骨盆骨折护理查房.doc

骨盆骨折护理查房 患者一般资料：患者：53床，刘XX，男性，54岁，住院号：00000，小学文化程度，职业农民，家庭住址：XXXXXXXX.病史回顾：主诉：高空坠落伤致左髋部疼痛伴活动受限1小时。 现病史：入院前1小时，患者在堆木料时不幸从高约3米木料堆上掉落，当时即刻感到全身多处疼痛不适，以头部、左侧髋部及双侧下肢疼痛不适为主，伴有全身多处皮肤擦伤，受伤后立即来我院就诊，经我院门诊医生以“骨盆骨折”于8月21日16:50收入我科住院治疗。既往史：既往健康，约20多岁时因阑尾炎行手术治疗。个人史：患者出生于XX，长居XX。婚育史：已婚，育有2子，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传病及传染病史，各家庭成员均体健。 入院诊断：1. 左侧髂骨粉碎性2.全身多处软组织损伤3.右足背皮肤裂伤。护理查体：患者左侧髂部可见约7cmX15cm大小的血肿，右足背可见约1cmX1cm大小裂口，左髋部活动受限，能扪及双足背动脉，双下肢肢端温暖血供好。护理评估：患者平车推入我科，神志清楚，入院前大小便均正常，睡眠良好，无食物、药物过敏史。测生命体征：T36.5，P73次/分，R20次/分，BP139/87mmHg，随机指血糖7.4mmol/L。跌倒风险评估为35分，属中度危险；压疮风险评估为16分，轻度风险，自理能力评估为 17分，部分自理。社会心理状况：精神状态: 性格开朗，情绪平稳，表情自然，视、听觉正常，语言流畅，对答切题。心理状态：担心预后情况，能积极配合治疗。社会状态：家庭关系和睦，本次住院费用第三方支付。阳性检查检验：血常规提示：白细胞：18.33 109/L，（4-10 10X9/L）中性粒细胞百分比：85.5 % （45-77%） 乙肝两对半提示：乙肝表面抗原（阳性+）273.46 IU/ml.慢性乙型病毒性肝炎。 血常规提示：血红蛋白98g/L.(正常110-160)阳性检查： CT提示：左侧髂骨粉碎性骨折。 CT提示：左侧髂骨可见骨质碎裂，周围软组织明显肿胀。术前护理诊断及措施：1.护理诊断: 潜在并发症 出血与左侧髂骨骨折有关护理目标：患者不发生出血 护理措施：1.将患者置于抢救室，尽量减少患者的搬动。 2.心电监护，严密观察患者的病情变化。 3.观察患者神志、意识，皮肤黏膜、弹性、温度、色泽。 护理目标：患者生命体征平稳，未发生出血。2.护理诊断：疼痛- 与全身多处擦伤何左髂骨骨折疼痛有关护理目标：患者疼痛缓解，不影响休息护理措施：1.鼓励病人家属陪护多与病人聊天以分散病人注意力。 2.加强观察，评估疼痛的性质，确定引起疼痛的不同原因。 3.进行各项护理操作时动作轻柔、准确，以防引起或加重病人疼痛。 4.心理护理 创造安静温馨的病室环境。5.必要时遵医嘱使用止痛药物。 护理评价：患者疼痛能忍，夜间睡眠可，疼痛评估轻度疼痛3.护理诊断：潜在并发症 感染 与全身多处擦伤有关护理目标：患者术前不发生感染。护理措施：1、予医德保喷擦皮肤擦伤处，保持皮肤的清洁干燥。 2.定时观察体温变化，各项操作严格无菌。护理评价：患者术前未发生感染。4.护理诊断：焦虑 与担心手术预后有关护理目标：患者能说出引起焦虑的原因，焦虑症状减轻或消失。护理措施:1、为患者介绍骨科技术力量，病室环境，科主任、护士长及主管医师、责任护士。 2、介绍康复知识，消除其焦虑心理。 3、鼓励患者表达自己的想法，了解其焦虑的原因。护理评价：患者能主动配合治疗，焦虑症状减轻。5.护理诊断：知识缺乏：与不了解术前准备及手术麻醉的知识有关护理目标：患者能配合术前准备，了解麻醉及手术的相关知识。护理措施：1、向患者讲解术前准备的目的及意义，加强与患者及家属的交流、沟通，树立战胜疾病的信心。 2、向其介绍手术的方式、时间、麻醉方式。训练患者深呼吸及有效咳嗽，练习床上大小便。 3、指导禁食12小时禁饮6小时。4、术前予手术区域皮肤清洁，头孢拉定皮试（-），交叉合血，术前备用红细胞悬液400ml,血浆200ml。术前予清洁灌肠，灌肠后排便一次。 护理评价：患者术前准备充分，等待手术。6. 护理诊断：有皮肤受损的危险护理目标：患者受压部位皮肤完整，无破损。护理措施：1、按照压疮风险评分标准评估患者，并采取相应防范措施。2、给予患者臀下置凉水垫防压疮。3、协助患者每2小时抬臀，同时观察受压部位皮肤情况，严格床旁交接班。4、保持床单位平整、清洁、干燥。护理评价：患者皮肤完整，未发生压疮。7. 护理诊断：营养失调：低于机体需要量 与患者出血体液丢失、创伤后机体消耗、摄入不足有关护理目标：患者住院期间体重未下降，实验室指标正常护理措施：1.建立静脉通路补充体液。 2.加强营养，鼓励患者进食高蛋白，高维生素，富含粗纤维的清淡易消化饮食，保证机体的正常代谢。 3.遵医嘱采血监测肝功、血常规、生化等实验室指标。护理评价：患者实验室指标偏低。治疗经过：2014年9月2日 09:35患者在硬腰联合麻醉下行左侧髂骨粉碎性骨折切口复位内固定术，手术顺利，术中失血约80ml,术毕于11：40安全返回病房。神志清楚，左髂部切口包扎敷料干燥，能扪及足背动脉搏动，双下肢感觉、运动正常。伤口引流管固定好、通畅，引出液呈暗红色。保留尿管通畅，引出尿液淡黄、清亮。医嘱予一级护理、禁食6小时后进普食，持续床旁心电监护、低流量氧气吸入。用药情况：长期药物：11-21：0.9%N.S 500ml+氢溴酸高乌钾素8mg（止痛） 静滴， : 0.9%N.S 100ml+注射用奥美拉唑 40mg 静滴，每日1次;（抑酸剂，保护胃黏膜） 0.9%N.S 250ml+骨瓜提取物 50mg 静滴，每日1次;（促进骨骼愈合） 0.9N.S 250 ml+还原型谷胱甘肽 1.2g 静滴，每日1次；（保肝）0.9%N.S 100ml+头孢拉定1g(每天2次) 静滴，每日2次；（预防感染） 临时药物:复方电解质+10%KCL1g 500ml 静滴 ，每日1次；（补充水分与维持体内电解质平衡） 低分子右旋糖酐氨基酸注射液 500ml 静滴 ，每日1次；（用于治疗兼有蛋白质缺乏的血容量减少）术后评估：遵医嘱患者于9-4 07：58，停床旁心电监护及氧气吸入，停一级护理，改为二级护理。于9-4 17:30拔除伤口引流管，术后共引出暗红色液体约395ml。于 9-4 10:30拔除尿管，已自排小便。今为患者术后第13天，生命体征平稳，普食，大小便正常，左侧髂部包扎敷料清洁干燥，夜间休息可。术后跌倒风险评估为60分， 属重度危险；压疮风险评估为17分，低风险；自理能力评估为17分，部分自理。9-5 CT提示：左髂骨术后3天，位置可，可见小骨碎片分离，骨折线可见，内固定器在位。 术后护理诊断及措施：1.护理诊断：潜在并发症：深静脉血栓护理目标：患者住院期间无深静脉血栓形成护理措施：1、指导行双下肢踝泵运动和肌肉收缩锻炼。2、每班观察双下肢有无肿胀、足背动脉搏动情况及皮肤色泽、温度有无胸闷、呼吸困难，并认真听取患者主诉。 3.遵医嘱予空气压力波治疗。 4.遵医嘱用药(低分子肝素钙0.4ml皮下注射)护理评价：患者到目前未发生深静脉血栓。2.护理诊断：潜在并发症：切口感染护理目标：患者住院期间无切口感染发生。护理措施： 1、术后3天，严密监测患者体温，严密观察切口有无红肿、热、痛等局部感染症状，保持伤口敷料的清洁干燥，避免被大小便污染。 2、保持伤口引流管通畅，观察引流液的颜色、性状和量。 3、遵医嘱合理使用抗生素。 护理评价：患者无切口感染的发生。3 护理诊断：有皮肤受损的危险护理目标：患者受压部位皮肤完整，无破损。护理措施：1、按照压疮风险评分标准评估患者，采取相应防范措施。2、给予患者臀下置凉水垫防压疮。3、协助患者每2小时抬臀，同时观察受压部位皮肤情况，严格床旁交接班。4、保持床单位平整、清洁、干燥。5、合理膳食、增加营养。增强免疫力。护理评价：患者皮肤完整，未发生压疮。4. 护理诊断：舒适度的改变 与大便次数增加有关护理目标：增加病人的舒适度护理措施：1.遵医嘱用药，减少患者排便次数。 2.健康宣教，排便后应及时温水擦洗增加舒适感。 护理评价：患者舒适度增加。5.护理诊断：睡眠紊乱 与长时间住院、环境改变有关。护理目标：患者睡眠质量改善，引起不适的症状消除。护理措施：1、评估患者夜间睡眠情况及影响睡眠的因素。 2、创造良好的睡眠环境，尽可能提供安静而舒适的环境。患者休息时，减少不必要的护理活动。 3、指导患者使用放松技术，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松等。护理评价：采取措施后患者睡眠质量有所改善。6.护理诊断：躯体移动障碍 与手术创伤及疼痛有关。护理目标：患者在允许的范围内移动躯体或保持最大的活动量。护理措施：1、协助患者活动肢体时动作应轻、准、稳，以免增加其痛苦。2、定时协助患者翻身、抬臀，做好皮肤护理，预防压疮。3、病人在允许的活动范围内保持最佳的活动状态，能按要求坚持活动。护理评价：患者在医护人员的陪护下能在床上活动。7.护理诊断：生活自理能力下降 与活动受限、手术有关；护理目标：患者住院期间日常生活得到满足。护理措施：1、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。2、协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。3、指导和协助患者行伤肢主被动功能锻炼，循序渐进，适时鼓励，增强病人的信心。护理评价：患者住院期间日常生活基本得到满足。8.护理诊断:知识缺乏 缺乏手术后康复训练相关知识护理目标：患者能掌握术后锻炼的相关知识。护理措施：1、予患者讲解术后恢复的相关知识。 2、鼓励患者讲出所掌握的知识，再针对性的为其讲解相关知识。 3、予患者发放健康指导手册。护理评价：患者能部分掌握相关功能锻炼知识健康指导1） 体位指导 告知患者及家属尽量减少大幅度搬动患者，防止内固定断裂、脱落。2） 饮食指导 饮食以高热量、高蛋白、高钙、高维生素、富含纤维素的食物为宜，多饮水，以增进营养，防止便秘。3） 并发症预防指导 告知患者及家属注意皮肤护理，每2小时翻身一次，翻身角度为10-30。骨盆骨折可由于骨折刺激腹膜造成自主神经功能紊乱出现便秘，应向患者说名多饮水，多食新鲜蔬菜水果，以利排便。4） 按康复计划进行功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬；影响骨盆环完整的骨折伤