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肾脏病总论 上海第二医科大学附属瑞金医院 肾内科 陈楠 泌尿系统的功能： 机体生成和排泄尿液。 泌尿系统的组成： 肾脏、输尿管、膀胱、尿道 及有关血管神经。 肾脏： 主要排泄器官， 重要内分泌器官，维持机体 内环境稳定 血管球 肾小球 肾小囊 肾单位 近端小管 亨利氏襻 肾小管 远端小管 集合管 肾间质：少量结缔组织和间质细胞 系膜组织：肾小球毛细血管间 （系膜细胞和基质） 总论内容 肾脏泌尿功能 肾脏内分泌功能 肾脏疾病的常见临床症状 肾功能检查、诊断 肾脏疾病的常见综合征 肾脏疾病的特殊检查 肾脏科需重点掌握的药物 肾脏病处理原则 肾脏泌尿功能 一、肾小球滤过功能 肾小球滤过膜结构： 毛细血管内皮细胞 肾小球滤过膜 基膜 肾小囊脏层上皮细胞 有效滤过压： 肾小球毛细血管压-血浆胶体渗透压-肾小管内压 一、肾小球滤过功能（续） 肾小球滤过率（GFR）： 120125ml/min/1.73m2体表面积 肾血浆流量：650ml/min 肾血流量： 1200ml/min，占20-25%心血流量 原尿： 180L/日，99%被重吸收 终尿： 1500ml/日 一、肾小球滤过功能（续） 影响滤过率因素： 有效滤过压改变； 滤过膜通透性改变； 滤过膜面积改变； 血浆流量改变。 二、肾小管和集合管重吸收分泌功能 分主动和被动重吸收 rNa+ ：65%被近端小管主动吸收 rCl- ：大部分随Na+主动重吸收而被吸收 rK+ ：94%被近端小管主动重吸收 远端小管、集合管分泌 rCa2+ ：滤液中 99%被主动重吸收 二、肾小管和集合管重吸收分泌功能 r葡萄糖：重吸收仅限于近曲小管 葡萄糖的肾阈浓度： 尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度（ 8.9610.08mmol/l) r氨基酸：大部分在近端小管主动重吸收 r蛋白质：绝大部分白蛋白被重吸收 r水： 属被动重吸收，原尿 1%成为终尿 受ADH、醛固酮、心钠素调节 二、肾小管和集合管重吸收分泌功能 远端小管泌氢、泌氨功能 尿PH：57，通过H+-Na+交换实现 碳酸氢钠 碳酸 碳酸氢二钠 碳酸二氢钠 NH3 NH4+ 尿液浓缩稀释功能 肾脏内分泌功能 肾脏所分泌的激素类型 血管活性激素： 肾素、血管紧张素II、 前列腺素族、激肽类 非血管活性激素： 1-羟化酶、 促红细胞生成素 肾素血管紧张素系统 肾内血管感受器 循环血量 致密斑感受器 肾小球旁器 减少 肾交感神经 肾素分泌 血管紧张素原 血管紧张素I （肝脏产生） （4肽） 转换酶 （肝、肾） 血管收缩 血管紧张素II （8肽） 肾上腺皮质 醛固酮 血管紧张素III （7肽） 血管紧张素酶 储钠排钾 （血管） 非活性肽 （降解） 维生素D的代谢 7-去氢胆固醇皮肤胆骨化醇肝 （Vit D3) 25(OH)D3 肾脏 25,26(OH)2D3 1,24,25 1,25 24,25 (OH)D3 (OH)2D3 (OH)2D3 促进肠道吸收钙、磷及骨质 肾脏疾病的常见临床症状 一、水肿 肾小球疾病最常见症状。 类型： 肾炎性水肿 肾病性水肿 水钠潴留是肾性水肿的基本机制。 二、高血压 按病因分类：原发、 继发性高血压。 肾性高血压发生率10%，其中 肾小球肾炎 2/3 单侧肾脏受累、肾实质病变或肾动脉病变 1/3 按机制分类，肾性高血压分为： 容量依赖型：水钠潴留引起 肾素依赖型：高肾素、低肾素、正常肾素型 三、肾区疼痛及酸痛 四、尿路刺激征 尿急、尿痛、尿频 五、排尿异常 1. 尿量异常： 多尿： 每日尿量2500ml 少尿： 每日尿量白天尿量或 夜尿量持续超过750ml 五、排尿异常（续） 2. 蛋白尿: 每日尿蛋白量持续 1500mg。 大量蛋白尿：每日尿蛋白 3.5g/1.73m2 分类： 肾小球性蛋白尿； 肾小管性蛋白尿； 溢出性蛋白尿； 分泌性蛋白尿； 组织性蛋白尿。 五、排尿异常（续） 3. 血尿： 肉眼血尿 镜下血尿（RBC3个/Hp） 鉴别： 色素尿 （ 血红蛋白尿，肌红蛋白尿，卟啉尿，外源性色素 ） 来源：内科血尿， 肾小球病变， 全身性疾病。 鉴别血尿来自肾实质或泌尿道 （1） 三杯试验 （2） 伴随症状 （3） 尿检异常 （4） KUB+ IVP （5） 膀胱镜 五、排尿异常（续） 4. 管型尿： 尿沉渣5000/ 12h或镜检大量管型 白细胞管型 上皮细胞管型 RBC管型 颗粒管型 脂肪管型 蜡状管型 各种管型 五、排尿异常（续） 5. 白细胞尿、脓尿和菌尿： 白细胞尿： 白细胞5个/Hp 脓尿： 大量脓细胞 菌尿： 培养有菌105/ml 五、排尿异常（续） 6. 气尿 7. 乳糜尿 8. 尿结晶： 钙盐结晶 草酸盐结晶 尿酸结晶 胱氨酸结晶 肾功能检查 小球功能检查 血浆尿素氮，肌酐，内生肌酐清除率 尿素： 产生：蛋白质的摄入，内源性蛋白质代谢 和肝功能； 排泄：肾小球滤过率和尿量； 增高：肾衰，少尿，大量蛋白质摄入， 内源性高代谢； 减低：蛋白质摄入少，肝功能衰竭。 小球功能检查（续） 肌酐： 主要由肌肉产生，肾脏排泄，反映肾小球功能 内生肌酐清除率（Ccr)： 由肾小球滤过，肾小管不重吸收，不分泌， 代表小球滤过功能。 小管功能检查 莫氏试验 血、尿渗透压 尿可滴定酸 自由水清除率 2微球蛋白 尿RBP、NAG 血、尿糖 血、尿电解质 尿氨基酸 血气分析 病 因 肾脏疾病的 病 诊断 理 功 能 肾脏疾病的常见综合征 肾病综合征 肾炎综合征 尿感综合征 肾脏疾病的特殊检查 腹部尿路平片+静脉肾盂造影 r简称： KUB+IVP r反映： 肾脏大小外形、功能 （有否结石、肿瘤、TB、畸形、缺如） r肾脏体积增大：糖尿病、肾淀粉样变性 r单侧体积减小：肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎 r双侧体积减小：肾小球、肾间质病变 r肾脏B超：意义相同， 诊断多囊肾等囊肿性疾病。 rCT、MRI r肾动脉、肾静脉造影 r同位素肾血流检查 r内窥镜 肾穿刺 P经皮肾活体组织检查，尤为重要。 P指征： 肾病综合征； 不明原因肾衰； 各种小球、小管、间质病变； 急性肾衰（小球病变所致）； 遗传性肾炎。 肾穿刺（续） P反指征： 单一肾脏； 双肾缩小； 肾脏肿瘤、感染； 多囊肾； 出、凝血功能障碍或抗凝治疗中； 未控制的高血压； 肾内小动脉瘤、SBE、血管炎（PAN） ，穿刺前肾动脉造影 肾脏科需重点掌握用药 肾脏科常用药 肾上腺皮质激素