课件：华法林抗凝治疗中容易被忽视的问题.ppt

华法林抗凝治疗中 容易被忽视的问题,首都医科大学附属北京安贞医院 刘晓惠,房颤与脑卒中发生率,Framingham研究: 50-59岁 0.5% 1.5% 60-69岁 1.8% 2.8% 70-79岁 4.8% 9.9% 80-89岁 8.8% 23.5%,平均每10岁发生率增加1倍,房颤,脑卒中,缺血性脑卒中增加5倍,华法林临床应用的现状,2-6.6%,55%,20-33%,68%,华法林抗凝治疗中容易忽视的问题,华法林治疗期间INR变化趋势 华法林剂型改变对INR影响 易忽略的疾病 药物和食物对华法林影响,华法林治疗期间INR变化趋势,注意监测INR值 注意华法林剂量的大小 忽略了华法林治疗期间INR变化的速度 不了解华法林治疗达标所需要的时间规律,反复化验INR 治疗顺应性下降 不必要的出血事件发生,华法林治疗期间INR变化趋势,79岁男性患者,持续房颤,华法林3mg口服,三天后INR为2.3,继续原剂量服用,一月后复查INR.半月后出现昏迷脑出血死亡. 3-5天INR上升趋势明显,虽在治疗靶目标, 也要减量. 治疗缺乏连贯性,未详细了 服药时间,只看 到INR在治疗范围,忽略了INR上升的趋势.,华法林治疗期间INR变化趋势,53例非瓣膜病房颤患者，随机分为两组，分别以5mg 和3mg 起始华法林的治疗 INR目标值1.8-2.4 连续服用1周后， 3mg组仅有44.0% 的患者INR达目标范围， 5mg组71.4%的患者INR达标,华法林起始应用后INR监测,INR变化的趋势,开始服药4天内无一例患者INR超过目标值，在此期间没有必要频繁监测INR,INR 1.8-2.4,华法林治疗期间INR变化趋势,指南推荐以人群平均维持剂量（美国5mg/日）开始华法林治疗,起始剂量个体化 年龄70岁者,尤其是合并应用其它抗血小板或抗凝药者,从3mg开始 如想加快抗凝效果可以同时皮下注射低分子肝素3-5天,与年龄和华法林起始剂量相关,华法林治疗期间INR变化趋势,在用药初期，华发林剂量调整后数天INR才会变化,故剂量调整不要太频繁 用药3-5天，INR上升趋势明显，虽低于治疗目标， 需要减量 以5mg为例: 服药第5天 INR1.4,继续维持原剂量 1.4INR1.8 减量至4mg/日 1.8INR2.4减量至3mg/日,华法林治疗期间INR变化趋势,个别患者3天内INR上升很快， 此类患者对华法林敏感度高，可能和基因类型有关，注意防止出血。 与华法林代谢有关的两个基因(CYP2C92 和CYP2C93)发生变异增加华法林 治疗时的出血危险 （JAMA 2002， 2871690）,华法林起始应用后INR的监测,初始华法林治疗,不必每天监测INR ,服药前和服药第3天开始监测 华法林剂量调整期间不但要注意监测INR值,更要注意INR变化的趋势 INR值变化大,或上升趋势明显者,要加强监测密度,尤其是高龄患者,华法林治疗期间剂量的调整,以靶目标为2.03.0为例 多次INR稳定位于目标范围之外, 如2.0、1.8、1.8，适当加大华法林剂量； 连续测定结果差异大，如2.0、3.0、1.8，维持原剂量 如果近期INR低于目标范围0.2或高于目标范围0.4，寻找INR波动的原因，包括： 实验室误差，没按医嘱服药，临时应用与华法林有相互作用的药物，饮食中维生素K的摄入量，或健康状况改变等 如果没有找到原因，应改变华法林的剂量，并重新调整INR,华法林治疗组脑出血时的INR,1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0,PT比值 ISI 2.4,4.0 3.0 2.0 1.0,INR,AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF,指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围,只要密切监测, 把INR控制在合适的范围,就可以很好的减少出血事件的发生.,中等强度,2-3,中国人合适的INR值,一些研究显示与白种人相比,中国人对华法林更敏 感,需要较低剂量的华法林(4-6mg/天、3mg/天) (Ann pharmacother2000;34:1395-401) 欧洲AF试验241人华法林治疗期间,INR在2.0-3.9时事件发生率最低.缺血事件发生时INR为4.0 (N Eng J Med 1995;333:5-10) 中国人合适的INR?,中国人合适的INR值,香港中国患者491人,AF(72%) 、深静脉血拴(12%) 平均年龄65.814.2岁,随访453人年. 华法林治疗期间,主要血栓栓塞和出血事件的 发生率-确定国人合适的INR水平,Br J Clin Pharmacol 2005 59:5 582-587,INR时间窗,491,INR2-3: 50.% INR3: 6%,中国人对华法林更敏感,INR 1.8-2.4 总事件发生率最低 4/100人/年,中国人合适的INR值,中国人对华法林较敏感,剂量要低 中等强度(INR1.8-2.4)抗凝可以使总事件率最低 需要国人进一步研究证实华法林的剂量和适宜的INR范围,提高华法林治疗的有效性和安全性,不仅看INR值,更重要看INR变化趋势 起始剂量和维持剂量要个体化 75岁患者更要注意，加强监测力度 患者宣教,提高治疗顺从性和自我监控意识 305例自我监控的患者中,INR处于治疗范围者占78%,INR监测的连贯性,国外研究中,普通门诊就诊的患者,平均每19天监测一次INR,只有59%的INR在治疗范围,年出血率10.9%血栓栓塞年发生率3.6%. 建立抗凝门诊,系统管理病人,对INR监测连贯性,大大提高抗凝治疗的有效性和安全性.,华法林剂型改变对INR影响,客观原因造成华法林剂型改变 如国产进口 不同药厂的变化 2.5mg/3mg/片的转换 剂型不同，药物含量 的稳定性及生物利用度不同 调整剂量,加强监测力度,华法林剂型改变对INR影响,女性71岁,高血压伴持续房颤.一直口服荷兰产华法林3mg, INR维持在2.0左右.换成国产华法林,剂型为2.5mg/片,医生瞩服华法林1-1/4(3.125mg),三周后患者出现右膝关节疼痛,确诊为关节腔出血,查INR为6.3.,华法林剂型改变对INR影响,剂量不变,仅剂型改变,还应像开始应用密切调整剂量. 剂型不同，药物含量的稳定性及生物利用度不同， 每日剂量不易分量时,可以按3-5天的总量调整 如2.5mg/片,患者需要华法林2.7mg/日,5天需13.5mg, 2.5mgX5=12.5mg,第3天服1.5片(3.75mg), 则5天服量为13.75mg. 比计划多服0.25mg,每天只多 服0.05mg,肠道疾病对华法林的影响,女性62岁,风心病MS,房颤10余年.曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉拉栓,小肠切除,截肢等7次手术,发生过一次脑卒中后才开始口服华法林3mg/日,3天后INR为4.12,停用华法林第3天复查INR为6.08,给予口服维生素K15mg,服药后第二天,INR降为4.7,再次给予维生素K15mg口服,第5天INR降至2.5,最后1mg ,隔日一次,INR维持在2.5左右.,肠道疾病对华法林的影响,该患者表现对华法林敏感,可能与患者肠道短,使维生素K吸收减少,防碍凝血因子合成.造成常规剂量华法林,就可以明显使INR延长. 慢性肠道疾病(克隆氏病或慢性腹泻),存在维生素K缺乏和吸收障碍,应用华法林时需减少剂量. 肠道问题对华法林的敏感有很大影响,有些抗生素如先锋霉素,抑制了肠道产生维生素K的细菌,使维生素K吸收减少,对华法林敏感性增加.,肠道疾病对华法林的影响,有肠道疾患的患者出现抗凝治疗过量时,口服和静 脉小剂量维生素K可能不敏感,皮下注射维生素K可能更有利于吸收. 慢性腹泻患者抗凝治疗中出现过度抗凝时,可采用消胆胺治疗,不仅能打断华法林的肝肠循环,同时消胆胺还有抑制腹泻的作用,避免维生素K流失,此外,消胆胺在肠道与华法林结合,降低华法林继续吸收.应用消胆胺后只需皮下注射小剂量维生素K(2mg),就可以使患者INR在40小时内降至治疗范围.,Vet Hum Toxicol.2000;42:351-1,药物和食物对华法林的影响,管理数据库资料药学效益 134833例接受华法林治疗的患者 81.6%的处方中至少合并1种与华法林有相互作用的药物；64.8%合并使用1种以上 22.7%的处方中联合使用含对乙酰氨基酚的药物，17.5%的患者合并应用甲状腺素,Pharmacotherapy 2004，241668,华法林治疗期间,常常出现医疗方面的失误,药物和食物对华法林的影响,Fanikos 等人对Brigham and Women”s医院住院的抗凝治疗患者病历资料进行分析,对出现的医疗相关的错误进行统计,发现在三年半的时间内,有130个医疗错误记录,其中与华法林应用有关的错误占21.5%,Am J Cardiol 2004;94:532,增强华法林抗凝作用的部分药物,非甾体类解热镇痛药(对乙酰氨基酚) 阿司匹林、保泰松、水杨酸类、扑热息痛 抗菌素:氯霉素、甲硝唑（灭滴灵） 、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素（甲红霉素）、头孢类、喹诺酮类(环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星) 、磺胺类药 溶栓药:链激酶、尿激酶、肝素、氯吡咯林 心血管药物 :奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮、贝特类 其他类:西米替丁、氯丙嗪、苯海拉明、左旋甲状腺素、 苯乙双胍,减弱华法林抗凝作用的部分药物,A类：制酸药、导泻药、灰黄霉素 B类：安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥、利福平、格鲁米特（导眼能）、甲丙氨酯（安宁，眠尔通）、VK C类：VK、口服避孕药、雌激素,药物和食物对华法林的影响,男性,69岁,高血压伴持续性房颤,给予华法林3mg治疗,第3天INR1.2,第5天1.3,第6天病人注射部位出血,INR6.6.住院第3天出现泌尿系感染,静脉应用来立信. 喹诺酮类药物是最常用 也是最易忽略对华法林影响的药物,中药与华法林相互作用,华法林治疗期间同时服用中药可能增加了对华法林的敏感 香港接受华法林治疗的491人中,26%人同时服用了不同的中药 有些中药具有抗血小板和抗凝的作用,和华法林合用,有潜在增加出血的危险,药物和食物对华法林的影响,西洋参可减弱华法林的抗凝作用。（Ann Intern Med2004；141：23） 同时服用华法林和大剂量鱼油，INR显著升高患者例（Ann Pharmacother 2004；38：50）,药物和食物对华法林的影响,饮食结构的变化及保健品的应用 长期接受华法林治疗，对饮食中维生素K的变化非常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成KH2，抵消华法林的抗凝作用。 富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜,谢谢 ！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络