医学]康复治疗14 运动再学习方法.ppt

第十四章第十四章 运动再学习方法运动再学习方法 内容 第一节 概述 第二节 原理和原则 第三节 脑卒中患者运动再学习方案 运动学习运动学习（motor learningmotor learning） 根据对正常人习得运动技能过程的充分认根据对正常人习得运动技能过程的充分认 识，通过分析与运动功能障碍相关的各种异常识，通过分析与运动功能障碍相关的各种异常 表现或缺失成分，针对性地设计并引导患者主表现或缺失成分，针对性地设计并引导患者主 动练习运动缺失成分和功能性活动，促进脑功动练习运动缺失成分和功能性活动，促进脑功 能重建，获得尽可能接近正常的运动技能。能重建，获得尽可能接近正常的运动技能。 “运动学习运动学习”相关理论和方法越来越广泛相关理论和方法越来越广泛 地被应用到各种运动功能障碍的康复治疗中，地被应用到各种运动功能障碍的康复治疗中， 尤其是中枢神经系统损伤导致的运动功能障碍尤其是中枢神经系统损伤导致的运动功能障碍 。 概述 脑卒中患者运动再学习脑卒中患者运动再学习 澳大利亚澳大利亚 悉尼大学悉尼大学J.CarrJ.Carr 和和 R.ShepherdR.Shepherd教授教授 先后著书：先后著书：A A MoterMoter Relearning Relearning ProgrammeProgramme for Stroke for Stroke Stroke Rehabilitation-Guidelines for Exercise and Training Stroke Rehabilitation-Guidelines for Exercise and Training to Optimize Motor Skill to Optimize Motor Skill 由北京大学第一医院物理医学与康复科翻译为：由北京大学第一医院物理医学与康复科翻译为： 中风病人运动再学习方案，中风病人运动再学习方案，北京大学医学出版社，北京大学医学出版社， 19991999年年 脑卒中康复脑卒中康复-优化运动技能练习和训练指南优化运动技能练习和训练指南， 北京大学医学出版社，北京大学医学出版社， 2007 2007年年 上运动神经元损伤综合征上运动神经元损伤综合征 阳性特征阳性特征：反射亢进，痉挛：反射亢进，痉挛 阴性特征阴性特征：无力，灵活性丧失：无力，灵活性丧失 适应性特征适应性特征：肌肉和结缔组织结构和功能改变：肌肉和结缔组织结构和功能改变 运动模式改变运动模式改变 适应性改变适应性改变( (adaptation changes)adaptation changes) 中枢神经系统损伤后，机体很快会在功能中枢神经系统损伤后，机体很快会在功能 方面或结构方面出现继发性或适应性改变。方面或结构方面出现继发性或适应性改变。 如：肌力减弱，肌肉硬度增加，软组织长如：肌力减弱，肌肉硬度增加，软组织长 度及柔韧性改变，关节腔脂肪组织增生，软骨度及柔韧性改变，关节腔脂肪组织增生，软骨 萎缩，韧带连接减弱，骨质疏松，有氧运动能萎缩，韧带连接减弱，骨质疏松，有氧运动能 力减低，适应性行为出现，等等力减低，适应性行为出现，等等 措施措施：肌力训练肌力训练，软组织牵伸，控制肌肉软组织牵伸，控制肌肉 痉挛，限制不良的适应性运动行为，体能训练痉挛，限制不良的适应性运动行为，体能训练 运动再学习方案运动再学习方案 以生物力学、运动学、神经学、行以生物力学、运动学、神经学、行 为学等为基础，在强调病人主动参与的为学等为基础，在强调病人主动参与的 前提下，以任务或功能为导向，按照科前提下，以任务或功能为导向，按照科 学的运动技能获得方法对患者进行再教学的运动技能获得方法对患者进行再教 育以恢复其运动功能。育以恢复其运动功能。 特点特点: : 主动性，科学性，针对性，实用主动性，科学性，针对性，实用 性，系统性性，系统性 原理和原则原理和原则 运动控制机制运动控制机制 : : 神经网络理论神经网络理论（neural networks theoryneural networks theory） 多系统理论多系统理论( (systems theory)systems theory) 运动学习的三个阶段运动学习的三个阶段 : : 认知期认知期（cognitive stagecognitive stage） 联系期联系期（associative stageassociative stage） 自发期自发期（autonomous stageautonomous stage） 功能重建的机制功能重建的机制 脑的可塑性脑的可塑性 促进功能重建的因素促进功能重建的因素 具体的而非抽象的训练项目或目标具体的而非抽象的训练项目或目标 反复强化反复强化 兴趣性兴趣性 挑战性挑战性 社会交流性社会交流性 醒觉程度醒觉程度 避免或减少损伤后的适应性改变避免或减少损伤后的适应性改变 基本原则基本原则 限制不必要的肌肉过强收缩限制不必要的肌肉过强收缩 应用反馈应用反馈 调整重心：对线关系，与任务和环调整重心：对线关系，与任务和环 境密切相关境密切相关 训练要点训练要点 创造学习和促进恢复的环境创造学习和促进恢复的环境 训练要点训练要点： 目标明确，难度合理，及时调整，增加复杂性目标明确，难度合理，及时调整，增加复杂性 任务导向性训练任务导向性训练 闭合性与开放性训练环境相结合闭合性与开放性训练环境相结合 部分和整体训练密切配合部分和整体训练密切配合 指令明确简练，以患者最易理解的方式指令明确简练，以患者最易理解的方式 按运动技能学习过程设计方案按运动技能学习过程设计方案 避免避免“习惯性弃用习惯性弃用”和误用性训练和误用性训练 教育患者及其家属积极参与教育患者及其家属积极参与 训练具有计划性和持续性，患者学会自我监测训练具有计划性和持续性，患者学会自我监测 尽早坐起的意义尽早坐起的意义 减轻后遗症，如软组织挛缩、感知觉和认知的减轻后遗症，如软组织挛缩、感知觉和认知的 损害损害 降低继发合并症，如血栓形成、肺部感染降低继发合并症，如血栓形成、肺部感染 刺激觉醒中枢刺激觉醒中枢 防止防止“病患角色病患角色”行为行为 改善心态改善心态 此部分训练不此部分训练不必占用过多的时间必占用过多的时间 从仰卧到床边坐起从仰卧到床边坐起 脑卒中患者运动再学习方案 从仰卧到床边坐起从仰卧到床边坐起 生物力学特点生物力学特点： 从仰卧到侧卧从仰卧到侧卧 从侧卧到床边坐从侧卧到床边坐 脑卒中患者常见的问题脑卒中患者常见的问题 患侧屈髋屈膝、肩屈曲、肩带前伸困难患侧屈髋屈膝、肩屈曲、肩带前伸困难 不适当的代偿活动不适当的代偿活动 不能用健手将患侧上肢被动地越过身体不能用健手将患侧上肢被动地越过身体 颈部旋转、前屈代偿颈和躯干侧屈颈部旋转、前屈代偿颈和躯干侧屈 用健手拉拽代偿躯干侧屈无力用健手拉拽代偿躯干侧屈无力 用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边，这用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边，这 样坐起时重心易后移样坐起时重心易后移 训练指导训练指导 从仰卧到健侧卧从仰卧到健侧卧 练习颈侧屈练习颈侧屈 从侧卧坐起从侧卧坐起 从床边坐躺下从床边坐躺下 将训练转移到日常生活中将训练转移到日常生活中 平衡平衡 概述概述 平衡的维持和调整是通过身体节段间的动态相互作用而完成，它平衡的维持和调整是通过身体节段间的动态相互作用而完成，它 与肌力、软组织柔韧性、关节活动范围、视觉、触觉、本体感觉与肌力、软组织柔韧性、关节活动范围、视觉、触觉、本体感觉 、前庭感觉以及运动特性和环境条件等密切相关。、前庭感觉以及运动特性和环境条件等密切相关。 包含三个水平，即：保持稳定的姿势，调整运动中的姿势，以及包含三个水平，即：保持稳定的姿势，调整运动中的姿势，以及 当平衡受到预料或未预料的威胁时身体做出的快速反应。当平衡受到预料或未预料的威胁时身体做出的快速反应。 各种自主运动中均包含平衡控制，如：坐位平衡、站立平衡、行各种自主运动中均包含平衡控制，如：坐位平衡、站立平衡、行 走平衡、站起和坐下平衡。走平衡、站起和坐下平衡。 生物力学特点生物力学特点 坐位平衡坐位平衡 与与任务特性任务特性和和环境条件环境条件相关相关 包括运动前预先姿势调整能力，以包括运动前预先姿势调整能力，以 及运动中针对具体任务进行不断姿势调及运动中针对具体任务进行不断姿势调 整的能力。整的能力。 直立坐位对线基本要点直立坐位对线基本要点 双脚和双膝分开几寸双脚和双膝分开几寸 体重平均分配体重平均分配 屈双髋，双髋在双肩正上方屈双髋，双髋在双肩正上方 躯干伸展躯干伸展 双肩水平，头中立位双肩水平，头中立位 站立平衡 包括:静止站立时身体微小摆动运动前身体 的预先姿势调整 运动中姿势的不断调整。 平衡的控制机制与任务活动和环境条 件高度相关。 正确站立位对线要点正确站立位对线要点： 双足分开几寸双足分开几寸 髋于踝前方髋于踝前方 肩正对髋肩正对髋 头平衡于水平的肩上头平衡于水平的肩上 躯干直立躯干直立 身体转移中的平衡身体转移中的平衡 行走平衡行走平衡 站起和坐下时的平衡控制站起和坐下时的平衡控制 结论结论 任务和环境发生很小的变化，就能引起肌肉活任务和环境发生很小的变化，就能引起肌肉活 动模式的明显改变。动模式的明显改变。 某一种任务的平衡机制不能向另一种机制的任某一种任务的平衡机制不能向另一种机制的任 务转化，平衡机制具有高度的任务特异性。务转化，平衡机制具有高度的任务特异性。 只有进行功能特异性力量训练和在患者常处的只有进行功能特异性力量训练和在患者常处的 活动环境下的运动训练，才能使运动技巧恢复活动环境下的运动训练，才能使运动技巧恢复 到尽可能高的程度。到尽可能高的程度。 平衡能力作为各种活动的一部分，需要贯穿各平衡能力作为各种活动的一部分，需要贯穿各 种活动的训练过程中。种活动的训练过程中。 脑卒中患者常见的问题脑卒中患者常见的问题 支撑面过宽支撑面过宽，腿或足呈外展外旋位。，腿或足呈外展外旋位。 重心移向健侧。重心移向健侧。 身体僵硬，运动中各节段间对线异常，如：坐位侧向身体僵硬，运动中各节段间对线异常，如：坐位侧向 够物时躯干前屈代替侧屈；坐位够物时双脚移动代替够物时躯干前屈代替侧屈；坐位够物时双脚移动代替 躯干相应节段的调整；站立向前够物时屈髋代替踝背躯干相应节段的调整；站立向前够物时屈髋代替踝背 屈；站立侧向够物时躯干侧屈代替髋的侧向运动；站屈；站立侧向够物时躯干侧屈代替髋的侧向运动；站 立位身体轻微移动便失去平衡，表现为过早迈步；站立位身体轻微移动便失去平衡，表现为过早迈步；站 立失衡需要及时迈步时，又不能有效迈步，等等。立失衡需要及时迈步时，又不能有效迈步，等等。 使用抬起上肢的方法维持平衡使用抬起上肢的方法维持平衡，或用手支撑或抓握支，或用手支撑或抓握支 撑物。撑物。 动作缓慢。动作缓慢。 迈步困难，拖着脚行走。迈步困难，拖着脚行走。 训练指导训练指导 不能脱离有高度活动、环境特异性不能脱离有高度活动、环境特异性 活动而单独进行平衡训练，姿势调整具降活动而单独进行平衡训练，姿势调整具降 低脑卒中后产生的继发残损和适应性改变低脑卒中后产生的继发残损和适应性改变 不断优化平衡能力不断优化平衡能力 坐位平衡训练内容坐位平衡训练内容 头和躯干的运动头和躯干的运动 够物活动够物活动 拾物训练拾物训练 优化技能优化技能 优化技能优化技能 增加可够到的距离增加可够到的距离 改变运动速度改变运动速度 减少大腿部位的支撑面积减少大腿部位的支撑面积 增加物体的重量和体积，双上肢同时参增加物体的重量和体积，双上肢同时参 与活动与活动 练习时间限制性活动，如：接球或拍球练习时间限制性活动，如：接球或拍球 将坐位平衡练习融入日常活动中，必要将坐位平衡练习融入日常活动中，必要 时患侧上肢给与一定支持时患侧上肢给与一定支持 站立平衡训练内容站立平衡训练内容 头和身体的运动头和身体的运动 够物活动够物活动 单腿支撑单腿支撑 侧向行走侧向行走 拾起物体拾起物体 计算机反馈训练计算机反馈训练 优化技能优化技能 软组织牵伸软组织牵伸 肌力训练肌力训练 优化技能优化技能 拾物练习拾物练习 将物体放在稳定极限外，不得不迈出一步将物体放在稳定极限外，不得不迈出一步 够物够物 增加物体的重量增加物体的重量 增加物体的体积，要求两手同时进行增加物体的体积，要求两手同时进行 提供预料之外的突然事件提供预料之外的突然事件 以不同的运动速度操作以不同的运动速度操作 减小支撑面，如：双脚并拢、一只脚在另减小支撑面，如：双脚并拢、一只脚在另 一只脚前面、单脚站立等一只脚前面、单脚站立等 迈步训练迈步训练 站立位，重心放在健腿或患腿上，迈出另站立位，重心放在健腿或患腿上，迈出另 一条腿至地面上的标记处，或迈上不同高度的台阶一条腿至地面上的标记处，或迈上不同高度的台阶 单脚负重，另一只脚移动球单脚负重，另一只脚移动球 快速反应游戏快速反应游戏 如：接球、抛球、拍球、用拍子击球如：接球、抛球、拍球、用拍子击球 等游戏，必要时患者不得不迈出一步等游戏，必要时患者不得不迈出一步 增加环境的复杂性增加环境的复杂性 在队里打球在队里打球 在有障碍物的道路上行走在有障碍物的道路上行走 跨过不同大小的障碍跨过不同大小的障碍 站起和坐下站起和坐下 生物力学特点生物力学特点 起始位，踝背屈起始位，踝背屈7575 o o ，站起最省力，站起最省力 根据下肢伸肌肌力调整座位高度，越高越易站起根据下肢伸肌肌力调整座位高度，越高越易站起 躯干从直立位开始屈髋前倾，更好获得水平向前动量躯干从直立位开始屈髋前倾，更好获得水平向前动量 ，易于站起，易于站起 站起时双膝双肩前移过足，然后再伸髋伸膝站起时双膝双肩前移过足，然后再伸髋伸膝 伸展前期和伸展期之间无停顿，使水平向前动量迅速伸展前期和伸展期之间无停顿，使水平向前动量迅速 转化为垂直向上动量，这样站起省力、流畅转化为垂直向上动量，这样站起省力、流畅 具有一定的运动速度才会省力具有一定的运动速度才会省力 坐下时下肢伸肌离心收缩，与站起不同，需特异性训坐下时下肢伸肌离心收缩，与站起不同，需特异性训 练练 预防软组织适应性短缩，提高下肢肌肉的活性、力量预防软组织适应性短缩，提高下肢肌肉的活性、力量 和协调性和协调性 基本要点基本要点 站起站起 足后移足后移 髋屈，躯干伸展前倾髋屈，躯干伸展前倾 膝前移膝前移 髋膝伸展髋膝伸展 具有一定速度，无停顿 具有一定速度，无停顿 坐下坐下 髋屈，躯干伸展前倾髋屈，躯干伸展前倾 膝前移膝前移 膝屈膝屈 脑卒中患者脑卒中患者常见问题常见问题 健侧负重健侧负重 重心前移不充分重心前移不充分 颈、躯干屈曲代替屈髋颈、躯干屈曲代替屈髋 患脚摆放不当患脚摆放不当 缓慢，停顿缓慢，停顿 训练指导训练指导 站起站起 坐下坐下 软组织牵伸软组织牵伸 诱发肌肉收缩诱发肌肉收缩 肌力训练肌力训练 优化技能优化技能 优化技能优化技能: : 持物或交谈中进行 持物或交谈中进行 变换椅子高度和类型 变换椅子高度和类型 改变速度，停在不同位置改变速度，停在不同位置 一组动作训练一组动作训练 行走行走 生物力学特点生物力学特点 独立行走所需的基本能力独立行走所需的基本能力 独立平地行基本运动成分独立平地行基本运动成分 站立相站立相 摆动相摆动相 楼梯行走楼梯行走 脑卒中患者常见的问题脑卒中患者常见的问题 站立初期站立初期 踝关节背屈受限踝关节背屈受限 膝关节屈曲受限膝关节屈曲受限 站立中期站立中期 膝关节伸展不充分膝关节伸展不充分 膝关节过伸膝关节过伸 髋关节伸展和踝关节背屈受限，身体重心无法髋关节伸展和踝关节背屈受限，身体重心无法 前移越过支撑脚前移越过支撑脚 骨盆向两侧过度平移骨盆向两侧过度平移 站立后期站立后期 髋关节伸展不充分，膝屈曲和踝跖屈不能，使髋关节伸展不充分，膝屈曲和踝跖屈不能，使 得摆动前期准备受限。得摆动前期准备受限。 摆动初期和中期摆动初期和中期 在摆动和脚趾离地时，膝屈曲受限在足趾离地在摆动和脚趾离地时，膝屈曲受限在足趾离地 和摆动中期，髋屈曲受限，踝背屈受限和摆动中期，髋屈曲受限，踝背屈受限 。 摆动后期摆动后期 膝关节伸展和踝关节背屈受限，影响脚跟着地膝关节伸展和踝关节背屈受限，影响脚跟着地 和负重。和负重。 时间和空间上的适应性改变 步行速度降低 步幅长度或跨步长度缩短或不一致 步宽增加 双足支撑期延长 依靠手支撑 训练指导训练指导 内容包括：内容包括： 预防下肢软组织的适应性改变预防下肢软组织的适应性改变 诱导下肢关键肌群的随意性收缩诱导下肢关键肌群的随意性收缩 增强肌肉力量，并与功能训练相结合增强肌肉力量，并与功能训练相结合 提高行走速度和耐力提高行走速度和耐力 最大限度地优化技能，提高灵活性最大限度地优化技能，提高灵活性 增强心肺功能增强心肺功能 训练内容 行走训练 向前行走，侧向行走，向后行走 诱发肌肉收缩 伸髋肌，腘绳肌，股四头肌 可配合应用电刺激、肌电生物反馈等 软组织牵伸 腓肠肌，股直肌，比目鱼肌 力量训练 患侧下肢负重，上下踏板，提踵 优化技能优化技能 跨越障碍行走跨越障碍行走 上下楼梯和坡道行走上下楼梯和坡道行走 在行走中转身、停止、加速、减速在行走中转身、停止、加速、减速 在各种实际环境中行走在各种实际环境中行走 提高有氧运动能力提高有氧运动能力 够取和操作够取和操作 神经系统对上肢运动的控制，如神经系统对上肢运动的控制，如 肌力产生和关节活动的顺序、程度肌力产生和关节活动的顺序、程度 等，与任务特性、所操作的物体、等，与任务特性、所操作的物体、 环境条件以及操作者与物体间的距环境条件以及操作者与物体间的距 离等密切相关。离等密切相关。 手有效使用的先决条件手有效使用的先决条件 能够将手移到要进行活动的地方能够将手移到要进行活动的地方 能够看到并关注物体及环境特性能够看到并关注物体及环境特性 能够随着上肢的运动进行姿势调整能够随着上肢的运动进行姿势调整 能够应用感觉信息，如视觉、触觉能够应用感觉信息，如视觉、触觉 、本体感觉、前庭觉等、本体感觉、前庭觉等 生物力学特点生物力学特点 上肢基本功能包括两类：第一类为够物上肢基本功能包括两类：第一类为够物 或指物，第二类为抓握、松开及操作。或指物，第二类为抓握、松开及操作。 当够取距离较远的物体时，为了控制平当够取距离较远的物体时，为了控制平 衡，躯干和下肢需要参与活动。衡，躯干和下肢需要参与活动。 上肢常见功能活动及相关运动成分。上肢常见功能活动及相关运动成分。 上肢主要技能上肢主要技能 拿起、抓握和松开不同形状、大小、重量和质拿起、抓握和松开不同形状、大小、重量和质 地的物体地的物体 拿住并把物体从一个地方转移到另一个地方拿住并把物体从