尿石症 课件_1

尿 石 症,第一节：尿石症概述,一、尿石症的定义与分类,尿石症又称为尿路结石或泌尿系统结石，是指发生在泌尿系统的病理性矿化。根据结石的部位不同可以分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。 肾与输尿管结石合称为上尿路结石；膀胱与尿道结石合称为下尿路结石。结石的病因、成分、诊断与治疗、预后不同；尿石原发于肾和膀胱，输尿管和尿道结石均为排出导致。,二、流行病学调查（1）,性别：男女发病比例为3/1。解剖结构不同，主要是尿道的不同，尿液滞留机率增加；雌激素会导致尿液中枸橼酸的排泄增加。 年龄：25岁40岁为发病高峰，女性在5065岁会出现第二个发病高峰。 职业：高温作业人员、办公室人员、飞行员、海员、外科医师等。体力劳动人员发病明显少于脑力劳动人员。,二、流行病学调查（2）,种族：有色人种发病率低于白种人，黑人发病率最低。 地理环境：一般高发于热带、亚热带地区；在我国南方明显高于北方。 饮食习惯：多食含钙、草酸、尿酸、嘌呤等食物，并伴有相应代谢障碍。缺少饮水习惯。,二、流行病学调查（3）,营养状态：营养状况好，大量摄入动物蛋白，影响草酸的排泄，容易导致上尿路结石；营养状况差，动物蛋白摄入过少时，影响尿酸排泄，容易导致下尿路结石。 遗传因素：家族倾向。胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿症、多囊肾等。家人在饮食习惯、生活环境的类似。 疾病：甲状旁腺功能亢进，痛风，泌尿系统的梗阻、感染、异物等继发结石。,三、尿石症的病因,尿液中的成石因素增加：尿液中钙、草酸、尿酸、嘌呤、胱氨酸等代谢异常。尿液的滞留。 尿液的浓缩。尿液的结晶：过酸会导致尿酸、胱氨酸结晶；过碱会导致磷酸盐结晶。 尿液中的抑石因素减少：尿液中枸橼酸的减少。缺少饮水习惯。缺乏运动。,三鹿奶粉事件,三鹿奶粉导致泌尿系统结石主要与三聚氰胺有关。 机制学说：三聚氰胺在奶粉中冒充蛋白导致婴儿的喂养呈现低蛋白水平。三聚氰胺与三聚氰酸结合后溶于血，但却不溶于尿。,四、尿石的成分与特性,泌尿系统结石多以混合成分的形式出现。 草酸钙结石：最常见；质地硬，不规则桑椹样外观，棕褐色；平片易显影。磷酸盐结石：多与感染和梗阻有关；质地脆而易碎，粗糙不规则，多为灰白色；平片显影。尿酸盐结石：少见；质地中度硬，光滑，颗粒样外观，红棕色或黄色；平片一般不显影。,五、尿石症的病理生理,泌尿系统梗阻：由于结石所在部位不同可以出现不梗阻、部分梗阻、完全梗阻。 泌尿系统损伤：结石会使泌尿系统粘膜破损、溃疡、糜烂，上皮癌变。 泌尿系统感染：肾脏局部炎症；感染性结石；菌血症。,六、尿石症的预防（1）,大量饮水，保持尿量在每日2000毫升 调节饮食习惯：限制钙的摄入：如奶制品、豆制品、巧克力、坚果等。限制草酸的摄入：浓茶、菠菜、番茄、花生等。限制嘌呤的摄入：如动物内脏等。 调节尿液PH值，保持在6.5左右（溶石疗法）。碱化尿液口服枸橼酸钾或碳酸氢钠抑制尿酸盐、胱氨酸盐结晶；酸化尿液口服氯化铵抑制磷酸盐结晶。,六、尿石症的预防（2）,特殊性预防：对于那些常年反复发作尿石症的患者，在进行了完整的代谢性检查并明确结石的成分后采用。草酸结石口服维生素B6减少草酸盐排出，口服氧化镁增加尿液草酸溶解度。尿酸结石口服别嘌呤醇抑制结石形成。卡托普利有预防胱氨酸结石形成的作用。应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，间接预防感染性结石的生长。,第二节：上尿路结石,一、临床表现：症状,疼痛：肾结石多表现为肾区的钝痛、胀痛或没有疼痛；输尿管结石可以出现典型的肾绞痛（患侧腰腹部阵发性剧烈绞痛，辗转不安、大汗、恶心呕吐、腹胀、外阴放散） 血尿：镜下血尿或肉眼血尿 恶心呕吐、腹胀：输尿管结石引起尿路梗阻，导致局部管壁扩张、痉挛、缺血，刺激腹膜后的神经丛后引发。 膀胱刺激征：结石并发感染时出现 并发症：单纯肾结石导致并发症相对少见。输尿管结石可以并发急性肾盂肾炎、肾积水、尿毒症,二、临床表现：体征,视诊：典型肾绞痛可以引起强迫体位。 触诊：巨大肾积水可以扪及胀大的患肾；输尿管结石可以于结石嵌顿的部位触及压痛，一般多位于输尿管的三处狭窄。 叩诊：患侧肾区肋脊角叩击痛，见于肾积水。 听诊：肾绞痛时刺激腹膜后神经丛，导致肠麻痹，肠鸣音减弱或消失。 单纯肾结石如果没有并梗阻或感染可以没有明显体征。,三、实验室检查,尿常规：血尿、脓尿、晶体尿。 肾功能：明确结石对肾功能的影响。 血尿钙、磷、草酸、尿酸测定：明确有无甲状旁腺功能亢进、痛风等疾病所导致的代谢异常。确诊原发病后可以给予针对性的治疗。明确了代谢障碍可以通过调节饮食进行预防。,四、影像学检查,超声（BUS）：首选！结石会呈现强回声光团，后方伴有声影；积水会呈现液性无回声。 静脉肾盂造影（IVP）：排泄尿路造影可以发现结石梗阻的部位，梗阻的程度，并依据显影时间间接提示患肾功能。 腹部平片（KUB）：可以发现90%以上的高密度结石影（阳性结石） CT：在尿石症的检查中主要用于鉴别诊断，并判定积水程度、肾脏皮质的厚薄。,五、治疗（1）,病因治疗：去除形成结石的病因。如治疗甲状旁腺功能亢进、痛风等原发病；解除泌尿系统梗阻、感染、异物。 药物治疗：溶石疗法：两种方式，提高结石成分的溶解度；逆行注入溶解剂。目前不作为治疗手段，多用于结石病的预防。排石疗法：原理是利用尿液的冲刷作用排出结石。可以采用大量饮水，排石汤药的方法。目前多不单独应用，而作为ESWL的辅助治疗手段。解痉镇痛：明确病因之后可以应用哌替啶、654-2，黄体酮等。,五、治疗（2）,体外冲击波碎石：ESWL是通过X线或B超对结石定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解粉碎并随尿液排出。适应证：上尿路结石。禁忌证：结石远端梗阻、妊娠、凝血异常、严重心脑血管疾病、心脏起搏器、糖尿病血糖未系统控制、非结石梗阻导致的肾功能不全、泌尿系统感染、肥胖或畸形导致结石定位不清等。操作方法：每次4000下，历时50分钟，间隔一周以上重复。 碎石效果：与结石部位、大小、性质、停留时间等密切相关。并发症：一过性血尿，肾周围血肿，感染扩散，石街等。,六、治疗（3）,内镜治疗：经皮肾镜取石或碎石术，输尿管镜取石或碎石术，腹腔镜输尿管取石 开放手术方法：肾盂切开取石术，肾实质切开取石术，肾部分切除术，肾切除术，输尿管切开取石术、肾造瘘术等。 手术的适应证：由于结石巨大、解剖变异、结石粘连等情况导致保守疗法无法成功。结石导致患侧肾脏器质性改变，需要限期治疗。孤立肾或双侧上尿路结石引起尿路完全梗阻导致无尿。,第三节：膀胱结石,一、分类,原发性膀胱结石：多见于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关。目前由于经济水平的提高，临床已经很少见到。 继发性膀胱结石：多见于良性前列腺增生症、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物、上尿路结石排入等情况。,二、临床表现,排尿中断：膀胱结石最具特异性的临床表现。由于结石在膀胱内活动，跑跳、牵拉阴茎、改变排尿姿势后可以恢复排尿。 排尿疼痛：结石刺激膀胱粘膜或者并发感染所导致。疼痛放散到远端尿道。 膀胱刺激征：结石刺激导致膀胱粘膜的炎症和损伤，出现血尿与尿频尿急尿痛。 腹部体征不明显。并发膀胱炎可以有下腹部膀胱区的压痛，结石巨大时可以在腹部扪及。,三、辅助检查,B超还是首选，发现膀胱内强光团伴有声影。 X线平片可以发现绝大部分膀胱结石影，膀胱结石一般比较光滑，内部可见分层现象。 膀胱镜：可以直接看到结石明确诊断，并可采取相应的治疗措施。 尿常规可见大量红白细胞。,四、治疗,急诊处理：留置导尿管解除膀胱结石引发的急性尿潴留。 应用抗生素控制感染。 经尿道膀胱镜取石或碎石：因其创伤小，效果明确，目前作为膀胱结石的首选治疗方法。 耻骨上膀胱切开取石术：适用于结石过大，膀胱镜无法取出或碎石的患者。 ESWL治疗：慎用!,第四节：尿道结石,一、概述,结石来源于肾或膀胱，原发结石少见。 见于男性，女性因为尿道短、粗、直而极少发生。 结石容易嵌顿于男性尿道的三处生理狭窄部位，多数位于前尿道。,二、临床表现,排尿困难，点滴排尿，尿痛。 急性尿潴留体征：少腹膨隆、憋胀感、触诊到胀大的膀胱底、叩诊呈浊音等表现。 前尿道结石可以沿阴茎或者会阴部触及；后尿道结石可以经直肠指诊触及。,三、诊断,B超：仍然是首选。于相应部位探及结石的强回声，并伴有声影。 X线：平片或CT可以发现高密度结石