焦虑症的诊断与治疗课件

焦虑症的诊断与治疗,曾守锤博士 华东理工大学社会工作系副教授,目录,第一节 焦虑症的症状及类型,第二节 焦虑症的病理学解释,第三节 行为疗法,第四节 认知行为疗法,每个人都有各自害怕的事物。绝大多数人都是在儿童时期的恐惧中成长起来的。成年时期的恐惧不再强烈，而且转瞬即过。但焦虑障碍患者长期生活在恐惧之中，他们的恐惧感十分强烈、持续时间长且毫无道理。这些恐惧降低了他们的生活质量。,第一节 焦虑症的症状及类型,1 焦虑症的症状,鸡皮疙瘩 肌肉紧张 心率加快 呼吸加快 呼吸加深 脾脏收缩 外周血管扩张 肝脏释放碳水化合物 细支气管扩张 瞳孔放大 出汗加剧 肾上腺素分泌 胃酸抑制 唾液减少 膀胱松弛,生理症状,1 焦虑症的症状（续）,情绪症状,害怕 恐惧 烦躁不安 兴奋增加,1 焦虑症的症状（续）,认知症状,对伤害的预期 夸大危险 注意力问题 高度警觉 忧心忡忡 担心失控 怕死 不真实感,1 焦虑症的症状（续）,行为症状,逃跑 回避 攻击 静止不动 食欲下降 厌恶反应增加,2 焦虑症的类型,创伤后应 激障碍,惊恐障碍,广泛性焦 虑障碍,恐怖症,强迫症,焦虑症类型,惊恐障碍,惊恐障碍患者体验到的是一种无预期的严重的惊恐发作，可能只持续几分钟。这种发作一开始的感觉是强烈的焦虑，恐惧或惊慌，伴随着这些感觉的是一些焦虑的躯体症状，包括自主神经系统的高兴奋性（如心率加快），眩晕，头昏或窒息感。这种发作是无预期的。,惊恐障碍,惊恐障碍又可根据是否伴有广场恐怖进行分类，一类是不伴有广场恐怖的惊恐障碍，另一类则是伴有广场恐怖的广场恐怖症。 广场恐怖症是一种对在公共场所或者开阔地方停留的极端恐惧，因为要逃离这种地方是不可能的或者是会令人感到尴尬的。有广场恐怖的人通常还怕拥挤房间，商场，公共汽车和高速公路，他们常常害怕，如果自己离开家里会遇到什么可能得不到帮助的或者令自己十分尴尬的困难。 惊恐障碍的特征是，无法预料的和没有诱因的焦虑发作，发作在10分钟内达到高峰，在 60分钟内趋于消失。平均每星期发作2至4次。,典型的惊恐发作至少具有下列特征性症状中的4个,（l）呼吸困难或窒息感 （2）头晕、坐立不稳感或昏倒 （3）心跳加快 （4）颤抖 （5）出汗 （6）咽喉部阻塞感 （7）恶心或腹部不适 （8）人格解体或现实解体 （9）麻木或针刺感（感觉异常） （10）发热感或发冷感 （11）胸痛或胸部难受 （12）濒死恐怖 （13）害怕会发疯或做事失去控制,广泛性焦虑障碍,这是一种普遍而长期的焦虑状况，它不像惊恐障碍（恐慌发作）那样具有突然爆发性。广泛性焦虑障碍患者过分担心表面上并不具有威胁性的情景或情形。 9个典型症状中的至少 6个 （l）易激惹 （2）难于入睡 （3）集中注意的能力下降 （4）气短、心悸、或头晕 （5）出汗过多，脸红或口干 （6）尿频、恶心或腹泻 （7）肌肉疼痛或紧张 （8）运动性不安或颤抖 （9）疲劳或很难松驰,恐怖症,在临床表现上，恐怖症具有以下几个方面的共同特点：,（1）某种客体或情境常引起强烈的恐惧； （2）恐惧时常伴有明显的植物神经症状，如头晕，昏倒，心悸，心慌，颤栗，出汗等； （3）对恐惧的客体和情境极力回避； （4）患者知道这种恐惧是过分的或不必要的， 但不能控制。,2.4强迫症,强迫思维（obsessions）是持续的、不受意识控制的、进入人们脑海中，并导致严重焦虑或精神紧张的想法、意象、观念或冲动。 强迫行为（compulsions）指个体认为自己必须完成的某些重复的举动或心理活动。 强迫症属于焦虑症的一种，因为患者无法摆脱某些念头，无法完成某些他们认为是必须的行为时，就会表现出焦虑情绪。,强迫症的症状,强迫思维的定义： （1）反复、持久地闯入头脑中的一些不合适的想法、念头或意像，并导致焦虑或痛苦。 （2）这些想法、冲动和意像并非只是对现实问题的过度担心。 （3）人们试图忽视、压抑这些想法、冲动或意像，或用其他想法或行为中和它们。 （4）人们认识到这些强迫性的想法、冲动或意像是他们自己意识的产物。 强迫行为的定义： （1）被强迫思维所驱使，或必须遵照某些规则严格执行的重复行为（例如，吸收、排序、查看）或心理活动（例如，祷告、计数、在心里反复默念一些话）。 （2）行为或心理活动的目的在于防止或减轻焦虑，或防止某种可怕的事件或情况发生；然而，这些行为或心理活动和人们希望它们中和或阻止的事情缺乏实际联系，或明显过于极端。,2.5创伤后应激障碍,创伤后应激障碍是对异乎寻常的威胁性或灾难性应激时间的一种延迟反应。这类事件几乎能使每个人产生弥漫的痛苦，如重大意外事故，自然灾难，强奸，乱伦，战争场面，绑架等。 病人可以是直接受害者，也可以是可怕场面的目击者或幸免者。通常是在事件发生后的一段无明显症状间歇期（数日甚至半年以上）后才发病的，所以也叫做延迟发生的焦虑障碍。病程可长达数年。,DSM关于创伤后应激障碍的诊断标准,编码：309.81 A. 患者曾暴露于某一（精神）创伤性事件，存在以下二者： （1）患者亲自体验、目睹、或遭遇某一或数件涉及到真正的或几乎招致的死亡或严重的损伤，或者涉及到自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件； （2）患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。注：如是儿童，则代之表现为紊乱或激越的行为。,B. 以下列1种以上的方式持续地重新体验到这种创伤事件： （1）反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括意象、思想、或知觉。注：如是幼儿，反复地进行表达创伤主题或一些有关的游戏。 （2）反复而痛苦地梦及此事件。注：如是儿童，可能是令人可怕的梦而讲不清内容 （3）似乎创伤事件正在重现的动作或感受（包括这种体验、错觉、幻觉、及分离性闪回发作于再现之时的感觉，包括发生了意识清醒时或酒醉时）。注：如是幼儿，可出现特殊创伤的再现。 （4）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现强烈的心理痛苦烦恼。 （5）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现生理反应。,C. 对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（在创伤之前不存在这种情况），如下列之3项以上： （1）努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。 （2）努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。 （3）不能回忆此创伤的重要方面。 （4）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加. （5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。 （6）情感范围有所限制（例如，不能表示爱恋）。 （7）对未来没有远大设想（例如，不期望有一个好的职业、婚姻、儿女、或正常生活享受）。,D. 警觉性增高的症状（在创伤前不存在），表现为下列之2项以上： （1）难以人睡，或睡得不深； （2）激惹或易发怒； （3）难以集中注意； （4）警觉过高； （5）过分的惊吓反应。 E. 病期（B、C及D的症状）超过1月。 F. 此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。 注明： 急性：如病期在3月之内。 慢性：如病期在3月以上。 注明： 伴延迟起病：如症状在应激后至少6月才发生。,创伤后应激障碍的特点,病前有异乎寻常的威胁性或灾难性打击，对每个人都能产生莫大的痛苦； 精神创伤后体验反复出现，控制不住地反复回想创伤的经历，反复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤时间重演的生动体验 持续警觉性增高：表现为注意力很难集中，对细小刺激产生惊跳反应； 持续的回避：病人表现为极力不去想有关创伤性体验的事，特别是避免参加可能引起痛苦回忆的活动或场所； 发病多在创伤后几日或数日后，精神症状持续一个月以上，长则可达数年。,观看DVD1（谁在害我），思考：患者存在什么问题？为什么是这种问题？治疗师采用了什么治疗方法来帮助她？,补充：躯体形式障碍,躯体形式障碍（Somatoform Disorder）是一组表现为躯体症状的心理障碍，其特征为心理冲突以躯体形式表现。在DSM-IV中，将躯体形式障碍细划分为五类：体象障碍（Body Dysmorphic Disorder）、疑病症（Hypochondriasis）、躯体化障碍（Somatization Disorder）、疼痛性障碍（Pain Disorder）和转换障碍（Conversion Disorder）。,DSM关于转换障碍的诊断标准,编码：30011 A.影响着自主运动或感觉功能，并提示是一种神经系或其他一般躯体情况的一种以上症状。 B.可以判断有心理因素伴随于这些症状或缺陷，因为在症状的发生或恶化之前都有心理冲突或其他应激。 C.这些症状或缺陷都不是有意识地产生或伪装的（如人为性障碍或诈病）。 D.在适当的调查了解后，可以发现这些症状或缺陷不可能用一般躯体情况或某种物质的直接效应来解释的，也不象其文化所认可的行为或体验。 E.这些症状或缺陷产生了临床上明显的痛苦烦恼或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损，或者要找内外科作出评价保证。 F.这些症状缺陷不限于疼痛或性功能失调，可以排除是在躯体化障碍中发生的，也不可能归于其他精神障碍。,第二节 焦虑症的病理学解释,1 生理层面 基因研究揭示但并没有证明焦虑障碍是遗传性的。至于恐惧障碍，双胞胎研究已表明同卵双胞胎较异卵双胞胎之共病率要高。另外，恐惧障碍患者的第一亲属患同一障碍的风险很高。但是，焦虑障碍的具体基因标识尚未发现。这一现象或许用社会学习理论来解释更为合适。,2 社会层面,压力生活事件似乎会加速恐惧发作，然而前瞻性研究很有必要，因为绝大多数研究从正处于精神障碍痛苦之中的案主那里收集生活事件的信息。伴有恐惧症状的场所恐惧的存在似乎预示社会层面的关联性，因为场所恐惧者基于其社会情境下的意义而回避情境。顾名思义，创伤后压力障碍和急性压力障碍导源于战争、强奸和掠夺等社会压力源。,3 心理层面,3.1心理分析理论的解释 弗洛伊德认为焦虑即是正常现象亦是神经质发展的潜在根源（Brenner，1955）。正常焦虑可向机体发出信号以免于伤害。病态焦虑与不受自我机制抑制的本我本能（id instincts）联系在一起。焦虑无处可出却需要表达，因此它以神经质症状的形式出现。焦虑精神官能症（比较广泛性焦虑障碍）、恐惧精神官能症（比较场所恐惧和另外的恐惧障碍）和强迫精神官能症（比较强迫恐惧）即代表难以接受的本我冲动的表达渠道。,3.2行为主义理论 根据学习理论，焦虑是一种与痛苦情境相关联的习得性反应（具体原理可参见第二章相关内容：行为主义）。随后，某种情境下的条件反射概化至其他的情境。这种非适应性行为将因重要他人的宽容或支持而被强化,从而加剧了患者的焦虑反应。尽管这个模式是内在的，但它可以通过改变其可能性而逆转（反条件作用）。系统脱敏法和即时暴露（in vivo exposure，让患者暴露于真实的引起其焦虑的情境）等行为治疗方法对于治疗焦虑障碍很成功。,3.3认知理论 认知理论认为焦虑是为了生存的一种正常情绪。焦虑障碍患者因错误地将情境解释为危险而感到焦虑。有趣的是，焦虑症患者往往忽略情境中表明环境是安全的线索（ Beck，1985）。在个体知觉到威胁存在的条件下，其自主神经系统被激活，肌肉活动出现（打斗、追逐、晕倒或惊呆），错误思维和情绪紊乱被触发。相应地，一个原本中性的情境可能被认知为“在劫难逃”。想象和认知重构等认知治疗技巧有利于焦虑障碍的治疗。,4 整合的视角,最近，焦虑障碍被看作是生理、心理、和社会因素联合作用的结果，因此，在治疗中采用的是生理-心理-社会模型。该模型的治疗的目标包含了所有这三各方面的症状：生理症状、认知扭曲（非理性思维）和非适应性的行为。,第三节 行为疗法,1 关键概念 1.1人性观 环境是诱发和导致行为的最重要或唯一的原因。因此，通过理解学习的科学原则，人们就可消除、维持或修正现有行为并形成新的行为。,1.2 行为疗法的10个基本特征和假设,行为疗法是建立在科学方法的原则和程序基础之上的。它把用实验方法获得的学习的原则系统应用到实践中，以改变个体的非适应性行为。 行为治疗强调的是来访者目前的问题及其影响因素，对个体发展史中可能的决定决定性因素不太重视。,1.2 行为疗法的10个基本特征和假设（续）,来访者被期望成为一个积极的角色，他们应从事特定的行为以解决自身的问题。 强调要教给来访者自我管理的技能，以期能将治疗室中习得的行为应用到日常生活中。 行为疗法的中心是直接评价外显行为和内隐行为，鉴别问题和评价变化。 行为疗法是强调自我控制的一种方法来访者学习自我管理的策略。,1.2 行为疗法的10个基本特征和假设（续）,干预程序因人因事而异。对某个来访者的治疗可能要同时采用多种治疗技术。要选择恰当的方法首先要回答的问题是：“哪种治疗方式、由谁治疗、在何种环境下治疗对来访者的特定问题最有效。” 行为疗法的实践是建立在治疗师和来访者的合作关系的基础上的，而且治疗师应该让来访者知晓治疗的性质和过程。 强调实际应用。干预被应用到日常生活的各个方面，使日常生活中非适应性的行为逐渐减少而适应性行为逐渐增加。 治疗师努力发展适应文化的治疗，并且努力获得来访者的坚持和合作。,2 治疗过程,2.1治疗目标 行为治疗通常的目标是：增加个人的选择并且为学习创造新的条件。 2.2治疗师的作用与角色 （1） 积极和直接的角色，其作用类似于咨询师和问题解决者：收集信息、与来访者一起确定目标和子目标，实施治疗，评价疗效（是否达成了特定的目标）。 （2）扮演来访者的榜样。,2 治疗过程,2.3来访者在治疗过程中的体验 由于行为疗法为治疗师提供的是一个明确的操作化治疗程序，因此，（治疗师和）来访者都有明确的角色，而且来访者是一个积极的角色：他/她基本的任务就是“做和练习”（不仅仅是洞察领悟），然后从治疗师傅那里得到反馈，直到掌握特定的行为技能。 2.4治疗师与来访者的关系 好的治疗关系增加了来访者接受治疗的可能性。来访者合作的意愿以及他们对治疗的积极期待均有助于疗效的提升。,3 行为疗法的治疗技术和步骤,3.1操作性条件作用（Operant Conditioning） 正强化（positive reinforcement） 负强化（negative reinforcement） 惩罚(punishment) 代币制（token economy）等,3.2系统脱敏法,3.2.1定义 系统脱敏法是指在舒适而充分放松的心境下，安排患者想象恐惧的情境，实际上是在心理上逐渐地接近所惧怕的事物，或逐渐提高患者所惧怕的有关刺激的强度，让患者对恐惧事物的敏感性逐渐减轻，甚至完全消失。,3.2.2系统脱敏法的实施步骤,首先，来访者需要确认引发其焦虑的刺激，并将这些刺激按照引发焦虑的程度由弱至强进行等级排列（如表6.4假想的例子）。 其次，来访者必须系统地接受渐进式深度肌肉放松的训练。放松训练需要占用几次治疗的时间，这是因为来访者需要学会区别紧张和放松的肌肉感觉，以便在躯体上和心理上能够达到放松的状态。 最后，进行实际的脱敏程序：处于放松状态的来访者从恐惧程度最弱的刺激开始生动地想象。如果来访者能够在生动的视觉想象中不再对该刺激感到不安，就可以对下一个等级的恐惧刺激进行想象了。,表6.4 假想的惧怕拥挤电梯的等级量表,3.2.3系统脱敏法的原理：交互抑制,沃尔普（Wolpe）认为，神经性焦虑和恐惧都是一种习得的行为，可以利用另一种与该行为相对立的行为进行抵制。如，放松的状态下的生理变化与焦虑和恐惧时的生理变化恰好相反（相互抑制），此时肌肉松弛、呼吸缓慢、心率降低、皮肤电反应不显著。 他还认为神经性焦虑和恐惧只是情绪反应，是来自自主神经系统的反应，如呼吸急促、心跳加快、血压增高、肌肉紧张等等。由于这些生理变化受交感神经系统控制，不受个人意愿支配，所以患者不能自控。,3.3其他的暴露疗法,3.3.1内爆疗法（implosion therapy） 是一种与系统脱敏疗法的程序相反的治疗方法。此法让来访者在一开始就暴露在恐惧等级列表中最让其恐惧的情境中，而不是让其一步一步地逐步接近最令其恐惧的情境，而且治疗情境的布置应使来访者在面对恐惧的刺激时无路可逃。由治疗师向来访者描述让其感到极度恐惧的情境，例如蛇缠绕着爬过来访者的身体，并令来访者进行充分的想象，尽可能生动地体验相应的感觉。这类想象有可能引出来访者惊恐现象强烈的爆发，由于这种爆发来自于人的内部，因此这一治疗程序被称为内爆疗法。当这种情境一而再，再而三地出现时，就渐渐失去了引发焦虑的作用力量。当焦虑不再出现，来访者对恐惧性情境的非适应性逃避行为和非理性的情绪反应也就自然地消失了。,3.3其他的暴露疗法（续）,内爆疗法背后的原理是：不允许来访者否认、回避或逃离引发其焦虑体验的情境。在与该情境的接触中，来访者最终会发现这一刺激并不会真正导致他/她所预期的消极结果（非理性的预期或思维）。,3.3.2满灌疗法（flooding） 该方法与内爆相似，在得到来访者许可的情况下，使来访者真正置身于令其恐惧的情境中。例如，让患有幽闭恐惧症的来访者坐在黑暗的小储藏室里，或把一个患有老鼠恐惧症的人放在安全的有很多老鼠的房间内。 满灌疗法也可以从想象开始进行治疗，这是满灌疗法的另一种形式。当采用此形式治疗时，治疗师可能会给来访者听详细描述其害怕情境的录音带，让来访者听这一录音一到两个小时。一旦恐惧有所消退，来访者就被带到令其害怕的真实情境之中。当然，这种情境并没有想像中那样令人恐惧。对于场所恐怖症的治疗，满灌疗法比系统脱敏法更为有效，而且对于大多数来访者来说，疗效保持的时间也更长。,3.3其他的暴露疗法（续）,3.4眼动脱敏和再加工治疗（EMDR）,眼动脱敏和再加工治疗是暴露疗法的一种，它用想象满灌、认知重构、使用快速而有节奏的眼动以及其他具有两面性的刺激来治疗经历创伤性事件的来访者。 EMDR最初由Shapiro（1989，1995）创立，她一次偶然在公园里散步时，发现让她感觉非常烦恼的想法随着树叶的摆动而得以消除。Shapiro随后在这个观察的基础上发明了EMDR，并认为眼动能够促进对创伤性事件的信息加工过程，促进与创伤相关的消极认知的重构。,EMDR的八个阶段,EMDR用于帮助来访者重构其认知或对信息进行再加工。治疗的第一步是了解来访者的历史。一旦治疗师对来访者有了一个全面的评估，一个详细的治疗就制定出来了。该阶段的任务是界定来访者的问题并确定和评估具体的结果。此外，要选择具体的治疗目标，比如：导致病理的功能紊乱的记忆；目前引起问题的情境；适应将来行动的具体技能和行为。 准备阶段：建立治疗联盟。治疗师解释EMDR的过程和它的疗效，讨论来访者可能会有的关注和期望，开始放松步骤以及创造一个安全的、来访者可以进行情感想象的环境。 评估阶段：确定导致焦虑的创伤性记忆；确定与创伤性事件相关的情绪和身体感觉；评估问题的主观感觉和意象的广度；确定与问题事件有关的消极认知；寻找适应性的能缓解创伤所产生的焦虑的信念（积极的认知）。,EMDR的八个阶段（续）,脱敏阶段：来访者想象创伤性场面、陈述非适应性的信念（消极的认知）以及关注身体的感觉。暴露是有限的，并且来访者可能直接暴露于最能引起创伤性情境中不超过一分钟，在这个过程中，当治疗者的手指在来访者的视野内从12次到24次快速而有节奏地来回晃动时，引导来访者跟随治疗师的手指。来访者被引导去做：排除记忆中那些消极的经历并且深呼吸；报告他/她想象到什么以及所感知和所思。 形成阶段：形成和增加来访者确认的积极认知的优点以取代原来的消极认知。其目标把八创伤性的事件和适应性的信念联系起来，以使这些创伤性的记忆不再能引起焦虑和消极的思维。关注来访者的积极的自我管理的优点这是治疗效果能被维持的关键。 积极的认知形成之后，要求来访者想象创伤性事件和积极的认知以及在头脑中从上到下检查自己身体并辨别任何的身体紧张状态。当来访者能够想象目标事件，同时身体几乎感觉不到紧张并且能够产生积极的认知时，身体的检查就完成了。,EMDR的八个阶段（续）,每一部分的结束都必须是彻底的。治疗师提醒来访者在治疗的过程中他们可能会有一些烦扰的情绪和想法。来访者被要求对这些烦扰的事件进行记录。咨询师通常让来访者以家庭作业的形式来完成他们的要求。治疗师期望来访者在治疗的过程中能使用一些干预程序，包括放松、指导式想象以及呼吸训练。 再评价是治疗的最后一个阶段，它应该在每一个新的部分开始时进行。使用EMDR这种方法的临床医生帮助来访者重新思考先前的目标进展状况，并且回顾来访者的反应以决定是否要继续接受治疗。EMDR的最后阶段包括以下几个行为过程：重新定义来访者的问题，制定新的治疗目标，进一步的脱敏，继续认知重构，继续自我监控，共同评价治疗的效果。,3.5思维中止法(thought stopping),这是一种中断侵入性或非理性思维的方法，被应用于治疗广泛性焦虑障碍患者和强迫焦虑。 推荐使用思维中止法的前提在于问题主要是认知的而不是行为的。认知问题表现为因反复体验特定的思维或图像而产生的痛苦，或导致不愉快的情绪状态。 思维中止法的程序如下： （1）闭上你的眼睛，想象有可能产生紧张性思维的一个情境。除了紧张性思维外还包括与此情境相关的悲伤性思维以及其他的不确定的思维。 （2）中止思维,关于思维中止法的特别提示： (1)如果第一次尝试思维中止失败则意味着你选择了一个很难消除的思维，在这种情况下，选择一个紧张性和侵入性程度均次于第一次所选择的紧张性思维，重复该技术。 (2)如果默念“停”的方式中止紧张性思维未能奏效，而将“停”说出来又使你感到尴尬，为避免引人注意，你可在手腕上绑一根橡皮筋，紧张性思维出现时随即突然将其弹放。也可采用掐捏自己或用手指甲刺压手掌等方式。 (3)你应该觉察到思维中止需要花一定时间。紧张性思维会返回，而你将不得不对其进行再次清除。当紧张性思维再次返回时致力于将其中止，并集中注意力于其他事情上。在大多数情况下，紧张性思维的返回会逐渐减少并最终消失。,3.6反应阻止法(response prevention),该方法也被称作暴露和反应阻止法（exposure and response prevention，EX/RP），为Meyer（1966）首创。这是一种阻止强迫症患者仪式化行为的方法。它其实是一种防止来访者通过反复的仪式化行为而使焦虑得以减轻的强化（甚至持续）的方法。,与Meyer当年使用的治疗方法相似，现代的EX/RP疗法包括长时间暴露于引发强迫思维的线索前，另外设计专门的程序以阻止仪式行为。通常采用的是现场暴露练习。比如说，一个患者害怕房子会因为火炉引发火灾，那么就让该患者在不检查火炉的情况下离开屋子。当患者述说如果他停止仪式行为，就会出现一些可怕的后果，这些恐惧可以通过想象暴露练习处理。实际上，现场暴露或想象暴露，原本都是专门为了处理强迫思维所带来的苦恼的技术或程序。 目前较为一致的观点认为，反复地，长时间地暴露于恐惧的想法和情境中会给患者提供丰富的信息，打破原来的错误联结，矫正患者一直持有的消极评价，最终促进患者对先前威胁性刺激形成习惯化。,观看DVD2（BBC人体科学系列1），思考以下问题： 该碟片的内容反映的是行为主义的理论还是认知理论的视角？为什么？ 根据你自己的理解，你认为，什么方法才是治疗恐惧症的好方法？试举例加以说明。 恐惧是一种非适应性的行为吗？,4 以证据为本的行为疗法的治疗步骤,以证据为本的行为治疗必须： （1）说明为何选择某种治疗方法，而不是别的治疗方法； （2）证明当下的治疗方法的有效性。,（1）详细描述目标行为问题。指出哪些行为是过分和需要杯矫正的（如，不服父母管教、脾气暴躁、夜不归宿、与父母顶嘴、过分使用电脑），还有哪些行为是没有得到充分发展的和需要被塑造的（自信心不足、学习动机不高、学习时间不多）。 （2）收集资料。通过保留工作记录、工作日志或便笺卡等工具记录一天的主要事件，还需要注意倒引起行为和结果的先前发生的事件（用行为主义的术语来说，就是试图发现依存关系）。案主需要观察和评估自己的行为。自制的尺度性的测量（如，0-10或0-100）也许有助于案主或治疗师刻画反应的强度。评估也包括对行为的监督（干预过程中目标行为变化的记录，如下图所示）。 （3）设定目标。治疗师和案主通过合作设定行为改变的具体目标。 （4）介入。通过查找文献，评估现有的治疗方法，选择最佳的治疗方案。该治疗方法必须要被证明是有效的、短程的、最小限制性的，等等。,（5）家庭作业。给案主布置一些家庭作业，有助于案主在实际的生活中运用和操练在治疗中学会的技能，也有助于使治疗保持连贯性。 （6）行为改变的强化。治疗师、监护人和/或案主本人使用强化（正强化或负强化）的方法来巩固行为的改变。一些治疗师反对使用厌恶疗法。 （7）行为改变的认同。案主需要在行为发生改变时适时地赞许自己，而不是把行为的改变归功于治疗师。通过这种方式，案主就能够领会，自己（而不是他人）能够改变自己的行为，这将使案主在自我控制、掌控感和自尊方面提高得更快。 （8）防止复发。改变一种习惯远笔形成一种习惯更为困难。案主需要为自己的行为问题的复发做好准备，并筹划当它真的发生时，自己将以怎样的方法来应对它。,第四节 认知行为疗法,艾利斯的合理情绪行为疗法 1 基本假设 个体的具体症状和心理问题是由其对事件和情境的解释造成的。用Ellis的话来说就是：“人们的烦恼是由发生在他们身上的事和他们的看法、情感和行动所带来的。”,Albert Ellis,2 关键概念,2.1人性观 人生来具有合理的思维和不合理的思维。人们具有自我保护、快乐、思维和语言表达、爱、与他人交流、成长以及自我实现的倾向。同时，人们还具有自我毁灭、拖延、重复错误、迷信、不宽容、完美主义、自我责备以及回避实现成长潜能的倾向。,2 关键概念（续）,2.2对情绪障碍的看法 责备是大多数情绪障碍的核心。因此，要从一种神经症或人格障碍中恢复过来，我们最好是停止责备自己和他人。 根据Ellis的观点：我们最初是在孩提时期从重要他人那里习得不合理信念（观念）的。此外，我们由自己创造了不合理的教条和迷信。然后，我们通过自我暗示和自我重复的过程，通过自以为有效的行动来主动强化这些自我挫败信念。因此，很大程度上是我们自己对早期灌输的不合理想法的重复，而不是父母的重复，使功能性失调态度保持了下来并支配着自己的行为。,2 关键概念（续）,2.3不合理观念 “我必须得到生活中所有重要他人的爱或赞同。” “我必须出色地完成那些重要的任务。” “因为我强烈地希望人们体贴和公平地对待我，因此，他们就必须这样做。” “如果我不能得到自己想要的，那就太可怕了，我无法容忍这一点。” “不去面对生活的困难和责任要比采取更有益的自律形式容易一些。”,2 关键概念（续）,2.4A-B-C人格理论 A代表一个事实、一个事件或一个个体的行为或态度的客观存在； B指的是个体对A的看法和信念。 C是个体的情绪或行为结果或反应，这一反应可以是健康的也可以是不健康的。 A（诱发性事件）并不导致C（情绪结果）。相反，是B（个体关于A的信念）在很大程度上引起了C，即情绪反应。,2.4A-B-C人格理论（续）,A 诱发性事件,B 信念,C 情绪和行为结果,D 辩论干预,E 效果,F 新的情感,2.5情绪困扰是如何形成的,REBT理论认为来访者的情绪困扰问题是其不断对自己重复的自我挫败语句造成的。例如，“这次离婚全是我的错。”“我是一个可怜的失败者，我所做的一切都是错误的。”“我是一个没有用的人。”Ellis非常强调，“你的感受主要来源于你的想法。”,3 治疗过程,3.1治疗目标 一般性目标：教给来访者如何区分对自己行为的评价和对自己作为一个人（自己的本质和整体）的评价，以及如何接纳并不完美的自己。 具体而言，Ellis宣称REBT的两个主要目标是帮助来访者形成无条件的自我接纳（USA）和无条件的他人接纳（UOA），以及看到这二者之间是如何相互关联的。,3 治疗过程（续）,3.2 治疗师的作用和角色 （1）鼓励来访者发现几个基本的导致很多问题行为的不合理信念； （2）展示这些信念是如何无效的以及它们是如何导致后来的情绪与行为障碍的； （3）要求来访者改变他们的自我毁灭性信念； （4）使用一些认知、情绪和行为方法来帮助来访者直接处理他们的情感和改变他们的障碍。,3.2 治疗师的作用和角色（续）,（5）治疗师要完成的具体任务 第一步：使来访者看到他们已经接受了很多不合理的“应该”“应当”和“必须”。来访者学着将他们僵化的“必须”改变为愿望。治疗师要鼓励和经常说服来访者去从事那些可以挑战他们自我挫败信念的活动。 第二步：向来访者示范由于不合逻辑的和不现实的思维造成了他们的情绪障碍，换句话说，因为来访者在不断地向自己进行再灌输，所以他们对自己的神经症负有大部分的责任。 第三步：治疗师帮助来访者改变他们的思维和放弃他们的不合理观念。治疗师要帮助来访者理解自我责备过程的恶性循环，这也能够改变他们的自我挫败行为。 第四步：要求来访者建立一种合理的生活哲学以使他们将来能够避免成为其他不合理信念的牺牲品。只处理具体的问题或症状不能保证新的不合逻辑的恐惧不出现，所以治疗师最好对不合理思维的核心进行辩论，并且教给来访者如何用合理的信念和行为替代不合理的。,3 治疗过程（续）,3.3来访者在治疗中的体验 一旦来访者开始接受情绪和行为的首要原因是他们的信念这一观点，就能够有效地参与认知重建过程。在REBT中来访者的角色在很大程度上是一个学习者和行动者。心理治疗被视为一种再教育过程，通过它来访者学会如何将符合逻辑的想法、经验性练习和行为作业应用于问题解决和情绪改变。 REBT理论要求来访者在每次治疗会谈之外也要积极配合治疗。通过认真治疗和完成行为家庭作业来访者认识到他们可以大幅度减少导致情感与行为障碍的错误思维。家庭作业是经过精心设计的并且要征得来访者的同意，目的是让他们完成一些可以引起情绪和态度变化的积极活动。这些作业会在随后的会面中接受检查，从中来访者可以学习如何有效的与自我挫败思维进行辩论。当治疗接近尾声时，来访者回顾他们所取得的进步，做出计划，并确定一些策略以便解决那些依然存在的或潜在的问题。,3 治疗过程（续）,3.4治疗师与来访者之间的关系 治疗师通过对来访者不进行评价同时真诚面对他们的错误思维和自我毁灭行为，来表明对来访者的完全接受。 REBT治疗师把他们的来访者看做是不完美的人，是可以帮助的人。为了帮助来访者，治疗师要让来访者感觉到他是关心他们的，但千万不能把他们当成孩子来看待。 合理情绪行为治疗师经常是开放性的，并坦率地公开自己的信念和价值观（自我暴露）。,4 REBT的治疗技术和治疗步骤,合理情绪行为治疗师是多维度和整合取向的。REBT一般是从来访者的情感困扰开始的，然后结合着想法和行为对这些情感进行集中探讨。治疗师根据每个来访者的个人特点使用不同的认知、情绪和行为技术。,4.1认知技术,REBT治疗师在治疗过程中一股采用一种强有力的、带有一点强制性的认知方法。他们以一种快速而直接的方式让来访者看到他们不断告诉自己的是什么。然后教给来访者如何分析这些自我陈述，从而使他们不再相信这些陈述，鼓励来访者建立一种现实的生活哲学观。REBT非常看重思维、辩论、挑战、解释、说明和教导。下面是一些治疗师可以使用的认知技术。,4.1.1与不合理信念进行辩论,这是REBT最常用的一种认知方法，它包括治疗师对来访者的不合理信念进行积极的辩论以及教给他们如何进行辩论，从而动摇他们的不合理信念。来访者对某一个具体的“必须”“应该”或“应当”进行仔细的分析，直到他们放弃这一不合理信念或至少不再那么坚持。如，“为什么人们必须公平对待我?”“如果对于一个重要的任务我努力了，却没能成功，我真的会变成一个完完全全的失败者吗?”“如果我得不到我想要的工作，它会是令人失望的，但我肯定经受得住。”“如果生活并不总像我希望的那样，情况也不会糟透了，只是有些棘手而已。”,辩论的过程,4.1.2做认知家庭作业,REBT要求来访者把自己的问题列成一个清单，找到他们的绝对化信念，并且与这些信念进行辩论。他们经常要填写REBT自助表格。家庭作业是用来寻找来访者那些绝对化的“应该”和“必须”的一种方法，这些“应该”和“必须”往往已经内化为他们自我信息的一部分。家庭作业的一个重要作用是把A-B-C理论应用到来访者日常生活中遇到的那些问题上。与其他形式的认知行为疗法不同，REBT治疗师实际上是教给来访者如何换个角度去思考或者为他们做示范。 在做家庭作业的过程中，治疗师鼓励来访者去面对一些有风险的情境，从而使他们质疑自己的自我限制性信念。例如，一个有表演天赋的来访者因为害怕失败而不敢在观众面前表演 此类家庭作业所依据的理论，是来访者经常自己创造出一种消极的自我实现预言并且真正地失败了，因为他们提前就告诉自己“我会失败”。 改变是一项艰苦的工作，而在治疗会谈之外进行的努力对于来访者的思维、情感和行为改变具有极大的意义。,4.1.3改变语言,REBT坚信不准确的语言是思维过程歪曲的一个重要原因。来访者认识到“必须”“应当”和“应该”是完全可以改变为愿望的。与“如果那就糟糕透了”相反，他们要学会说“如果情况会变得有些麻烦”。来访者所使用的语言模式往往是无助和自我谴责的反映。通过治疗，他们可以学习使用新的自我陈述，进而以新的视角思考和行动。与此相应，他们的感觉也会不同。,4.1.4使用幽默,REBT认为情绪困扰经常是由于人们太过严肃，失去了幽默感以及对于生活的感悟。幽默可以让来访者看到他们一直持有的某些观点是多么荒谬，它也可以帮助来访者变得轻松一些。埃利斯喜欢使用大量的幽默来驳斥来访者那些导致问题的夸张性思维。,4.2情绪技术,REBT治疗师使用很多情绪程序，包括无条件接受、合理情绪角色扮演、示范、合理情绪想象和克服羞愧练习。治疗师首先给来访者讲解无条件接受的作用。即使来访者的行为可能很难被接受，他们也可以把自己看做是有价值的人。来访者要认识到因为看到了缺点而看不起自己是多么的有害。,4.2.1合理情绪想像,这一技术是为建立新的情绪模式而设计的一种高强度心理练习。来访者想像他们正用现实生活中喜欢的方式在思考、感受和行为。治疗师也可以教给他们如何去想像一件可能发生的最糟糕的事，怎样对这一情境感到极端的心烦意乱，怎样强烈体会到一