疟疾的预防和防治.ppt

2013年消除疟疾培训班,文昌社区卫生服务中心 2013.1.4,疟疾培训日程表,目标,为切实保障人民群众身体健康，促进经济与社会协调发展，根据国家13部委（局）联合下发的关于印发的通知(卫疾控发201047号)的要求，我省决定在2010年全面实施消除疟疾工作，到2018年全省实现消除疟疾，到2020年前通过国家认证。 总目标：到2015年，全省159个县（市、区）（以下简称为县，含市、区）均无本地感染疟疾病例；到2018年，全省实现消除疟疾目标。,疟疾的预防和防治,文昌社区卫生服务中心检验科 索红军,疟疾的预防和防治,一、疟疾的定义及临床特点 二、病原学 三、疟疾的临床表现 四、实验室检查 五、疟疾的预防 六、疟疾的治疗,一、疟疾的定义及临床特点,疟疾：是疟原虫经按蚊叮咬传播的寄生虫病，疟原虫经血流侵入肝细胞内寄生、繁殖，成熟后又侵入红细胞内繁殖，使红细胞成批破裂而发病。 其临床特点为反复的间歇性发作的寒战、发热、继以大汗而缓解。 其发热时间大约为1-2小时左右，间日疟和三日疟常有复发，恶性疟的发热常不规则，常侵犯内脏，可至凶险发作。,疟原虫生活史,二、病原学,寄生于人体的疟原虫有四种： 1、间日疟 2、三日疟 3、恶性疟 4、卵形疟原虫 疟原虫的发育过程分两个阶段，有两个宿主，在人体内主要为无性繁殖，在蚊体内为有性繁殖与孢子增殖，终未宿主，人为中间宿主，四种疟原虫的生活史基本相同。,疟原虫,间日疟,（一）疟原虫在人体内的发育阶段,肝细胞内的发育： 从肝细胞破裂出来的裂殖子，一部分被吞噬细胞吞噬而消灭，一部分进入血流并钻进红细胞内。过去有一部分学者认为，尚有一部分裂殖子可再侵入其它肝细胞，而继续在肝细胞内发育成裂殖体，并称之为持续性红细胞外期，为疟疾复发的根源。这种假说曾被广泛应用，但又无确切证据，被后来学者们将其推翻，世界卫生组织免疫小组否定了这么一假说。,（一）疟原虫在人体内的发育阶段,肝细胞内的发育： 子孢子随按蚊唾液注入人体后，在30分钟内经血液而侵入肝细胞内子孢子，在肝细胞内长大为裂殖体，经一周左右，裂殖体可分裂成数以万计的椭圆形裂殖子，使肝细胞破裂而释出。这一阶段，曾称为红细胞前期和红细胞外期，实际上是肝细胞内期。,疟原虫孢子体,（一）疟原虫在人体内的发育阶段,肝细胞内的发育： 目前又有另一假说，认为间日疟孢子具有遗传学上的两个遗传表现型，即速发型孢子和退发型孢子。如两种孢子同时侵入肝细胞，引起疟疾的发作，潜伏期1-20日。退发型则随其种株的不同而经过一段“休眠状态”后才发育成熟，侵入红细胞而引起发作，潜伏期6个月或更长。,（一）疟原虫在人体内的发育阶段,红细胞内的发育： 1）裂体增殖：裂殖子侵入红细胞后发育成小滋养体、大滋养体、裂殖体、裂殖子，红细胞被胀破后，释出大量裂殖子，其大部分被吞噬细胞吞噬，而消灭，小部分侵入其他红细胞，重复上述裂体增殖而引起周期性临床发作。间日疟为48小时，三日疟为72小时，恶性疟48小时。因其发育时间不一致，故发作不规则。卵形疟为48小时。,澳科学家首拍疟原虫入侵人体血细胞奇异场面,寄生于红细胞内的疟原虫,外周血中的三日疟原虫滋养体（吉氏染色）,外周血中的卵圆疟原虫滋养体（吉氏染色）,外周血中的恶性疟原虫滋养体（吉氏染色）,外周血中的间日疟原虫滋养体（吉氏染色）,恶性疟原虫裂殖体,间日疟原虫成熟裂殖体,恶性疟原虫环状体,（一）疟原虫在人体内的发育阶段,红细胞内的发育： 2）配子体形成：上述裂殖体增殖3-4代后，其中部分裂殖子分别发育成雌雄配子体，配子体可生存60-80日，随后被吞噬细胞吞噬或退变而消灭，如配子体被雌性按蚊吸入胃内，则在蚊体内进行有性生殖。,外周血中的三日疟原虫裂殖体及配子体 （吉氏染色）,（二）疟原虫在蚊体内的发育阶段,1、蚊体内的有性生殖： 病人或带疟原虫的血管中的雌雄配子体被雌性按蚊及入胃内后，在适宜的温度下，雄配子体伸出数条鞭毛状细绦，钻入雌配子体内交配受精，成为圆形的合子，不久合子变长，并能蠕动称之为动合子，动合子穿过蚊胃壁在弹性纤维膜下发育成圆形囊合子。,（二）疟原虫在蚊体内的发育阶段,2、蚊体内孢子增殖： 囊合子在25左右，经约10日的孢子增殖发育为孢子囊，内含成千上万个孢子，子孢子从孢子囊中逸出，经过体腔，大部分进入蚊蚊唾液腺内，当蚊叮咬人时，子孢子随唾液侵入人体而感染。,孢子增殖期：当雌性按蚊叮吸疟疾患者血液时雌雄配子体作用过程,诺氏疟原虫裂殖子侵入红细胞的过程,四种疟原虫发育时间比较,（三）发病原理,疟原虫在肝细胞内与红细胞内增殖时，并不引起症状，当红细胞被裂殖子胀破后，大量裂殖子、疟毒素和代谢产物进入血液后，才引起寒战高热，继以大汗，大部分裂殖子被吞噬细胞吞噬，一部分裂殖子侵入其它红细胞，又进行裂殖而引起间歇性疟疾发作，疟疾反复发作或重复感染获得一定免疫力后，虽血中仍有疟原虫增殖，但可不出现疟疾发作而成为带疟原虫者。,（三）发病原理,疟疾的病理改变多由单核吞噬系统增生所致。间日疟与三日疟红细胞内期裂殖体多在周围血中进行，恶性疟原虫的红细胞内期裂殖体多在内脏微血管进行，易致内脏损害。 近年来，有人认为部分凶险型疟疾发作，是由于含有疟原虫的红细胞粘附于血管内壁，使血管内皮细胞损伤，从而激活内在微血系统，引起DIC脑性疟疾，脑部微血管内广泛血栓形成，引起阻塞、出血，产生脑水肿，以及呼吸衰竭。,三、疟疾的临床表现,潜伏期： 1、间日疟短潜伏期者13-15日，长潜伏期者6个月以上； 2、三日疟潜伏期24-30日； 3、恶性疟潜伏期7-12日； 4、卵形疟潜伏期13-15日。 部分病人前驱症状如疲倦、乏力、头痛、肌肉酸疼、食欲不振等。,（一）典型发作,1、间日疟：常是间日疟疾发作。 1）寒战期：突起畏寒、剧烈寒战而色苍白，唇指发绀，日疟速有力，寒战持续10分钟-2小时。 2）高热期：寒战开始后，体温迅速上升，常达40或更高，全身酸疼、口渴、烦躁甚至谵妄、面色潮红、皮肤干热、脉搏有力，此期持续2-6小时。 3）大汗期：高热后期，全身大汗淋漓，大汗后体温骤降正常或正常之下，自觉症状明显缓解，但仍感疲乏，本期历1-2小时。,（一）典型发作,1、间日疟：常是间日疟疾发作。 4）间歇期：在两次典型发作之间有缓解期或间歇期，此间无显著症状，可有乏力。 初发时，发热可以不规律，几天后才呈典型的间歇发作，如血内有两批先后发育成熟的疟原虫，则可现每日发作。间日疟未经治疗者，在疟疾发作5-7次后，因体内已产生了一定的免疫力，发作可自行停止，但红细胞内尚可找到疟原虫，因此免疫力短暂，可在2-3个月后再次发作，成为近期复发。,（一）典型发作,2、三日疟：其寒战发热发作与间日疟相同，但为三日发作一次，周期长焦规则，每次发作时间较间日疟稍长。 3、恶性疟：起病急缓不一，热型多不规则，常出现间歇性低热，继以弛张热或持续高热，也可每日或间日发作，但无明显的缓解间歇，严重者可致凶险发作。 4、卵形疟：与间日疟相似，多较轻。,（二）其它症状,肝脾肿大 巨脾。,（三）凶险发作,主要见于恶性疟。 1、脑型疟：占发病率2-8%，见于缺乏免疫力儿童、初进入疟区外来人员、发病后未及时就诊者，多起高热、剧烈头疼、呕吐、抽搐、昏迷、脑压升高。白细胞大多正常或轻度增高，蛋白质轻度增高，血糖与Cl 正常，严重者可发生脑水肿，呼吸衰竭而死亡。 2、过高热型：体温多在41以上，谵妄、抽搐、昏迷，几小时内死亡。,（四）其他疟疾,1、输入性疟疾 2、婴幼儿疟疾,四、实验室检查,检查血象，可检到疟原虫。 实验室诊断常用方法： 1、Dipstick方法 2、PCR检测 3、免疫学检测 4、核酸探针检测 5、血中病原体检查,四、实验室检查,1、Dipstick方法：目前，世界卫生组织推荐应用Dipstick方法，其原理是利用恶性疟原虫能够合成、分泌一种稳定的水溶性抗原-富组蛋白(histidine rich protein，HRP)，以其制备的单克隆抗体滴于免疫层析条上，经过吸附、洗涤与显色，检测血中富组蛋白的存在。据国外比较Dip-stick及其他几种方法的报道，Dipstick方法诊断疟疾的敏感性(84。2%93。9%)和特异性(81。1%99。5%)均较高;且具有操作简便、快速稳定、易学的特点，适用于镜检或实验室技术质量难以保证、及待确定疟疾的流行范围、疟疾呈低度传播、需避免药物滥用以减少抗性发展的地区。必须指出的是，应用Dipstick方法也有一定的局限性，用此法难以检出尚处于潜伏期或血中仅含有成熟配子体的恶性疟原虫。,四、实验室检查,2、PCR检测：目前公认，在各种疟疾检测方法中，PCR方法的敏感性和特异性是最高的。为进一步提高PCR技术的敏感性和特异性，以及便于在实际工作中推广，在此基础上，又进行了巢式PCR(nested PCR)、PCR-ELISA等方法的研究。除能够直接检测抗凝血样中的疟原虫外，PCR检测滤纸干血滴上的疟原虫技术也已成熟，从而便于以PCR技术监测边远地区的疟疾。由于它对实验技术和条件的要求较高，从而限制了其在现场的应用。就目前多数疟区的条件，现场采血后，尚要回到具有较好条件的实验室做进一步的分析处理。,四、实验室检查,3、免疫学检测：检测疟原虫抗原;可查出原虫血症者，故对临床诊断为现症病人以及从人群中查传染源、考核疗效均可使用。主要方法有琼脂糖扩散试验、对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验、直接荧光或酶免疫染色法等;检测疟原虫抗体：可用于流行病学调查，追溯传染源;借助测定流行区人群抗体水平的高低，来推断疟疾的流行趋势;过筛供血者以预防疟疾输血感染，以及考核抗疟措施的效果等。此外对多次发作又未查明原因者，检测疟疾抗体有助于诊断。检测抗体的方法较常用的有间接荧光抗体试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验等。,四、实验室检查,4、核酸探针检测：目前国内外已有几种不同的核酸探针用于疟原虫的检测。由于其独特的高特异性，敏感性可高于镜检，认为核酸探针技术非常有希望替代常规的显微镜检查，且可在短时间内批理处理大量样本，已被认为可以定量及估算疟原虫血症水平，是疟疾流行病学调查及评价抗疟措施效果很有潜力的诊断工具。目前大量生产核酸探针和大规模现场使用尚存在一些技术问题须解决。,四、实验室检查,5、血中病原体检查：人体四种疟原虫只有恶性疟一种在周围血内仅见环状体和配子体，且在发作期检出机会较多，发作间歇期多数原虫进入内脏毛细血管，如当时配子体尚未出现，则血检可能暂呈阴性，因此恶性疟在发作期间查血最为适宜;其余三种疟疾的血检不受时间限制，无论在发作期及间歇期均可见到原虫。临床上酷似疟疾，血检原虫阴性者，应坚持一天查血2次，连续几天。细致地按规定检查厚血膜，其功率高于薄血膜很多倍，凡是疟疾，最终定能在周围血中查到疟原虫。从患者耳垂或指尖刺取血液涂片、染色、镜检，迄今仍是最可靠的确诊疟疾方法，如发现红内期疟原虫即可确诊。,四、实验室检查,鉴于镜检法的准确性受到血中原虫密度、制片和染色技术、服药后原虫变形或密度下降以及镜检经验等因素的影响，近年来对传统的血检法有了一些改进。其一为Becton Dickinson公司QBC法(quantitative buffy coat)。用含有抗凝剂和吖啶橙的毛细管，取病人60l血，加一个浮器，离心后，疟原虫浓集在红细胞上层和白细胞下层，由于管中央有浮器存在，把上述两层细胞和疟原虫推向管壁，可以直接在荧光显微镜下检查发荧光的疟原虫。此法有浓缩作用，可提高敏感度，不需要染色，节省了时间。其二是0。5%1。0%皂素溶液代替普通水溶血，然后以吉氏液染色后镜检。优点是以皂素处理过的厚血膜底板清晰，无红细胞残骸和血小板干扰，有助于疟原虫检出。,五、疟疾的预防,防蚊虫叮咬，熏蚊，药杀。,排名第一疟蚊,传播疟疾的黑斑蚊,六、疟疾的治疗,复方奎宁注射液 【适应症】主要用于疟疾的解热。 【用法用量】深部肌肉注射，一次2ml。 【禁忌症】视神经炎、耳鸣和重症肌无力者禁用。由于本品有致畸和兴奋子宫平滑肌作用，孕妇禁用。心肌病患者禁用。 【注意事项】 1、 本品如有结晶析出，注射前微热使溶解; 2 、对于哮喘、心房纤颤及其他严重心脏疾患、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患者和妇女月经期均应慎用; 3 、对诊断的干扰：奎宁可干扰17-羟类固醇的测定; 4 、哺乳期妇女慎用。严禁静脉注射。,六、疟疾的治疗,磷酸伯氨喹片 【适应症】主要用于根治间日疟和控制疟疾传播。 【用法用量】 1 、成人常用量口服，按伯氨喹计。根治间日疟每日3片，连服7日。用于杀灭恶性疟配子体时，每日2片，连服3日。 2 、小儿常用量口服，按氨喹计，根治间日疟每日按体重0.39mg/kg，连服14日。用于杀灭恶性疟配子体时，剂量相同，连服3日。 【禁忌症】 1、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、系统性红斑狼疮及类风湿性关节患者禁用。 2、孕妇禁用。,六、疟疾的治疗,磷酸氯喹片 【适应症】用于治疗对氯喹敏感的恶性疟、间日疟及三日疟。并可用于疟疾症状的抑制性预防。也可用于治疗肠外阿米巴病、结缔组织病、光敏感性疾病(如日晒红斑)等。 【禁忌症】孕妇禁用。 【注意事项】 1、 肝肾功能不全、心脏病、重型多型红斑、血卟啉病、牛皮癣及精神病患者慎用。 2、 本品可引起胎儿脑积水、四肢畸形及耳聋，故孕妇禁用。 3、 耐氯喹者效果不佳。,六、疟疾的治疗,磷酸氯喹片 【用法用量】 1、成人常用量 间日疟，口服首剂1g，第2、3日各0.75g。 抑制性预防疟疾，口服每周1次，每次0.5g。 肠外阿米巴病，口服每日1g，连服2日后改为每日0.5g，总疗程为3周。 类风湿性关节炎，每日0.250.5g，待症状控制后，改为0