太阴湿气的制约下， 相济为用，不致太过。如果脾湿不足，或伤 津化燥，都可导致燥气亢盛（胃肠燥热）而 为阳明病。 若燥热之邪未于肠中糟粕搏结，而充斥于 全身者，称为阳明经证。 若燥热之邪与肠中糟粕相结，则称为阳明 腑证。二者证侯性质均属里、热、实。 Date中医诊断学 （一）阳明经证 【概念】 阳明经证是指邪热亢盛，充斥阳明之 经，弥漫全身，而肠中无燥屎内结所表 现的证候。本证是以大热，大汗，大渴 ，脉洪大为其辨证依据。 【临床表现】 身大热，汗大出，口大渴引饮，或心 烦躁扰，气粗似喘，面赤，苔黄燥，脉 洪大。 Date中医诊断学 （二）阳明腑证 【概念】 阳明腑证是指邪热内盛阳明之里， 与肠中糟粕相搏，燥屎内结所表现的 证候。 本证是以潮热汗出，腹满疼痛，大 便秘结，苔黄燥，脉沉实等为其辨证 要点。 Date中医诊断学 【临床表现】 日晡潮热，手足濈然汗出，脐腹胀 满疼痛，痛而拒按，大便秘结不通， 甚则神昏谵语、狂乱、不得眠，舌苔 黄厚干燥，或起芒刺，甚至苔焦黑燥 裂，脉沉实，或滑数。 Date中医诊断学 三、少阳病证 【概念】 少阳病证是指邪犯少阳胆腑，枢机 不运，经气不利所表现的证候。又称少 阳半表半里证。 多由太阳经证不解，邪传半表半里 的少阳部位而引起。亦可由厥阴病转出 少阳而成。本证是以寒热往来，胸胁苦 满，脉弦等为辨证依据。 Date中医诊断学 【临床表现】 l口苦：胆热上炎 l咽干：津液灼伤 l目眩：邪热上扰空窍 l寒热往来：邪正相争于半表半里，邪出于表， 与阳争，正胜则发热，邪入于里，与阴争，邪 胜则恶寒。 l胸胁苦满：邪郁少阳，经气不利。 l嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕：胆热扰胃及心神。 l脉弦：肝胆受病之征。 Date中医诊断学 【少阳的生理与病理】 少阳包括手少阳三焦和足少阳胆，分别与 手厥阴心包与足厥阴肝相表里。 三焦主决渎而通调水道，又为水火气机运行 的道路；胆内藏精汁而主疏泄，胆腑清利则肝 气条达，脾胃健运。胆与三焦联系甚密，故胆 气疏泄正常，则枢机运转，三焦通畅，水火气 机得以升降。 少阳，有阳气初生的含义，故又有“小阳 ”、“幼阳”、“稚阳”之称。少阳之火为“ 少火”，“少火生气”，人体五脏六腑、四肢 百骸，皆赖此火温养。 Date中医诊断学 若邪犯少阳，胆气郁结，则生理性“少火”就变 为病理性的 “壮火”，“壮火食气”，故少阳为病 多以火气病变为主。 少阳病的发生，一是太阳病不解传入少阳；二是 外邪直犯少阳；三是三阴病（特别是厥阴）阳气来 复，可转入少阳。 其病变位置，既在表，又在里；既不完全在表， 又不完全在里；既未完全脱离太阳，又未完全进入 阳明，而以少阳胆腑为病变中心，并涉及太阳、阳 明。就其病性而言，少阳病既有太阳寒证的表现， 又有阳明化热的征象，寒热俱在，是表里之间的中 间类型。少阳病常见肝病症状和脾胃升降失常的症 状。其总的病机为邪犯少阳，枢机不利。 Date中医诊断学 四、太阴病证 【概念】 太阴病证是由多种原因所致脾阳虚衰， 寒湿内生所表现的证候。 太阴病为三阴病之轻浅阶段，其病变特 点为里虚寒证。可因三阳病治疗失当，损伤 脾阳而起，亦可由风寒之邪直接侵犯而成。 本证是以腹满时痛，自利，口不渴等虚寒之 象为辨证要点。 Date中医诊断学 【临床表现】 腹满而吐，食不下，自利， 口不渴，时腹自痛，四肢欠温， 脉沉缓而弱。 Date中医诊断学 【太阴的生理与病理】 太阴包括手太阴肺、足 太阴脾，并分别与手阳明大肠、足 阳明胃相表里。脾与胃、肺与大肠 在功能上相互协调，清阳升而浊阴 降，精微布而水液行，维持着人的 正常生命活动。 Date中医诊断学 太阴为三阴经之一，有阴气旺盛的意 思，因其位于三阴之表，故又有“太阴为 开“之说。太阴病中之“太阴“，主要是指 脾（胃）而言。脾胃为元气之本，元气 是健康之根，脾胃伤则元气衰，元气衰 则病由所生。太阴病的发生，可由三阳 病传变而来，亦可因寒邪直中所致，且 以后者为主。病至太阴，侵犯于脾，致 使脾阳不足，运化失职，寒湿内生。故 其病位在里，病性属寒、属虚。 Date中医诊断学 五、少阴病证 少阴病是伤寒六经病变发展过程 的后期，全身性阴阳衰惫所现证候 的概括。病位主要在心肾，临床以 脉微细、但欲寐为主要脉症。 Date中医诊断学 少阴的生理与病理： 少阴包括手少阴心与足少阴肾， 分别与手太阳小肠、足太阳膀胱互 为表里。 手少阴心属火，主血脉 、神明；足少阴肾属水，主藏精， 为先天之本。心肾以三焦为通路， 相互交通，水火互济，彼此制约， 维持其两脏的阴阳平衡。 Date中医诊断学 少阴，有阴气初生之意，其位置在太 阴和厥阴之间，所以又有“少阴为枢” 之称，有枢转阴气的作用。 少阴发病，有直中和传经两种形式。 直中者，外邪直犯少阴；传经者，太阳 、太阴之邪不解而传入。其发病的根据 是素体心肾阳虚，气血不足。外感风寒 之邪只是发病的条件。 少阴心肾，是人体生命的中枢，少阴 为病，多为危笃重证。少阴病的病理既 可出现心阳肾阳之虚衰，又可有心阴、 肾阴之耗伤。故少阴病有从阴寒化、从 阳热化两类证候。 Date中医诊断学 （一）少阴寒化证 【概念】 少阴寒化证是指少阴阳气虚衰，病邪入 内从阴化寒，阴寒独盛所表现的虚寒证候。 此证是以无热恶寒，下利，肢厥脉微等为 辨证依据。 【临床表现】 无热恶寒，但欲寐，四肢厥冷，脉微细， 下利清谷，呕不能食，或食入即吐，或身热 反不恶寒，甚至面赤（阴盛格阳）。 Date中医诊断学 （二）少阴热化证 【概念】 少阴热化证是指少阴阴虚阳亢， 邪从阳化热所表现的虚热证候。 【临床表现】 心烦不得眠，口燥咽干，舌尖红 ，脉细数。 Date中医诊断学 六、厥阴病证 【概念】 厥阴病证是伤寒病发展传变的较后 阶段，所现阴阳对峙，寒热交错，厥 热胜复等证候的概括。 临床以上热下寒证为其提纲。厥阴 病为六经之末，多由它经传变而成， 其中尤以少阳病为主。 Date中医诊断学 【厥阴的生理与病理】 厥阴包括手厥阴心包和足厥阴肝， 并分别与手少阳三焦和足少阳胆相表里 。 厥，含有极尽之意，是两阴交尽的 互词。厥阴为阴之尽，阴尽则阳生，所 以，厥阴含有阴尽阳生、阴中孕阳之意 。其位置在少阴之后，所以又有“厥阴 为阖“之称，有蕴蓄阴气的作用。 Date中医诊断学 厥阴与少阴相表里，禀风木而内寄相火， 下连肾水，为乙癸同源；上接君火，成子母相 应，在人体有重要的生理作用。 厥阴病的发生，一为直中，系平素厥阴之气 不足，风寒外感，直入厥阴；二为传经，即少 阴病进一步发展传入厥阴；三为转属，即少阳 病误治、失治，阳气大伤，病转厥阴。 邪入厥阴，肝阳与心包之火上逆，则形成上 热；火不下达，无以温暖肾水，则形成下寒； 阴阳互争，邪正相搏，则形成厥热胜复。 Date中医诊断学 【临床表现】 消渴：邪入厥阴，心包之火炎上则上热 ，热灼津液则消渴。 气上撞心，心中疼热：肝气横逆莫制。 饥而不欲食，食则吐蛔：下焦有寒，脾 失健运，肝气乘犯则不能食，强食则吐 ，内有蛔虫则吐蛔。 Date中医诊断学 六经病证的传变 六经病证是脏腑、经络病变的 反映，而脏腑、经络之间相互联 系，因此，六经病证可以相互传 变，分为传经、直中、合病、并 病等。 Date中医诊断学 1.传经:病邪自外侵入，逐渐向里发展， 由某一经病证转变为另一经病证。 2.循经传:按伤寒六经的顺序相传者，即太 阳病阳明病少阳病太阴病少阴 病厥阴病。 3.越经传:若是隔一经或两经以上相传者。 4.表里传:若相互表里的两经相传者，如太 阳病传少阴病等。 Date中医诊断学 5.直中:伤寒病初起不从三阳经传入 ，而病邪径直入于三阴经者。 6.合病:伤寒病不经过传变，两经或 三经同时出现的病证，如太阳阳 明合病、太阳太阴合病等。 7.并病:伤寒病凡一经之证未罢，又 见它经病证者，如太阳少阴并病 、太阴少阴并病等。 Date中医诊断学 第二节 卫气营血辨证概要 Date中医诊断学 一、基本概念 根据卫气营血理论，以其病机 为纲，对外感温热病症进行浅深层 次之证候分类的辨证方法。 Date中医诊断学 卫气营血辨证是清代叶天士所创立 的一种论治外感温热病的辨证方法。 即将外感温热病发展过程中所反映 的不同病理阶段，分为卫分证、气分 证、营分证、血分证四类，用以说明 病位的浅深、病情的轻重和传变的规 律，并指导临床治疗。 Date中医诊断学 仲景创立的六经辨证及后世医家对 温热邪气致病的认识，为卫气营血辨 证的形成奠定了理论基础。 叶氏借用内经中关于卫、气、 营、血四种物质的分布、功能不同而 又密切相关的生理概念，将温热之邪 侵袭人体分为由浅入深传变的四个阶 段。 Date中医诊断学 二、卫气营血辨证的临床意义 1.卫气营血辨证是温热病发展的四个不同阶 段中四类不同证候的概括。也是反映病邪由 表入里的四个层次； 2.标明了温热病发展变化的一般规律，即其 病理变化主要表现为机体卫气营血的功能失 调或损害； 3.说明了温热病以病情的轻重，病位的深浅 ，正邪的盛衰，作为论治的依据。 Date中医诊断学 温热病邪由卫分气分营分血分，说 明病情逐渐加重。 就其病变部位而言，卫分证主表，邪在肺与 皮毛；气分证主里，病在胸、膈、胃、肠、胆 等脏腑；营分证邪热入于心营，病在心与包络 ；血分证则邪热已深入心、肝、肾，重在耗血 、动血。 因此，卫气营血在辨证理论中已不是物质概 念了。故叶香岩外感温热篇说：“温邪上 受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主 血属营。“大凡看法，卫之后方言气，营之后 方言血“。 Date中医诊断学 三、卫气营血辨证的内容 （一）卫分证 【概念】 卫分证是指温热病邪侵犯肺卫，致使卫 外功能失调，肺失宣降所表现的证候。 【审证要点】 卫分证是温热病的初起阶段。本证是以 发热、微恶风寒，舌边尖红，脉浮数为辨 证要点。 Date中医诊断学 【临床表现】 发热，微恶风寒，舌边尖红，脉 浮数：头痛，咳嗽，口干微渴，咽 喉肿痛 等表热证。 Date中医诊断学 （二）气分证 【概念】 气分证是指温热病邪内传脏腑 ，正盛邪实，阳热亢盛所表现的 里实热证候。 根据邪热侵犯肺、胃、胸膈、 肠、胆等脏腑的不同而兼有不同 的见症。 。 Date中医诊断学 【成因】 1、卫分证不解，邪传入里所致。 2、初感则温热邪气直入气分而成者。 【审证要点】 气分证是以发热不恶寒，反恶热，舌 红苔黄，脉数有力为。 根据兼见症状之特点，再进一步判 断何脏何腑受病 Date中医诊断学 【临床表现】 1、里热炽盛：发热不恶寒，反恶热，口渴， 汗出，心烦，尿赤，舌红苔黄，脉数有力。 2、邪热恋肺：咳喘，胸痛，咯痰黄稠 3、邪扰胸膈：心烦懊憹，坐卧不安； 4、热结肠道：潮热，腹胀痛拒按，或时有谵 语、狂乱，大便秘结或下利稀水，苔黄燥， 甚则焦黑起刺，脉沉实； 5、热郁胆胃：口苦，胁痛，干呕，心烦，脉 弦数等。 Date中医诊断学 （三）营分证 【概念】 营分证是指温热病邪内陷，劫 灼营阴，心神被扰所表现的证候。 营分证是温热病发展过程中较 为深重的阶段。 Date中医诊断学 【成因】 1、气分证不解，邪热传入营分而成。 2、卫分证直接传入营分而成，称为“逆传 心包”。 3、营阴素亏，初感温热之邪盛，来势凶猛 ，发病急骤，起病即见营分证者。 Date中医诊断学 【临床表现】 身热夜甚，口不甚渴或不渴，心烦 不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌 质红绛无苔，脉细数。 【审证要点】 以身热夜甚，心烦神昏，舌红绛， 脉细数为辨证要点。 Date中医诊断学 （四）血分证 【概念】 血分证是指温热病邪深入阴血， 导致动血、动风、耗阴所表现的一 类证候。 血分证是温热病发展过程中最为 深重的阶段。 病变主要累及心、肝、肾三脏。 Date中医诊断学 【成因】 1、由邪在营分不解，传入血分而成。 2、气分热炽，劫营伤血，径入血分而成。 3、素体阴亏，已有伏热内蕴，温热病邪直 入血分而成。 Date中医诊断学 【主要表现】三大类型 热盛动血 热盛动风 热盛伤阴。 【审证要点】 以身热夜甚，昏谵，斑疹紫黑，舌质 深绛，脉细数为辨证要点。 根据具体病机之不同而有其相应的兼 症。本证严重者可致亡阴、亡阳。 Date中医诊断学 【临床表现】 身热夜甚，躁扰不宁，甚或昏狂，吐血 、衄血、便血、尿血，斑疹显露，色紫黑 ，舌质深绛，脉细数。 或见抽搐，颈项强直，角弓反张，目睛 上视，牙关紧闭，四肢厥冷，脉弦数； 或见持续低热，暮热早凉，五心烦热， 神疲欲寐，耳聋，形瘦，脉虚细； 或见手足蠕动、瘈疭等。 Date中医诊断学 五、卫气营血证的传变 温热病的整个发展过程，实 际上就是卫气营血证候的传变过 程。它体现了温病发生发展的规 律性。 Date中医诊断学 （一）一般传变形式： 卫气营血证候的传变秩序，一般有顺传和 逆传两种形式。 1、顺传：指病变多从卫分开始，依次传入气分 、营分、血分。 它体现了病邪由表入里、由浅入深，步步深 入，病情由轻而重，由实致虚的传变过程。 2、逆传：是指邪入卫分后，不经过气分阶段而 直接深入营、血分。 实际上“逆传”只是“顺传”规律中的一种 特殊类型，只不过病情更加急剧、重笃。 Date中医诊断学 （二）特殊传变形式： 温病的传变，由于病邪和机体反应的特 殊性，也有不按上述规律传变的。 1、发病之初无卫分证，而径见气分证或营 分证。 2、卫分证未罢，又兼气分证，而致“卫气 同病”。 3、气分证尚存，又出现营分证或血分证， 称“气营两燔”或“气血两燔”。 因此，温热病过程中证候的传变，其形 式是较为复杂的。 Date中医诊断学 第三节 三焦辨证概要 一、基本概念 根据脏腑分属部位，以三焦分 部为纲，对外感病症进行浅深层次 之证候分类的辨证方法。 Date中医诊断学 三焦辨证，是清代吴鞠通依据内 经关于三焦所属部位的概念，将外 感温热病的证候归纳为上、中、下三 焦病证，用以阐明三焦所属脏腑在温 热病过程中的病理变化、证候表现及 其传变规律 ，并指导治疗的一种辨 证方法。 Date中医诊断学 二、三焦辨证的临床意义： 三焦所属脏腑的病理变化和临床表现，也标志 着温热病发展过程中的不同病理阶段。 1、上焦病证：主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病 变。其中手太阴肺的证候多为温病的初起阶段。 2、中焦病证：主要包括手阳明大肠、足阳明胃和足 太阴脾的病变。脾胃同属中焦，阳明主燥，太阴 主湿，邪入阳明而从燥化，则多呈现里热燥实证 ；邪入太阴从湿化，多为湿温病证。 3、下焦病证：主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变 ，多为肝肾阴虚之候，属温病的末期阶段。 Date中医诊断学 三、三焦辨证的内容 （一）上焦病证 【概念】 上焦病证是指温热之邪侵袭手太阴肺经和 手厥阴心包所表现的证候。 由于肺主气属卫，故在上焦病证中，温热 之邪初犯人体，既可能肺卫同时受邪，也可 能只限于肺脏受邪，邪热壅肺，表卫证不甚 明显。病情严重时，温热之邪可逆传心包。 Date中医诊断学 【临床表现】 1、风温犯表：发热，微恶风寒，咳嗽， 汗出，口渴，头痛，舌边尖红，脉浮数或 两寸独大； 2、里热炽盛：但热不寒，咳嗽，气喘， 汗出，口渴，苔黄，脉数； 3、邪热逆传心包：高热，神昏谵语或昏 愦不语，舌謇，肢厥，舌质红绛。 Date中医诊断学 （二）中焦病证 【概念】 中焦病证是指温热之邪侵袭中焦 脾胃，邪从燥化和邪从湿化所表现 的证候。 温邪自上焦传入中焦，脾胃二经 受病，若邪从燥化，表现为阳明燥 热伤阴之证；若邪从湿化，则成为 太阴湿热证。 Date中医诊断学 【临床表现】 1、阳明燥热伤阴之证：身热面赤，呼 吸气粗，腹满便秘，神昏谵语，渴欲 饮冷，口干唇裂，小便短赤，苔黄燥 或焦黑起刺，脉沉实有力； 2、太阴湿热证：身热不扬，头身重痛 ，胸脘痞闷，泛恶欲呕，大便不爽或 溏泄，舌苔黄腻，脉濡数。 Date中医诊断学 （三）下焦病证 【概念】 下焦病证是指温热之邪犯及下焦，劫夺肝 肾之阴所表现的证候。 【临床表现】 1、肝肾阴虚证身热颧红，神疲，耳聋，手足 心热甚于手足背，口燥咽干，脉虚大； 2、虚风内扰证：手足蠕动，甚或瘈疭，心中 憺憺大动，神倦脉虚，舌绛苔少，甚或时时 欲脱。 Date中医诊断学 四、三焦病证的传变 （一）一般传变形式： 1、顺传：三焦病证的传变，一般多由上焦手 太阴肺开始，传入中焦，进而传入下焦，此 为“顺传”。 标志着病情由浅入深，由轻到重的病理 进程。 2、逆传：若病邪从肺卫而传入心包者，称为 “逆传”。 说明邪热炽盛，病情重笃。 Date中医诊断学 （二）传变规律： 1、一般规律： 三焦病证自上而下的传变。 2、特殊规律： （1）邪犯上焦，经治而愈，并不传变。 （2）上焦病证未罢而又见中焦病证。 （3）自上焦径传下焦，亦有中焦病证未除而 又出现了下焦病证者，亦有起病即见下焦病 证者。 （4）两焦病证错综互见和病邪弥漫三焦者。 因此，对三焦病势的判断，应综合临床 资料全面、综合地分析。 Date中医诊断学 第四节 经络辨证概要 一、经络辨证的概念： 经络辨证，是以经络学说为理论依据 ，对病人所反映的症状、体征进行分析 综合，以判断病属何经、何脏、何腑， 并进而确定发病原因、病变性质及其病 机的一种辨证方法。 Date中医诊断学 划分病变所在的经络病位，源于内经 ，后世多有发挥。 灵枢经脉载有十二经病证。 奇经八脉病证，则以素问骨空论 、 难经二十九难及李时珍奇经八脉考 论述甚详，至今仍为经络辨证的主要依据。 Date中医诊断学 二、经络辨证的理论依据： 1、经络又是病邪传递的途径。 当人体患病时，外邪从皮毛、口鼻侵 入人体，首先导致经络之气失调，进而 内传脏腑。 2、脏腑病变循经络反映于体表。 如果脏腑发生病变时，同样也循经络 反映于体表，在体表经络循行的部位， 特别是经气聚集的腧穴之处，出现各种 异常反应。 Date中医诊断学 如麻木、酸胀、疼痛，对冷热等刺激的 敏感度异常，或皮肤色泽改变等。这样 ，便可辨别病变所在的经络、脏腑。 如肺脏病证，常在肺俞、中府等穴位出 现压痛感； 又如素问脏气法时论说：“肝病 者，两胁下痛，引少腹。”就是由于肝 经循行于胁肋、少腹的缘故。 经络辨证是对脏腑辨证的补充和辅助 ，特别是在针灸、推拿（按摩）等治疗 方法中，更常运用经络辨证。 Date中医诊断学 一、十二经脉病证 （一）临床特点： 1、经脉受邪，经气不利：出现的病症多与其 循行部位有关，如足太阳膀胱经受邪，可见 项背、腰脊、 腘窝、足跟等处疼痛。 2、脏腑病候与经脉所属部位的症状相兼：如 手太阴肺经病证可见咳喘气逆、胸满、臑臂 内侧前缘疼痛等。 3、一经受邪可影响其他经脉，表现多经合病 的症状：如脾经有病可见胃脘疼痛，食后作 呕等胃经病症；足厥阴肝经受病出现的胸胁 满，呕逆，飱泄，癃闭等病症。Date 中医诊断学 （二）手足三阳经病证具体临床表现：（ 略） 1.手太阳小肠经病证：噫痛颔肿，不可 以顾，肩似拔，臑似折。耳聋，目黄， 颊肿，颈、颔、肩、臑、肘、臂外后廉 痛。 2.手阳明大肠经病证：齿痛，颈肿，喉 痹，目黄，口干、大便秘或泄，鼽衄、 肩前臑痛，大指次指痛不用。 3.手少阳三焦经病证：耳聋、心胁痛，汗 出，噫肿喉痹，目锐眥痛，颊痛，耳后 、肩、臑、肘、臂外皆痛，小指、次指 不用。 Date中医诊断学 4.足太阳膀胱经病证：寒热、鼻塞，头痛， 目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以 曲，膕如结，踹如裂，足小趾不用。 5.足阳明胃经病证：发热以身前较甚，鼻痛 、鼽衄，齿痛，咽痹，颈肿，口喎，膝膑肿 痛，循乳部、气街、股、伏兔、胫外廉、足 面皆痛，足中趾不用。 6.足少阳胆经病证：口苦、善太息，心胁痛 不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外 反热。马刀侠瘿汗出振寒为疟，头痛颔痛， 缺盆中肿痛，腋下肿，胸、胁、肋、髀、膝 外至胫、绝骨外踝前及诸节皆痛，足小趾、 次趾不用。 Date中医诊断学 （三）手足三阴经病证具体临床表现： 1.手太阴肺经病证：肺胀、咳喘、 胸部满闷；缺盆中痛；肩背痛，或肩背 寒，以及臑、臂前侧廉痛，少气，洒淅 寒热，自汗出等。 2.手少阴心经病证：嗌干，心痛，渴而 欲饮，以及目黄，胁痛，臑臂内后廉痛 厥，掌中热痛。 3.手厥阴心包络经病证：手心热，心中 憺憺大动，臂肘挛急，腋肿，甚则胸肋 支满，面赤目黄，喜笑不休，烦心，心 痛等。 Date中医诊断学 4.足太阴脾经病证：舌本强，食则呕，胃脘痛 ，腹胀善噫，得后与气则怏然如衰，身体皆 重，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛 ，溏泻、癥瘕，泄、水闭、黄疸、不能卧， 股膝内肿厥，足大指不能用等。 5.足少阴肾经病证：饥不欲食，面如漆柴，咳 唾有血，喝喝而喘，心如悬若饥状，善恐， 心惕惕如人将捕之，口热，舌干咽肿，上气 ，噫干及痛，烦心心痛，脊、股内后廉痛， 痿厥，嗜卧，足下热而痛。 6.足厥阴肝经病证：腰痛不可以仰，甚则嗌干 ，胸满、呕逆、飧泄、狐疝、遗溺、闭癃， 妇人少腹肿。 Date中医诊断学 二、奇经八脉病证 奇经八脉为十二正经以外的八条经 脉，即冲、任、督、带、阳维、阴维、 阳跷、阴跷诸脉。 奇经八脉具有联系十二经脉，调节人 体阴阳气血的作用。 奇经八脉的病证，由其所循行的部位 和所具有的特殊功能所决定。 Date中医诊断学 （一）奇经八脉病证的临床特点： 1、冲、任、督病证：常反映生殖机能异常。 督脉总督一身之阳，任脉总任一身之阴 ，冲脉为十二经之海，三脉皆起于下极而一 源三歧，与足阳明胃经、足少阴肾经联系密 切，所以冲、任、督脉的病证常与人的先、 后天真气有关，并常反映为生殖功能的异常 。 调理冲任可以治疗妇女月经不调、不孕、滑 胎流产等。 温养督任可以治疗生殖机能衰退。 Date中医诊断学 2、带脉病证：其病常见腰脊绕腹而痛 、子宫脱垂、赤白带下等。 3、阳 跷、阴跷病证：其病多表现为 肢体痿痹无力、运动障碍。 4、阳维、阴维病证：阳维脉为病，多 见寒热；阴维脉为病，多见