河南省优质护理服务“十化”评价标准定.doc

河南省优质护理服务“十化”评价标准（试行）河 南 省 卫 生 厅二一一年六月河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分） 评价医院： 评价时间： 年 月 日评 价 项 目分 值实 得 分得 分 率（%）一、组织领导常态化120二、人员配置科学化120三、责任护理整体化130四、分级护理标准化150五、技术服务规范化50六、工作排班弹性化50七、护患沟通亲情化30八、保障措施制度化200九、医疗安全最大化100十、服务效果最优化50共 计1000 评价专家：河南省优质护理服务“十化”考评结果汇总表医疗机构组织领导常态化（120分）人员配置科学化（120分）责任护理整体化（130分）分级护理标准化（150分）技术服务规范化 （50分）工作排班弹性化 （30分）护患沟通亲情化 （50分）保障措施制度化（200分）医疗安全最大化（100分）服务效果最优化 （50分）应得分实得分得分率%应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分一、组织领导常态化1201、医院领导高度重视优质护理服务工作，实行一把手负责制，建立长效机制，使之常态化、制度化、规范化，促进工作方案有效落实（50分）151510101、医院成立由院长任组长的优质护理服务工作领导小组，将优质护理服务工作作为“一把手工程”列入重要议事日程；人员组成合理，及时召开会议，研究、协调解决护理工作存在的问题查阅医院文件和会议记录2、落实院长查房制度，院领导定期进行行政查房和业务查房（每月不少于1次），听取意见，针对推广优质护理服务工作存在问题制定切实可行的改进措施查阅院长查房记录和办公会记录等，核查整改措施落实情况3、制定并有效落实医院优质护理服务的工作计划或工作方案，有明确的进度安排查阅工作计划或工作方案及落实情况4、医院各部门分工明确，制定并落实工作措施重点核查医院药剂科、设备（器械）科、输血科、消毒供应中心、营养科、检验科、医学影像、后勤和各职能部门分工及工作措施未成立领导小组不得分，人员组成不合理、原始记录不完善各扣3分少一次扣1分，查房记录不完善扣3分，一次整改措施未落实扣2分无工作计划或工作方案不得分，计划（方案）未结合医院实际或工作落实不到位各扣2分无部门分工不得分，分工不明确扣5分，一个部门无工作措施扣2分，扣完为止河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分2、根据护士条例和医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系、护理规章制度、临床护理工作规范、工作标准、护士岗位职责、疾病护理常规及护理技术操作规程等；探索实施护士岗位管理，落实护理管理职能 （50分）15 15101、实行院长领导下的护理部主任负责制，院领导定期听取护理工作汇报，研究解决护理工作中的问题；护理部分工合理、职责明确，实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理现场询问护理管理人员，查阅文件、相关资料及记录2、建立健全护理规章制度、常用临床护理技术服务规范、各类疾病护理常规、临床护理技术操作规程（基础、专科），并及时修订完善抽查护理部、各病区护理规章制度、各类疾病护理常规、技术操作规程的建立和完善情况3、建立健全护士岗位责任制，明确责任护士岗位职责、工作标准和质量考核标准，探索实施护士岗位管理随机提问护理部主任（副主任）、2个病区护士长、责任护士2人对岗位职责、工作标准等的掌握情况一项做不到扣3分无全院护理工作规范扣3分，制度、疾病护理常规未及时完善扣2分，一个病区缺一种扣1分一项未健全或未明确扣2 分，一人未掌握或掌握不全面扣 1分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分3、建立医院护理质量可追溯机制及持续改进长效机制，确保护理质量持续改进 （20分）1010104、根据医院实际制定护理工作发展规划和年度工作计划抽查护理工作发展规划和年度工作计划；提问护理部工作人员对护理工作发展规划和年度工作计划的掌握情况1、建立医院护理质量三级质控体系，完善医院护理质量评价标准；定期对医院护理质量进行监督、检查、评价和指导，体现护理质量的持续改进查阅相关资料，抽查护理部、科室及病区对护理质量的检查评价及对护理质量缺陷跟踪监控记录2、建立护理不良事件报告制度，及时总结、分析并反馈护理不良事件发生的类别、频次及严重性；采取前瞻性的防范措施，确保医疗安全抽查相关制度及护理部、科室及病区护理不良事件上报及讲评记录无发展规划或工作计划不得分，规划或计划未结合医院实际或落实不力各扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分二、人员配置科学化1201、认真贯彻实施护士条例及有关要求，注重和加强临床护士队伍建设，合理调整护士队伍结构和护理人力资源，确保临床一线护士配置到位 （100分）601、严格按照国务院护士条例、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知及河南省医疗机构护理岗位设置及人员配置标准，根据医院功能任务、护理工作量、患者病情、病床使用率和病床周转次数合理配置护士，护士数量满足工作需要（1）临床一线护士占全院护士总数比例的95%（2）全院病区护士与实际开放病床之比0.4：1（3）儿科、神经内科、神经外科、新生儿病区护士与床位之比0.6：1（4）重症医学科护士与重症监护病床之比达到3：1（5）产房待产床与助产人员之比为2：1 产房分娩床与助产人员之比为1：2（6）手术室护士与手术台之比3：1 麻醉恢复室床位与护士之比为1：1（7）血液净化室透析床与护士之比为1：1（8）急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的75（9）消毒供应中心（室）总人数与病区实际开放床位之比3：100查医院护理人力资源配置方案、全院护士岗位设置及分布、所占比例及部分病区护理人员配置情况一线护士小于95%不得分，一个病区护士配置不达标扣10分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分2、根据医院功能任务建立机动护士人力资源库，有紧急状态下对护理人力资源调配的预案 （20分）20201552、病区每名责任护士平均负责患者数量不超过8人；一级护理患者较多的病区，护士配置适当增加，满足提高护理质量和护理安全需要实地核查各病区责任护士平均负责患者数量及护士配置是否满足工作需要3、护理部掌握全院护理岗位设置及护士分布情况，根据临床工作需要对全院护士进行合理配置和调配；科护士长、病区护士长分别在科室、病区层面根据护理工作量及病区临床实际开放床位合理调配护士随机抽查护理部、科室、病区护士调配记录及相关资料1、医院须建立机动护士人力资源库，三级医院需同时建立急危重症患者护理人力库，满足临床应急及监护急危重症患者工作需要查机动护士人力资源库建立及机动人员储备、调配情况2、医院有承担突发公共卫生事件及根据患者数量、病种、时间、季节等对护理人力资源进行调配的预案核查医院相关预案一个病区责任护士平均负责患者数量超过8人或一个病区护士配置不能满足工作需要各扣3分，做不到不得分；一个科室或病区做不到扣5分，一次未及时调配扣2分未建立机动护士人力资源库或无机动护理人员储备均不得分；储备护理人员一次不能调配扣3分无预案不得分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分三、责任护理整体化1301、建立护士分层级管理模式，将护理岗位职责、技术要求与护士的分层级管理有机结合，充分发挥不同层级护士的作用 （30分）2、改革护理工作模式，病区实施责任制整体护理工作模式；责任护士履行岗位职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务 （70分）102030建立健全并落实护士分层级管理制度和岗位职责1、护理部对全院护士实行分层级管理，护士长根据护士的工作能力、专业技术职务、工作年限、学历水平，制订与其能级相对应的岗位职责、工作任务2、依据护士分层级管理制度，病区护士长结合临床实际情况，对护士进行合理分工，根据护士的工作经验、技术能力将不同病情轻重、护理难度和技术要求的患者给责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应核查护士分层级管理制度、岗位职责落实情况1、病区实施责任制整体护理工作模式，责任护士职责明确，并熟悉每日工作流程。责任护士负责患者从入院到出院全面护理服务，提供专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、健康教育和康复指导等各项护理工作随机查看临床病区责任护士职责，提问责任护士对每日工作流程是否熟知；走访患者，了解责任护士工作落实情况无制度、岗位职责均不得分，护理部或临床科室、病区未实施护士分层级管理各扣3分 未实施责任制整体护理工作模式不得分，一个病区责任护士职责不清晰扣3分，一名责任护士不熟悉每日工作流程或岗位职责、工作落实不到位各扣2分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分3、注重延伸和拓展专科护理，丰富护理服务内涵，落实疾病护理常规，满足现代医学的发展和患者的需求 (30分)30101010102、责任护士熟知住院患者基础护理服务项目及工作规范、临床护理质量考核标准，熟悉所负责患者的基本个人信息、病情观察重点、治疗要点、主要护理问题、饮食和营养状况和身体自理能力等情况随机提问责任护士是否熟知住院患者基础护理服务项目及工作规范、临床护理质量考核标准；对照责任护士分管患者病历，了解对患者的病情、观察重点、治疗要点、护理问题、饮食和营养状况、自理能力等掌握情况3、责任护士能够根据专科特点和患者的需要，为患者提供人性化服务随机走访责任护士分管患者，了解提供护理服务情况1、及时建立完善医院各科疾病护理常规和专科护理技术操作规程，并组织实施核查护理部各科疾病护理常规和专科护理技术操作规程是否及时完善2、建立健全并实施专科护士和专业岗位培训计划重点核查重症医学科、手术部（室）、急诊科、消毒供应、护理管理等专科护士和专业岗位培训计划及落实情况；抽查培训证书3、临床护理服务体现专科特色，将基础护理与专科护理有机结合现场查看专科护理措施落实情况及专科护理记录以抽查病危（病重）护理记录为主一位责任护士不知晓或不能熟练掌握扣3分 一位责任护士做不到扣2分未及时修订完善各扣5分，未有效落实扣5分无培训计划不得分，一类专科护士或专业岗位培训计划未落实扣3分专科护理措施未落实扣3分，专科护理记录未体现专科特色扣3分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分四、分级护理标准化1501、落实卫生部综合医院分级护理指导原则（试行），结合医院实际，细化分级护理标准，公示并落实基础护理、专科护理服务项目，引入患者和社会参与评价的机制（40分）10301、临床各病区结合专科特点细化分级护理标准和服务项目，并在醒目位置公示（含服务投诉电话、意见箱、电子信箱）随机抽查临床各病区公示的分级护理标准和服务项目是否结合专科收治患者特点2、分级护理标准落实到位，基础护理体现专业化、规范化、精细化危重患者护理应达到：患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指（趾）甲清洁无异味床单位清洁、干燥、平整、舒适、无渣屑各类管道通畅、位置正确，无折叠、扭曲、受压、滑脱患者卧位符合疾病护理要求病情观察及时、准确 护理措施到位，无因护理不当发生的并发症（如压疮、烫伤、灼伤、坠床等）护理级别、饮食种类等做到三统一（医嘱、床头卡、患者一览表）随机提问病区责任护士对分级护理标准的掌握情况，实地查看责任护士对特护或一级护理患者基础护理与专科护理措施落实情況一个病区未细化或未公示分级护理标准和服务项目各扣2分，未体现专科特点扣2分责任护士对分级护理标准不掌握1人次扣2分，措施落实不到位1人次扣2分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分2、责任护士掌握所负责患者疾病的诊疗护理相关信息，能够及时与医师沟通，患者的护理级别与病情和自理能力相符 （20分）10101、责任护士掌握所负责患者疾病的诊疗、护理相关信息，有效开展健康教育、康复指导，提供心理护理 一般资料（床号、姓名、性别、年龄、主管医师） 主要诊断第一诊断 主要病情（住院原因、目前身体状况，临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等） 治疗措施（主要用药及目的、手术名称及手术日期） 主要辅助检查的阳性结果 主要护理问题及护理措施 病情变化的观察重点现场提问责任护士对患者的病情、诊疗、护理及健康教育等相关信息的掌握情况2、患者的护理级别与病情和自理能力相符合随机抽查运行病历并访视患者（核查护理级别与患者病情和自理能力是否相符）一人未掌握扣3分，回答不完善扣1分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分3、贯彻执行河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行），结合专科特点设计表格式护理文书，简化并缩短书写时间（20分）5555按照河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）（豫卫医2011106号），结合实际制定医院护理文书书写规范实施细则、质量控制及考核标准，完善各专科护理记录；简化并缩短书写时间，原则上每班次书写时间30分钟。护理部对全院护理文书定期进行质量检查、分析评价和反馈，有记录1、检查医院护理文书书写规范实施细则、质量考核标准及奖惩措施，核查护理部对全院护理文书的监控记录2、随机抽查临床病区及部分重点科室护理记录单书写3、随机抽查临床各科护士长对运行病历中护理文书书写质量控制情况4、随机抽调病案室归档病案中护理文书，核查并评估书写质量护理级别与病情、自理能力不相符，每发现1处扣1分缺一项1分，监控记录不完善扣 1分一处书写不规范扣1分一个病区未有效进行质控扣2分一处书写不规范扣1分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分4、贯彻落实卫生部重症医学科建设与管理指南、急诊科建设与管理指南等，重点部门护士具备相应资质，掌握必需的基本技能、专业技术，具备实际工作能力 （70分）10101、重症医学科:贯彻落实卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）（1）制定并落实重症医学科护理规章制度、专科疾病护理常规、专科护理技术操作规程及岗位职责，定期逐级进行考核、评价随机抽查ICU、CCU、NICU、PICU、RICU、EICU等的护理规章制度、专科疾病护理常规、专科护理技术操作规程、岗位职责及落实情况（2）必备设施和抢救物品符合要求：便携式监护仪 便携式呼吸机心电图机 血气分析仪除颤仪 纤维支气管镜呼吸机 升降温设备简易呼吸器（复苏呼吸气囊） 备有喉镜 气管插管（气管套管）心肺复苏抢救车 各种管道接头 急救药品以及其它抢救用物每张监护床配备床旁监护系统，可进行心电图、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征，监护仪器、设备处于应急状态，抢救物品固定地点存放核查必备设施和抢救物品是否符合要求一项未结合专科特点修订完善扣1分，一项落实不到位扣1分少一件或一件未处于应急状态各扣0.5分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分1010（3）重症医学科护士熟练掌握常见危重症患者（儿童、新生儿）的重症监护专业技术 输液泵/微量注射泵使用技术 氧气吸入技术 心电监测及除颤技术 经口、鼻吸痰技术 使用呼吸机气管插管气管切开吸痰技术 简易呼吸器应用技术 胸部物理治疗技术 危重症患者抢救配合技术现场检查护士长及护士护理技术操作（90分合格）（4）重症医学科护理人员具备相应资质并掌握必须的基本技能，护理措施落实到位 各系统疾病重症患者的护理 重症医学科的医院感染预防与控制 重症患者的疼痛护理 重症监护患者的心理护理等现场核查护理人员排班表，现场检查护士实际工作能力并随机提问相关知识一人操作不达标扣1分一人次不具备相应资质扣0.5分，一项不掌握或回答不熟练各扣1分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分5482、急诊科：贯彻落实卫生部急诊科建设与管理指南（试行）（1）建立健全急诊科护理规章制度、专科护理常规、急救护理技术操作规程及岗位职责随机抽查急诊科护理规章制度、专科疾病护理常规、专科护理技术操作规程、岗位职责及落实情况（2）急诊科护理人员相对固定并具备相应资质核查护理人员排班表及相关资料（3）急诊抢救室的各种抢救仪器设备、物品和药品处于应急状态，抢救设备完好率达到100%心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引装置、固定和便携式给氧设备、洗胃机、便携式超声仪和床旁X线机，根据需要配备血液净化和快速床旁检验设备急救搬动、转运器械，各种基本手术器械现场实地核查急诊科抢救室急救设备、设施是否正常使用，抢救药品、物品是否齐备并处于应急状态，抢救设备完好率是否达到100%一项未结合专科特点修订完善扣1分，一项落实不到位扣2分一人次不具备相应资质扣0.5分急救设备和药品一处不达标扣1分，必备抢救物品缺失一种（类）扣0.5分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分85（4）急诊护士熟练掌握常见危重症患者的病情观察和急救护理技术 应掌握的技术和技能： 急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊（概念、分诊程序及分诊原则） 常见危重症的急救护理 创伤患者的急救护理 急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术 急诊科各种抢救设备、物品及药品的应用和管理 急诊患者心理护理要点及沟通技巧 突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理 急诊科医院感染预防与控制原则 熟练掌握以下急救护理操作技能： 心肺复苏技术 人工呼吸机监护技术 人工气道管理技术 输液泵/微量注射泵使用技术 氧气吸入技术 心电监测及除颤技术 经口、鼻吸痰技术 使用呼吸机气管插管气管切开吸痰技术 简易呼吸器应用技术 洗胃技术 三腔两囊管操作及护理技术现场抽查护士长和护士急救技术和急救护理操作技能掌握情况（90分合格）(5) 急诊留观室护士能够规范地实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等措施现场抽查急诊留观室护士对患者的病情掌握及护理情况一项不掌握或操作不熟练各扣1分一人次不到位扣1分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分五、技术服务规范化50贯彻执行卫生部基础护理服务工作规范和常用临床护理技术服务规范等，加强临床护理工作，规范护理行为，改善护理服务，保证护理质量 （50分） 20依据卫生部基础护理服务工作规范和常用临床护理技术服务规范，结合医院及临床工作实际完善医院基础护理服务工作规范和常用临床护理技术服务规范，工作目标明确，技术服务规范，达到预期服务效果1、医院基础护理服务工作规范涵盖以下内容：（1）整理床单位 （10）失禁护理（2）面部清洁和梳头 （11）床上使用便器（3）口腔护理 （12）留置尿管的护理（4）会阴护理 （13）温水擦浴（5）足部清洁 （14）协助更衣（6）协助患者进食/水 （15）床上洗头（7）协助患者翻身及有效咳痰 （16）指/趾甲护理（8）协助患者床上移动 （17）安全管理（9）压疮预防及护理基础护理服务工作规范和常用临床护理技术服务规范未及时完善扣3分，一人操作不达标扣2分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分302、医院常用临床护理技术服务规范涵盖以下内容：（1）患者入院护理 （13）密闭式静脉输血技术 （2）患者出院护理 （14）静脉留置针技术（3）生命体征监测技术 （15）静脉血标本的采集技术 （4）导尿技术 （16）静脉注射技术（5）胃肠减压技术 （17）肌内注射技术 （6）鼻饲技术 （18）皮内注射技术 （7）灌肠技术 （19）皮下注射技术（8）氧气吸入技术 （20）物理降温法（9）雾化吸入疗法 （21）经鼻/口腔吸痰法（10）血糖监测 （22）经气管插管/气管切开吸痰法（11）口服给药技术 （23）心电监测技术 （12）密闭式周围静脉输液技术 （24）输液泵/微量注射泵的使用技术基础护理、常用临床护理技术操作合格率95%检查医院基础护理服务工作规范和常用临床护理技术服务规范完善情况，随机抽考护理管理人员及责任护士基础护理、常用临床护理技术操作（基础护理操作90分合格,专科护理技术操作85分合格）河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分六、工作排班弹性化301、兼顾临床需要和护士意愿、合理调整排班方式、减少交接班次数。调整后排班有利于责任护士为患者提供全程、连续的责任制护理 （20分）2、医院各部门、相关科室围绕开展优质护理服务实行弹性排班，满足临床及患者需求 （10分）10 10101、护士排班体现责任制整体护理模式，兼顾临床需要、患者护理分级、病情、护理难度、技术要求和护士意愿等要素，合理调整排班方式，减少交接班次数，实行个性化排班，每位护士均有固定分管的患者；白班和夜班护士数量满足临床工作需要2根据病区工作特点，增加治疗、护理高峰时间段、夜班护士人力，增强护理服务能力，保持各班人数和技术力量的均衡性和连续性，保证护理质量和患者安全抽查临床各病区护士排班表及护理人员弹性管理情况是否有利于责任护士为患者提供全程、连续的责任制护理医院药剂科、消毒供应中心、医疗废物暂存处、后勤服务等部门和科室实行弹性排班，满足临床工作和患者需要 随机征求并询问临床科室意见，核查相关部门（科室）排班表一个病区护士排班未兼顾临床需要和护士意愿扣2分；核准存在单人单班现象，每发现1处扣3分；核查排班不利于责任护士为患者提供全程、连续的责任制整体护理扣2分一个部门或科室不能满足临床实际需要扣3分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分七、护患沟通亲情化501、执行河南省医务人员规范服务守则，尊重患者的权利和人格，以患者的需要为中心，建立尊重、有礼、和谐、友善的护患关系 (45分) 5812101、护理人员在加强护理专业知识和技能学习的同时，医院应注重护理人员美学、心理学、管理学、教育学、传播学等知识的培训与学习，使护理人员灵活掌握沟通技巧2、住院时，责任护士主动介绍主管医师、护士长、责任护士，及时向患者家属介绍住院须知、病房管理制度，探视（陪伴）制度等，了解患者需求，建立信任关系3、评估患者，及时观察病情，针对健康问题及时与患者家属和医师沟通，并进行有针对性地健康教育、康复指导，提供心理支持，鼓励患者参与护理措施的实施4、进行基础护理服务时，主动告知患者，做好准备；进行常用临床护理技术服务操作时，主动告知患者家属操作的目的及注意事项。使患者家属能够知晓告知的事项，积极主动配合一位患者家属对护理服务不满意扣3分（核准确为护理人员原因造成）河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分2、通过工休座谈会，患者满意度调查，征求患者意见等形式了解患者对护理服务的满意情况，及时改进工作 (5分) 5555、调换主管医师或责任护士时，交接的医师和护士共同与患者沟通，告知调换的原因，介绍接班的医师或护士，了解患者家属的意见和要求6、出院时征求患者家属意见，更好改进工作，并告知注意事项、复诊及随访时间、地点等现场问询患者家属对护理服务是否满意1、定期召开工休座谈会，对患者提出的意见和建议有记录、有处理结果及反馈意见2、定期对住院患者进行护理服务满意度测评，患者满意度95%3、征求患者意见，及时了解患者需求，不断改进工作查阅工休座谈会记录，随机了解患者对医院及护理工作的反映工休座谈会记录少一次或记录欠规范各扣1分，根据反馈意见无整改措施或措施不落实一次扣2分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分八、保障措施制度化2001、认真贯彻落实护士条例，加大对临床一线的投入，绩效薪酬分配向临床一线倾斜，提高一线护士福利待遇，保证同工同酬，最大限度地调动临床一线护理人员积极性 （30分）1010551、医院有落实国务院护士条例的措施，护士岗位同工同酬：（1）执行国家有关工资、福利待遇等规定（2）对在本机构从事护理工作的护士，按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用（3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国家有关规定给予津贴查人事、财务部门资料及部分科室奖金分配记录2、建立并落实科学的护理人员绩效考核制度及量化考核指标，绩效考核体现患者满意、按劳分配、优绩优酬、效率优先、兼顾公平的原则，以责任护士工作质量、工作量、岗位职责、工作能力、患者满意度等为绩效考核内容3、薪酬分配向临床一线护理工作量大、风险较高、技术性强的护理岗位倾斜4、建立激励机制：以评优、转编、晋升、外出进修、学习、培训为奖励绩效考核内容抽查护理部、临床各病区绩效考核制度、方案和有关激励措施及落实情况，抽查财务科、人事科医院护士工资、奖金情况一览表无措施或护士岗位未做到同工同酬均不得分无绩效考核制度、方案不得分，未体现相应原则或考核内容不全面各扣2分未向临床一线护理岗位倾斜扣2分无激励措施扣2分；未落实扣1分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分2、建立健全医院支持保障系统，形成全院工作服务于临床的格局，采取有效措施减少病房护士从事非护理工作，为患者提供直接护理服务（135分）1030医院制定服务患者和临床一线的具体措施，负责接送病人检查、送标本、送物品、送药（注射、口服药）、物资领取及运送、财务结算等工作，为临床提供及时、便捷、高效的服务,确保优质服务工作规范开展核查相关资料，询问临床医务人员意见1、后勤管理部门（1）后勤服务措施具体（2）做到“三下”（下送、下收、下修）（3）保证“三通”（水通、电通、气通）（4）及时处理“三漏”（漏水、漏电、漏气），做到定期巡查，处理及时，保证安全使用，记录完善（5）医疗废物暂存处工作满足临床病区需求，医疗废物初步分类、收集、暂存规范现场检查具体措施落实情况并查阅相关资料一个部门无具体服务措施扣3分一项措施或工作未落实扣3分；医疗废物管理欠规范扣5分 河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分302、临床药事管理部门：贯彻落实卫生部、省卫生厅相关文件要求：医疗机构药事管理规定（卫医政发201111号）静脉用药集中调配质量管理规范（卫办医政发201062号）二三级综合医院药学部门基本标准（试行）（卫医政发201099号）河南省卫生厅关于加强医疗机构静脉用药集中调配中心建设和管理和通知（豫卫医2010126号）（1）医院设置静脉用药集中调配中心（室），负责肠外营养液、危害药品和其他静脉用药的调剂，由药学专业技术人员进行加药混合调配和供应，有计划及实施方案核查医院设置静脉用药集中调配中心（室）的计划、实施方案、具体落实情况（2）各临床科室高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒性等高危药品须单独存放，有医院药事管理部门统一制作的警示标示 实地查看无计划、实施方案不得分，未逐步落实扣5分一个病区未单独存放或无警示标示扣2分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分10（3）住院调剂室（病房药房）提供24小时服务，实行药学专业技术人员口服剂型当日单剂量配发药品并送至病区实地核查：单剂量摆药设施、设备配置符合要求药学专业技术人员操作规范服药杯消毒、清洁、干燥保存、备用（周转量）情况临床科室当日口服剂型单剂量摆药存放药品情况检查药学技术人员是否定期到病区了解工作人员在领药、用药和药品管理等方面问题，查阅相关制度及记录3、 设备科（器械科）：（1）建立健全医院保障设备处于完好状态的制度、规范及仪器设备应急调配机制核查制度、规范，检查仪器设备应急调配情况（2）医院各重点部门抢救（监护）仪器、设备运转良好，随时备用实地查看急诊科、重症医学科、手术部（室）、产房、血液净化室等重点部门的急救、监护仪器、设备使用情况（3）工程技术人员定期对临床仪器设备进行检查、维护、保养，保证功能良好，有记录实地考核工程技术人员对仪器、设备的保养情况及维护记录未实行口服剂型单剂量摆药该项不得分；配置口服剂型单剂量自动包药机并提供规范摆药服务加5分；发现护士摆药一人次扣5 分无制度、规范、未建立调配机制均不得分，不能及时调配扣2分一处未处于备用状态扣2分一次保养及维护不及时扣2分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分15204、 营养科（1）根据住院患者病情开展营养治疗工作，提供营养配餐、治疗膳食，保证膳食质量及供应，满足临床治疗及患者需要随机抽查运行病历中饮食医嘱（治疗膳食）落实情况（2）病区有医院统一配备的加热饭菜或保温设施实地核查（3）普及饮食营养知识，积极开展营养咨询、营养健康教育、营养科普宣传，提供营养咨询门诊服务（三级医院）现场检查5、医技部门（1）临床检验标本由检验部门集中收取，检查报告单有专人及时送至病区,有记录（2）急诊化验、检查（心电图、B超等）：应立即到患者床边采集标本和实施检查（3）各种化验、检查程序方便患者，满足临床需要（4）检验、检查危急值报告临床及时（5）输血科（血库）工作满足临床及患者需要，医院工作人员送血到病区现场检查，询问临床一线落实情况并查阅相关资料未提供营养配餐、治疗膳食不得分，一例治疗膳食未落实扣2分一个病区未配备扣1分三级医院未设置营养门诊不得分，相应工作一项未开展扣1分一项不符合要求扣4分。住院患者临床用血由医院具备执业资质的人员物流工作队送到各病区加5分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分1556、消毒供应中心（1）消毒供应中心工作满足各临床科室需求,统一供应包装规范、标识齐全、有效期内的一次性与非一次性消毒、灭菌器械、器具和物品。消毒、灭菌合格率100，下收下送工作及时随机抽查（2）可复用消毒、灭菌医疗器械（呼吸管路、面罩、湿化罐、口咽通道、吸氧连接管、氧气湿化瓶及通气管、吸氧头罩、简易呼吸器呼吸气囊及附件等）须一人一用一消毒；用后交由医院消毒供应中心统一处理现场检查（3）医院所有可复用诊疗器械（包括外来医疗器械）、器具和物品由消毒供应中心统一回收处理，科室不得在不具备条件下自行处理随机抽查7、护理员管理、使用规范（适用于有护理员的病区，如无护理员，该项直接得分）（1）建立完善的护理员管理制度，严格限定岗位职责查医院护理员管理制度、岗位职责（2）护理员必须经过专业培训，协助护士完成非技术性护理工作核查培训证书（3）护理员不得单独从事重症患者和新生儿的生活护理，不得从事护理技术工作现场核查有无护理员超范围工作现象一件不符合要求扣2分一件不符合要求扣2分发现临床科室在不具备条件下自行处理一个包扣2分无制度和岗位职责不得分一人无培训证书扣1分发现一人次从事重症监护患者和新生儿的生活术工作不得分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评 价 项 目分值评价要点及方法判定方法得分3、医院设有护理专项经费，加大对护理基本设施的投入，临床护理设备齐全、适用（25分）105101、医院设有护理专项经费，用于护士培训、进修、学习、奖惩等，满足护士在职继续教育、专科培训需求；专项经费由护理部统一调配、使用和管理；护理部有专人负责护士的在职培训，制定本院各级各类护理人员年度培训计划并实施核查护理专项经费预算及使用情况，查阅文字资料及培训记录，检查近3年的护士在职培训工作计划。抽查医院5名护士对在职培训工作的意见2、医院设有护理示教室，配备必要的教学、技能培训等设备及设施实地核查示教室设置及必备教学培训设施设备配置情况，并提问相关人员3、病区基本设备齐全、适用，增加必要的护理设备，如床单位消毒设施、输液泵、微量注射泵、洗头用具、生活护理车、晨晚间护理车、流动护士工作站（车）等，满足患者及护理工作需要实地检查配置情况未设专项经费不得分并倒扣10