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皮肤性病学的治疗 孟丽 主任医师 皮肤科主任 概 述 皮肤性病学的治疗需要整体观念， 首先明确是单纯皮肤病变还是合并有其 他系统病变，从而根据患者实际情况进 行合理化、个体化治疗。治疗方法主要 有药物治疗、外用药物治疗、物理治疗 和皮肤外科治疗。 抗组胺药 糖皮质激素 抗生素 抗病毒药 抗真菌药 维A酸类药 免疫抑制剂 免疫调节剂 概 述 根据竞争受体不同，抗组胺药可分 为H1受体拮抗剂和H2受体拮抗剂，H1受 体主要分布于皮肤、血管、粘膜和脑组 织，H2受体主要分布于消化道，皮肤微 小血管有H1、H2两种受体存在。本类药物 适用于荨麻疹、药疹、接触性皮炎、湿 疹、慢性单纯苔藓、脂溢性皮炎等疾病 。 概 述 1、抗阻胺药 由于有与组胺相同的乙基胺结构 ，因此能与组胺争夺相应靶细胞上的H1 受体，产生抗组胺作用。对抗组胺引起 的毛细血管扩张、血管通透性增加、平 滑肌收缩、呼吸道分泌增加、血压下降 ，此外还有一定的抗胆碱和抗5-羟色胺 的作用。根据药物通过血脑屏障引起嗜 睡作用的不同，可将H1受体拮抗剂分为 第一代和第二代。 H1 受 体 拮 抗 剂 1、抗阻胺药 常用的第一代H1受体拮抗剂 药名成人剂量常见不良反应 氯笨那敏12-48mg,分3次口服或5-20mg，肌 注，或2ml皮下注射 嗜睡、谈液粘稠、胸闷、咽喉 痛、心悸、失眠、烦躁等 苯海拉明50mg-150mg/d,分2-3次口服或20- 40mg/d，分次肌注 头晕、嗜睡、口干，长期应用 （6个月以上）可引起贫血 多塞平75mg/d，分3次口服嗜睡、口干、视物模糊、体重 增加、孕妇、儿童忌用 赛庚啶4-12mg/d，分2-3次口服光过敏、低血压、心动过速、 头痛、失眠、口干、尿潴留、 体重增加 异丙嗪50mg/d，分4次口服或25mg,肌内 注射 嗜睡、低血压、注意力不集中 ，大剂量或长期应用时可引起 中枢兴奋性增加 酮替芬2mg/d，分2次口服嗜睡、疲倦、口干、恶心、头 晕、体重增加 常用的第二代H1受体拮抗剂 药名成人剂量常见不良反应 阿司咪唑10mg/d连续应用1个月以上可出现体重增加，孕妇慎 用，忌与唑类抗真菌药合用 非索非那定120mg/d，分2次口服婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女慎用 特非那定120mg/d，分2次口服偶见头痛、口干，忌与大环内酯类抗生素、 唑类抗真菌药合用 氯雷他定10mg/d2岁以下婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女慎用、肝 肾功能不全慎用 西替利嗪10mg/d婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女慎用 美喹他嗪10-20mg/d，分2次口 服 有下尿路梗阻性疾病患者禁用、青光眼、肝 病患者和前列腺肥大患者禁用 阿伐斯汀8-24mg/d，分1-3次口 服 12岁以下儿童、孕妇、哺乳期妇女、肾功能 损害、重度高血压患者禁用，老年人慎用 咪唑斯汀10mg/d严重的肝病、心脏病患者禁用，轻度困倦、 婴幼儿、孕妇、哺乳期户女禁用，忌与大环 内酯类抗生素、唑类抗真菌药合用 与H2受体有较强的亲和力，可拮 抗组胺引起胃酸分泌。也有一定程度 的抑制血管扩张和抗雄性激素作用。 主要药物有西米替丁、雷尼替丁和法 莫替丁等。不良反应有头痛、眩晕、 长期应用可引起血清转氨酶升高、阳 痿和精子减少等，孕妇和哺乳期妇女 慎用。在皮肤科主要用于慢性荨麻疹 、皮肤划痕症等。 H2 受 体 拮 抗 剂 1、抗阻胺药 作 用 抗炎 免疫抑制 抗细胞毒 抗休克 抗增生 2、糖皮质激素 适 应 症 变态反应性皮肤病 自身免疫性疾病 某些严重感染性皮肤病 2、糖皮质激素 常用糖皮质激素 药物名称 抗炎效 价 等效剂 量 成人剂量（mg） 低效 醋酸可的 松 120 20-40/日 ，口服 100-400/日 ，静滴 中效 泼尼松4515-60/日，口服 泼尼松龙4-55 15-60/日，口服 10-20/日 ，静滴 甲泼尼龙74 16-40/日，口服 40-80/日 ，静滴 曲安西龙548-16/日 ，口服 高效 地塞米松300.75 1.5-12/日，口服 2-20/日 ，静滴 倍他米松400.5 1-4/日，口服 6-12/日 ，肌注 小剂量 使 用 方 法 中剂量 大剂量 较轻病症 冲击疗法 自身免疫性疾病 较重患者 常规激素治疗无效的危重患者 2、糖皮质激素 不 良 反 应 类肾上腺皮质功能亢进综合征 诱发或加重感染 消化系统并发症 心血管系统并发症 精神神经症状 骨质疏松 类固醇糖尿病 反跳现象 2、糖皮质激素 青霉素类：对Gram阳性球菌、杆菌、及螺旋体 均高度敏感、对某些Gram阴性杆菌及很多厌氧 菌也有效果，在皮肤科领域中主要适用于链球 菌感染，葡萄球菌感染、淋病、梅毒等。 先锋霉素（头孢菌素类）：一族广谱的半合成 抗生素，其化学结构及作用机制与青霉素相似 ，主要用于耐青霉素金黄色葡萄球菌，链球菌 ，肺炎双球菌所引起的感染，根据发现的先后 将其分成为第一、二、三、四代。 3、抗生素 四环素族：主要包括四环素、强力霉素等，用 于治疗Gram阳性球菌的皮肤感染，支原体性疾 病，非淋菌性尿道炎，可以抑制痤疮杆菌生长 用于治疗痤疮及洒渣鼻。 大环内酯类：主要包括红霉素、阿奇霉素、罗 红霉素等，用于治疗淋病，生殖器支原体衣原 体感染。 喹诺酮类：包括环丙沙星、氧氟沙星等，主要 用于细菌性疾病，支原体或衣原体感染。 3、抗生素 糖肽类：主要包括万古霉素和替考拉宁等，万 古霉素是唯一肯定有效的治疗甲氧西林耐药金 黄色葡萄球菌的药物。主要用于多重耐药的金 黄色葡萄球菌，具有肾毒性。 氨基糖肽类：广谱抗生素，主要包括链霉素、 庆大霉素、阿米卡星等，主要用于G-杆菌和耐 药杆菌的感染，此类药物有耳、肾毒性。 磺胺类：包括复方新诺明等，对细菌、衣原体 、奴卡菌有效。 3、抗生素 抗麻风药：包括氨苯砜、利福平、氯法齐 明、沙利度胺等。氨苯砜也可用于疱疹样 皮炎、变应性皮肤血管炎、结节性红斑、 偏平苔藓等，不良反应有贫血、粒细胞减 少、高铁血红蛋白血症等。沙利度胺对麻 风反应有治疗作用，还可用于治疗红斑狼 疮、结节性痒疹、变应性皮肤血管炎，主 要不良反应为制畸和周围神经炎。 3、抗生素 抗结核药：包括异烟肼、利福平、乙胺丁 醇。除对结核分歧杆菌有效外，也有治疗 某些非结核分枝杆菌感染。此类药物往往 需联合用药和较长疗程。 其他：甲硝唑、替硝唑除治疗滴虫病外， 还可治疗蠕形螨、淋菌性盆腔炎和厌氧菌 感染。此外克林霉素、磷霉素、多黏霉素 等均可根据病情选用。 3、抗生素 抗麻风药：包括氨苯砜、利福平、氯法齐 明、沙利度胺等。氨苯砜也可用于疱疹样 皮炎、变应性皮肤血管炎、结节性红斑、 偏平苔藓等，不良反应有贫血、粒细胞减 少、高铁血红蛋白血症等。沙利度胺对麻 风反应有治疗作用，还可用于治疗红斑狼 疮、结节性痒疹、变应性皮肤血管炎，主 要不良反应为制畸和周围神经炎。 3、抗生素 阿昔洛韦：即无环鸟苷，是英国Burroghs Wellcome 公司于70年代研制开发的核苷类抗 病毒药物。 临床上用于单纯疱疹病毒感染； 乙型肝炎；尖锐湿疣的治疗及复发的预防； 水痘带状疱疹病毒感染；EB病毒感染性疾 病；巨细胞病毒感染；器官移植病人的预防 性用药。 伐昔洛韦：口服吸收快，在体内迅速转化为 阿昔洛韦，血药浓度较口服阿昔洛韦高3-5倍 。 4、抗病毒药 泛昔洛韦 ：泛昔洛韦被吸收后，经肝脏的首 过效应迅速转变为喷昔洛韦。进入受病毒感 染的细胞内转化为喷昔洛韦三磷酸酯（PCV TP），后者通过抑制病毒DNA的复制而发挥抗 病毒作用。 更昔洛韦 ：与阿昔洛韦不同，更昔洛韦不是 单纯的DNA链终止剂，其抗病毒作用系抑制巨 细胞病毒DNA的合成，并通过减缓病毒DNA的 延伸而抑制病毒的复制，因而表现出很强的 抗病毒活性并且起效迅速。 4、抗病毒药 阿糖腺苷 ：抗脱氧核糖核酸(DNA)病毒药 ，其药理作用是与病毒的脱氧核糖核酸聚 合酶结合，使其活性降低而抑制DNA合成。 有抗单纯疱疹病毒HSV1和HSV2作用，本品 的单磷酸酯有抑制乙肝病毒复制的作用。 用以治疗单纯疱疹病毒性脑炎，也用于治 疗免疫抑制病人的带状疱疹和水痘感染， 但对巨细胞病毒则无效。 4、抗病毒药 抗生素类：主要有灰黄霉素、制霉菌素和二 性霉素B等。灰黄霉素只对皮肤癣菌病有效， 主要是头癣、体癣、股癣、手足甲癣等。制霉 菌素治疗胃肠道念珠菌病，外用治疗皮肤粘膜 念珠菌感染，也可制成坐药。二性霉素B主要 治疗深部真菌病，如系统性念珠菌病、隐球菌 病、曲霉病、结合菌病、芽生菌病、巴西副球 孢子菌病、球孢子菌病和组织胞浆菌病等。 5、抗真菌药 咪唑类：包括克霉唑、益康唑、咪康唑、酮康唑、伊 曲康唑等。克霉唑、益康唑和咪康唑基本供外用。咪 康唑也可静脉滴注。酮康唑、伊曲康唑也可口服。外 用时主要治疗皮肤真菌病和皮肤念珠菌病。口服和静 脉滴注主要治疗深部和浅部的真菌病。 5-氟胞嘧啶：人工合成的抗真菌药，可穿透进入真菌 细胞内转变为具有抗代谢作用的5-氟尿嘧啶，后者可 取代尿嘧啶进入真菌的脱氧核糖核酸，从而阻断其核 酸和蛋白质的合成，对真菌有选择性毒性作用。治疗 念珠菌病、隐球菌病和着色芽生菌病。 5、抗真菌药 伊曲康唑的用药方法： 1.甲真菌感染：0.2g，2次日，每月服药一周为一疗 程，指甲真菌感染服2疗程，趾甲真菌感染服3疗程。 2.皮肤癣菌病：0.2gd，连服7日。掌跖部癣需0.2g， 2次日，连服7日。 3.皮肤念珠菌病、马拉色菌毛囊炎：0.1g，2次日， 连服1-2周。 4.口腔念珠菌病：0.2gd，连服7日。 5.头癣：3-6mg(kgd)，1次日，连服6周，配合外 用硫磺软膏等。 6.深部真菌病：0.2gd，疗程2-6月。 5、抗真菌药 特比萘芬：为广谱抗真菌活性的丙烯胺类药物。能 特异地干扰真菌细胞壁固醇的早期生物合成，导致 麦角固醇合成减少，并高选择性抑制真菌的角鲨烯 环氧化酶，使真菌细胞膜的角鲨烯环氧化反应受阻 ，角鲨烯在细胞中堆积，细胞膜破坏和死亡，从而 达到杀灭或抑制真菌的作用。用于治疗敏感真菌所 致的手癣、足癣、甲癣、体癣、股癣及花斑癣等。 碘化钾：为治疗疱子丝菌病的首选药物。常见不良 反应为胃肠道反应，少数患者可发生皮疹。 5、抗真菌药 特比萘芬用药方法： 1.体股癣：0.25gd，连服1周。 2.手足癣：0.25gd，连服1-2周 。 3.甲真菌病：0.25gd，一周后改为隔日一次，指甲 癣疗程7周，趾甲癣疗程11周。 4.头癣：体重20kg，62.5mgd；体重20kg-40kg， 0.125gd；体重40kg，0.25gd，连用4-8周， 并配合外用抗真菌药。 5、抗真菌药 维A酸类药物是一组与天然维生素A结构类似的化合物 。可以调节上皮细胞和其他细胞的生长和分化，对恶 性细胞生长有抑制作用，还可调节免疫和炎症过程等 ；主要不良反应有致畸、高脂血症、高血钙、骨骼早 起闭合、皮肤黏膜干燥、肝功能异常等。根据分子结 构可分为3类。 第一代维A酸（1969年-1974年） ：包括维A酸、全反 式维A酸、异维A酸、维胺酯等，适用于严重的结节性 或聚合性痤疮，也可外用治疗鱼鳞病等，但不良反应 甚多，治疗牛皮癣的疗效不甚理想。 6、维A酸类药物 第二代维A酸（1974年-1980年）：包括阿维A 酯、阿维A等，主要应用于Darrier病（毛囊 角化症）、毛发红糠疹、脓疱型银屑病、红 皮病型银屑病、鱼鳞病等的治疗。特别是阿 维A酸，可口服也可外用，治疗牛皮癣疗效肯 定。和阿维A酯相比，不良反应相对较少，疗 效却相近。目前临床上多倾向于用阿维A酸替 代阿维A酯来治疗银屑病。 6、维A酸类药物 第三代维A酸（1980年-1996年）：包括芳香 维A酸、芳香维A酸乙酯、甲磺基芳香维A酸等 ，几乎同时推出的药物还有阿达帕林和他扎 罗汀（乙酰维A酸）。第三代维A酸治疗浓度 低，不良反应少，可用于银屑病、鱼鳞病、 Darrier病、角化棘皮瘤、T淋巴细胞癌、扁 平苔藓和掌跖角化症等的治疗。特别是阿达 帕林和他扎罗汀，是治疗痤疮的一线药物。 6、维A酸类药物 在皮肤科常用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤、 甲氨蝶呤、环孢素等。可单独使用，也可 配合糖皮质激素使用，以减少激素的副作 用。 副作用:这类药物毒副作用较大，有胃肠道 反应、诱发感染和肿瘤、抑制造血系统、 骨髓功能、肝损害、不育和致畸等，故应 慎重选用，定期检查血象和肝功能等。 7、免疫抑制剂 环磷酰胺：对B淋巴细胞的抑制作用强，对体液 免疫抑制明显。 硫唑嘌呤：对T淋巴细胞抑制效应较大。 甲氨蝶呤：能抑制淋巴细胞或上皮细胞的增生 。 环孢素(环孢素A)：选择性作用于T淋巴细胞的 免疫抑制剂。 他克莫司：其免疫抑制作用的机制似环孢素， 并有调节免疫功能和良好的抗炎作用。 霉酚酸酯（骁悉）：选择性抑制淋巴细胞增殖 。 7、免疫抑制剂 作用：增强机体的免疫反应，使不平衡 的免疫反应趋于正常。 适应症：主要用于病毒性疾病、自身免 疫病和皮肤肿瘤的辅助治疗。 8、免疫调节剂 干扰素：有病毒抑制、抗肿瘤及免疫调节作 用。 卡介菌： 可增强机体抗感染、抗肿瘤能力 。 左旋咪唑：能提高或恢复机体的细胞免疫功 能，调节抗体的产生。 转移因子：能激活未致敏的淋巴细胞，并能 增强巨噬细胞的功能。 胸腺肽：对机体免疫功能有调节作用。 8、免疫调节剂 维生素A：维持上皮组织正常功能，调节人 体表皮角化过程。 维生素C：降低血管通透性，还是体内氧化 还原系统的重要成分。 维生素E：有抗氧化、维持毛细血管通透性 ，改善周围循环的作用。 -胡萝卜素：具有光屏障作用。 烟酰胺：参与辅酶组成，有扩张血管作用 。 9、维生素类 氯喹、羟氯喹： 能降低皮肤对紫外线的敏 感性、稳定溶酶体膜、抑制中性粒细胞趋化 、吞噬功能及免疫活性。 雷公藤多甙：有抗炎、抗过敏和免疫抑制作 用。 免疫球蛋白：免疫抑制剂。 钙剂：消炎、消肿、抗过敏作用。 硫代硫酸钠：非特异性抗过敏作用。 10、其他 中医外治法 外治法是应用不同药物的各种剂型，依据皮肤损 害和自觉症状，进行对症治疗的入法(亦有针对病因治 疗的，如真菌病)。同一皮肤病的皮损不同，外治亦不 同，即所谓同病异治；不同性质的皮肤病，其皮损表现 相同，外治方法可以相类似，即所谓异病同治。外治疗 法，不但对以减轻病人的自觉症状(尤其是痒)，而且可 以使皮损迅速消退，以至痊愈。故在皮肤病的治疗方法 中，外治法占有相当重要